伊伐布雷定聯合β受體阻滯劑治療射血分數減低慢性心力衰竭的臨床效果

李玲玲，李慧娟 ，馬 驍

(解放軍第九六零醫院南院心內科，山東 濟南 250031)

心力衰竭是由于心肌缺血、炎性反應、高血壓、心肌病、瓣膜疾病等多種原因引起的心室結構和功能改變進而引起的心臟收縮或(和)舒張功能減弱的一種疾病[1]，是各種心臟疾病發展的最后歸宿。心力衰竭時交感神經激活可致心率加快、外周血管收縮，使心肌耗氧量增加，心臟前后負荷壓力增大并且導致舒張期冠脈灌注時間縮短，導致心肌供血更加減少。而心肌β-受體敏感性下調使心肌收縮力進一步減弱，出現心肌收縮不協調，甚至心律失常和猝死等情況[2]。同樣，Greene[3]指出：慢性心力衰竭患者出院后的前3個月，死亡風險能高達15%，再入院風險高達30%。89%患者仍存在心力衰竭的癥狀，71%的心力衰竭患者出院時心率≥70次/min。加之易損期內心率持續增快，將致心功能進一步下降，非但不利于患者病情好轉，反而會使心力衰竭癥狀進一步加重。為觀察心率控制與心力衰竭治療的關系，我科在常規應用治療β受體阻滯劑基礎上應用鹽酸伊伐布雷定治療慢性EF值下降的心力衰竭患者，效果顯著,現將應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月～2018年1月住院的EF值下降慢性心力衰竭患者60例，按隨機抽簽法分為治療組30例和對照組30例。全部來自我院南院心血管科病房。其中女26例，男34例，年齡為60～82歲，平均(77.18±4.33)。既往有基礎疾病：冠心病的53例，肺源性心臟病39例，高血壓49例，心肌梗死病史38例，其中合并2～4種疾病的有41例。有冠脈造影或有冠狀動脈支架植入手術(PCI)者32例,病程8～15 d,平均10 d。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。一般資料情況見表1，兩組數據比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 治療組和對照組患者基本情況

病例納入標準：既往有冠心病、肺源性心臟病等基礎疾病，有的合并有高血壓、糖尿病等疾病。入選的冠心病患者均有冠脈造影依據或心肌梗死病史或有冠狀動脈支架植入手術(PCI)或冠狀動脈搭橋手術史(CABG)。臨床輔助檢查結果：心臟彩超LVEF≤35%,心電圖為竇性心律且靜息心率≥75次/min、ST-T改變、具有胸悶、憋喘、水腫等心力衰竭癥狀； NYHA分級≥Ⅱ級。

病例排除標準：①NYHA分級Ⅰ級心率<60次/min，心電圖示竇性心律且為靜息心率；②有獲得性免疫缺陷綜合征、乙肝、艾滋等傳染病者；③過敏體質者；④伴有肝腎功能障礙者。

1.2方法：兩組患者均給予利尿劑(呋塞米注射液20 mg，產品批號34181203)、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，產品批號SVKK)、 ACEI類(培哚普利叔丁胺片4 mg,產品批號10203013)或ARB類(纈沙坦膠囊，產品批號X2593)、洋地黃(毛花甙C注射液0.4 mg，產品批號AF170703)及硝酸酯類(單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液20 mg，產品批號80809001)等強心、利尿、擴血管藥物治療并積極糾正感染、心律失常等誘因。治療組在上述治療基礎上加用鹽酸伊伐布雷定(研究藥物：鹽酸伊伐布雷定，由法國施維雅藥廠生產，劑型：片劑；規格型號：5 mg×14片；批準文號：H20150217；產品批號651259)，劑量2.5～5 mg/次(年齡>75歲的起始劑量2.5 mg)，于早、晚7時2次/d口服。

1.3觀察指標及評價標準：應用NYHA分級標準和6分鐘步行試驗評價心功能，計算總有效率。顯效：心功能達到Ⅰ級，患者胸悶、憋喘、心悸、乏力等心力衰竭癥狀基本消失；有效：心功能進步Ⅰ級以上，胸悶、憋喘、心悸、乏力等癥狀改善；無效：心功能癥狀無改善。總有效率=(顯效例數+有效例數)/病例總數×100%。不良反應:隨訪治療3個月，觀察應用伊伐布雷定聯合β受體阻滯劑治療前后(NT-pro-BNP)心率、血壓、LVEF等指標變化，閃光現象(光幻視)、心悸眩暈、心動過緩、視力模糊、有無房顫、血壓控制不穩、高尿酸血癥等情況發生。

