Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡不同治療方法效果評價對比研究

王思佳，劉進輝，劉冬梅，白曉龍，李宏偉，宋 斌，聶曉東，呂東亮

(吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林 長春 130021)

壓瘡也叫壓力性潰瘍(Pressure ulcers)，是由身體局部組織長期受壓或受到壓力及剪切力聯合作用導致血液循環障礙，皮膚及皮下組織因持續缺血缺氧、營養不良而引發功能障礙，破損及壞死的一種常見臨床并發癥[1]。骶尾部由于解剖原因，長期臥床患者容易引起壓瘡，導致臨床發病率高，且Ⅲ期以上的壓瘡屬于難治性創面范疇，常規的治療方法如清創、換藥及引流很難短期內使其愈合[2]。Ⅲ級～Ⅳ級壓瘡一旦發生，治愈難度系數大，如果繼發感染很可能危及生命，因此尋求有效治療Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡的方法仍然是臨床工作中的難點之一。目前，壓瘡的主要治療方法包括濕潤燒傷膏換藥及負壓封閉引流術。但是兩種方法聯合應用治療壓瘡的臨床療效未見報道。本研究擬對比分析應用濕潤燒傷膏換藥、負壓封閉引流術及濕潤燒傷膏換藥聯合負壓封閉引流術三種方法治療Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年4月～2020年4月于吉林省人民醫院燒傷整形外科收治的Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡患者共計60例，隨機分為三組，每組20例。根據治療方法分別為濕潤燒傷膏換藥治療組(換藥組)、負壓封閉引流治療組(負壓組)以及濕潤燒傷膏換藥聯合負壓封閉引流術治療組(聯合治療組)，三組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較(例，n=20)

納入標準：①符合2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)壓瘡診斷標準，明確診斷為壓瘡；②選取Ⅲ級～Ⅳ級單一骶尾部壓瘡患者作為研究對象；③病例資料完整且可信度高的患者作為研究對象。排除標準：①發生于肩胛部、肘部、頭部、足部、肋緣的壓瘡、膝關節內外側等不典型病例不作為納入對象；②患者有嚴重的器質性疾病；③精神類疾病患者；④治療中斷的患者。

1.2治療方案：患者入院后行全身狀況評估，針對其基礎疾病進行抗感染、心肺功能支持、營養支持、血糖控制等相關治療，調整一般狀態。換藥組：常規手術擴創治療后，應用濕潤燒傷膏(商品名：美寶，汕頭市美寶制藥有限公司生產)常規換藥處理創面。負壓組：常規手術擴創治療后，應用負壓封閉引流裝置(負壓吸引儀：重慶清世生物有限責任公司封閉式負壓引流裝置治療儀；創面覆蓋材料：美國進口聚氨酯海綿，顏色分為黑色和黃色，疏水性的開孔網狀結構，孔徑大400～600 UM, 孔孔相通相連)封閉創面，持續負壓引流。聯合治療組：常規手術擴創治療后，給予濕潤燒傷膏換藥與負壓封閉引流每周交替處理創面。以上三組其他治療條件盡量保持相同(包括護理控制基礎疾病、給予營養支持、防止組織受壓等措施)。

1.3觀察指標：①創面體積縮小率：測量患者治療前后壓瘡的創面長度、寬度和深度，計算治療前后創面體積，創面體積縮小率=(治療前體積-治療后體積) /治療前體積×100%[3]；②愈合單位創面體積所需時間=治療所需時間/(治療前體積-治療后體積)；③單位時間內愈合單位創面體積所需費用=治療費用/(治療前體積-治療后體積)×創面愈合時間；④換藥次數(換藥組和聯合組)；⑤負壓引流次數(負壓組和聯合組)；⑥住院前后疼痛評分：采用麥吉兒疼痛問卷表(Mc Gill Pain questionnaire，MPQ)對患者疼痛評分進行測定，得分越高表明疼痛程度越強烈，用McG疼痛問卷簡表(SF-MPQ)描述程度=0為無痛，1=輕度，2=中度，3=重度。⑦患者及患者家屬治療滿意度調查問卷評分，用來評估三種治療方法的滿意度。

2 結果

2.1創面愈合效果比較：創面體積縮小率呈非正態分布，采用Kruskal-Wallis單因素ANOVA(k樣本)檢驗，結果顯示聯合治療組創面體積縮小率最高，分別高于負壓組及換藥組，差異有統計學意義(P<0.001)。聯合治療組創面體積縮小率明顯高于換藥組(P<0.001)及負壓組(P=0.027)，且組內差異較小(方差小)；同時負壓組創面體積縮小率與換藥組創面體積縮小率未見統計學差異。見表2。

2.2治療情況比較：愈合單位創面體積所需時間及單位時間內愈合單位創面體積所需費用經檢驗呈非正態分布，采用Kruskal-Wallis單因素ANOVA(k樣本)檢驗。經檢驗愈合單位創面體積所需時間(P=0.015)及單位時間內愈合單位創面體積所需費用比較，差異有統計學意義(P<0.001)。對于愈合單位創面體積所需時間，聯合治療組所需時間最短，負壓組次之，且聯合治療組與換藥組治療時間差異有統計學意義(P<0.05)。對于單位時間內愈合單位創面體積所需費用，聯合組明顯低于換藥組(P=0.009)及負壓組(P=0.001)，但是換藥組與負壓組之間未見統計差異。同時聯合治療組換藥次數少于換藥組，聯合治療組負壓吸引次數少于負壓組。見表2。