治療期間60例患者中治療組發生閃光現象1例，發生率為3.3%，對照組發生閃光現象1例，心悸眩暈1例，視力模糊1例，發生率10%，高尿酸癥發生率0，用藥減量后患者癥狀均得到了顯著改善，并均在5 d內完全消失。兩組治療后不良反應發生情況見表2。

表2 兩組不良反應比較[例(%)]

2 結果

2.1兩組間療效比較：本研究結果顯示，治療組顯效25例，有效4例，無效1例，總有效率97%，較對照組顯效18例、有效9例、無效3例，總有效率90%有明顯提高。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表 3。

表3 兩組療效比較[例(%)]

2.2兩組治療前后臨床指標比較：見表4。本研究提示，在常規治療的基礎上加用β-受體阻滯劑，與治療前相比，患者NT-pro-BNP、血壓、心率等指標均有明顯下降，LVEF明顯增加。本研究與謝贅的[治療前NT-pro-BNP、LVEF、血壓、心率各指標差異無統計學意義(P>0.05)；1年后治療組LVEF、NT-pro-BNP、收縮壓、舒張壓、優于對照組， 差異有統計學意義(P<0.05)，NT-pro-BNP、心率明顯改善， 差異有統計學意義(P<0.01)]結果[4]相同。由此可見，治療組療效明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后臨床指標比

3 討論

β受體阻滯劑主要是通過對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質毒性，減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，尤其是β1受體介導的心臟毒性作用發揮心血管保護作用。此外，還具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用，是目前臨床治療心力衰竭的常用藥物,可迅速緩解患者心力衰竭癥狀,減少病死率,提高患者療效[5-7],是目前臨床治療心力衰竭的常用藥物。

但在臨床工作中我們發現諸多患者對于β受體不能耐受或有禁忌，無法單純使用，本研究為有效解決這一難題，選擇應用治療EF值下降心力衰竭的新型藥物--伊伐布雷定聯合β受體阻滯劑治療射血分數減低慢性心力衰竭進行臨床觀察，與傳統常規治療相比，應用伊伐布雷定患者的NT-pro-BNP、血壓、心率等指標均有明顯下降，LVEF明顯增加。

伊伐布雷定作為它作為現階段唯一特異性的竇房結If電流抑制劑，選擇性的作用于竇房結f通道，無β受體阻滯劑的負性肌力和負性傳導的“雙負”作用，能夠顯著減緩舒張期去極化的斜率，有效減慢竇性心律。EAUTIFUL[8]也表明，5～7.5 mg伊伐布雷定2次/d治療左心室射血分數<0.40且心率>70 次/min的冠心病患者6、12、24個月后能使心率分別減慢7.2、6.4、5.6次/min；MichelsG的研究[9]也證實：伊伐布雷定通過降低心率顯著延長心室舒張期，增加心室充盈、提高心臟每搏輸出量、降低氧耗、改善心肌灌注并維持心肌的收縮力，提高射血分數，改善患者心功能，并且在出院前聯合應用時能協助改善患者呼吸困難、憋喘、外周水腫外，還具備“三顯著”特點即：顯著逆轉心力衰竭患者左室重構(研究表明[10]、聯合應用伊伐布雷定治療8個月，能顯著改善心力衰竭患者LVESVI和LVEDVI,左室射血分數)；顯著降低心力衰竭患者死亡及再住院的風險[11])、改善易損期心力衰竭患者心功能顯著。慢性心力衰竭以心室重構為核心特點，心臟表現為心肌及室壁活動受限，室壁僵硬度增加，順應性下降[12]。另外，鹽酸伊伐布雷定片于減慢心率同時，不會產生負性肌力及負性傳導作用，不會導致血壓降低、呼吸道痙攣等不良反應，進而保證了用藥安全[13]。根據此研究可知美托洛爾加伊伐能明顯改善心功能，降低靜息心率及NT水平，同時對血壓等無明顯影響，顯著提高患者的臨床治療療效。

心力衰竭的發病率隨年齡的增加而不斷升高，60歲以下人群中約有2%罹患心力衰竭，而75歲以上患病人數比例高達10%[14]。相對于EF患者， EF的發病率增長幅度隨年齡的增長變化更明顯,該研究通過對射血分數減低的慢性心力衰竭患者應用伊伐布雷定聯合β受體阻滯劑治療,用在臨床中，沒有負性傳導、負性肌力作用，可顯著降低心率[15]控制心率、抗心力衰竭作用確切，對于使用β受體阻滯劑不能耐受患者效果尤其明顯，值得推廣應用。