表2 不同治療方法治療情況及效果的比較

2.3住院前后院疼痛評分比較:根據患者住院前后疼痛評分進行比較，換藥組、聯合治療組及負壓組通過治療后，疼痛緩解率分別為94.74%(18/19)、100%(17/17)及95.00%(19/20)。經檢驗，不同治療方法住院前后疼痛評分差異均無統計學意義(P>0.05)。三種治療方案對于患者的疼痛有所改善，其中聯合治療組經治療后患者疼痛全部緩解。

2.4患者滿意度比較:根據患者及患者家屬對三種治療滿意度調查問卷的客觀評分進行分析。經卡方檢驗，差異有統計學意義(P<0.001)。聯合治療組的患者表示滿意的最多，達85%。見表3。

表3 三組治療滿意度比較[例(%)]

3 討論

壓瘡常常發生在有骨性突起的部位，皮膚或皮下組織長期受到外表面的壓迫后形成[4]。通常壓瘡發生在骶骨，其占成人壓瘡比例的70%左右[5]。當患者處于長期靜止不動，大小便失禁，營養不良等狀態下，壓瘡也可以向皮膚以下更深的組織發展，嚴重者甚至損害深層的肌肉或骨骼，尤其是在因疾病、嚴重身體殘疾或身體虛弱而行動受限的患者當中[6]。Ⅲ級以上壓瘡可導致患者死亡率增加和生活質量明顯下降[7]。因此壓瘡的有效治療顯得十分重要。

濕潤燒傷膏換藥法是一種常規治療壓瘡的方法。濕潤燒傷膏可以為創面提供濕潤的環境，促使創面進行愈合，同時痂皮形成受阻，保護創面表皮。濕潤燒傷膏換藥時因藥物的保護作用，新鮮肉芽組織可以避免損傷，有益于創面的愈合。劉洪濤等應用濕潤燒傷膏治療骶尾部Ⅲ期壓瘡的臨床效果進行研究，認為濕潤燒傷膏有利于壓瘡創面的愈合，同時可以縮短創面愈合時間、瘢痕增生減少，操作簡單，值得臨床推廣[8]。近年來，負壓封閉引流技術治療壓瘡得到了日益廣泛的應用。負壓封閉引流術的優勢在于能夠即時清除創面壞死組織及滲出物，改善創面局部微環境，通過引流創面，促進創面的愈合。林澤鵬等研究認為封閉負壓引流技術(VSD)修復慢性褥瘡創面的臨床療效較好，同傳統的處理方法相比，負壓引流具有創面控制感染快、新鮮肉芽組織生長明顯、創面愈合滿意、瘢痕增生不明顯等優勢[9]。

本研究將以上兩種方法聯合應用治療骶尾部壓瘡，旨在提高對于壓瘡治療的臨床效果。研究發現，與單獨應用濕潤燒傷膏換藥法或負壓封閉引流術治療Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡相比，聯合應用濕潤燒傷膏換藥與負壓封閉引流術可以獲得更好的創面愈合效果。聯合治療組創面體積縮小率明顯高于負壓組及換藥組。聯合治療組治療較好的治療效果可能原因為濕潤燒傷膏內富含多種營養成分，可以為創面提供充足營養；其中的有效成分還可促進細胞的增殖與分化，促進創傷的修復[10]。部分成分還可通過與創面壞死組織發生酶解、水解等化學反應，液化排除創面壞死組織于生理性濕潤環境內。負壓吸引后進一步將這些壞死組織排除體內，使創面達到“零污染”效果，負壓還可以是創面組織細胞處于缺氧情況，抑制微生物產生與聚集，進而促進創面的愈合[11]，因而聯合治療組治療效果較單一治療效果顯著。由于聯合應用濕潤燒傷膏換藥與負壓封閉引流術結合了兩種方法的優點，增加愈合速度，縮短了愈合單位創面體積所需的時間。治愈每立方厘米所需時間較換藥組縮短了1.70～2.19 d，較負壓組縮短了0.80～0.94 d。同時由于負壓引流費用高，聯合治療方法減少了負壓引流器的應用次數，因此愈合單位創面體積每天所需費用較負壓組降低。由于傷口愈合速度快，愈合質量高，單位體積愈合治療時間短且治療費用低，因此患者及家屬滿意度較高。

總而言之，針對Ⅲ級～Ⅳ級骶尾部壓瘡，相對比單用濕潤燒傷膏換藥法或單用負壓封閉引流術治療，濕潤燒傷膏換藥聯合負壓封閉引流術創面體積縮小率高、愈合所需時間短、住院費用低、患者滿意度高，是一種療效顯著、較為經濟實用的治療方法，值得在臨床上推廣應用。