漸進減壓對重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術患者顱內壓及腦脊液動力學的影響

朱曉忠，康秋紅，康 平，曾 文，劉生明

(江西省吉安市泰和縣中醫院腦病科，江西 吉安 343700)

重型顱腦損傷是神經外科常見的急重癥疾病，該疾病主要是由外界暴力所導致，如高處跌落、交通障礙等，對腦組織損傷較大[1]。但該疾病不僅治療和恢復過程較為痛苦，且術后恢復以及康復期間也可能造成機體其他器官組織或系統并發癥，不僅對患者的身心健康造成重大影響，同時具有較高的致殘率和致死率[2-3]。目前，臨床以往針對該疾病多采用常規大骨瓣減壓術治療該疾病，但整體效果欠佳，患者圍術期間易出現腦梗死或腦膨出等事件，不利于患者術后恢復[4]。改良大骨瓣減壓術指的是通過改良術中常規的減壓方式，從而起到促進手術完成、加強手術治療效果的作用。鑒于此，本研究選取我院89例重型顱腦損傷患者作為研究對象，旨在分析漸進減壓對重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術患者顱內壓及腦脊液動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：行隨機數字表法將我院2017年9月～2019年10月收治的89例重型顱腦損傷患者分為對照組(42例)和觀察組(47例)，其中對照組男22例，女20例；年齡23～73歲，平均(55.28±6.47)歲；病程6～12 h，平均(8.57±1.25)h。觀察組男25例，女22例；年齡24～74歲，平均(55.87±7.58)歲；病程5～9 h，平均(7.57±1.67)h。統計學比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2入選和排除標準：(1)納入標準：①經影像學檢查確診為重型顱腦損傷；②損傷至手術時間<12 h；③患者家屬知情且簽字。(2)排除標準：①伴有惡性腫瘤者；②合并全身感染、內分泌系統、自身免疫性疾病及凝血功能障礙；③合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；④近3個月有手術史；⑤精神障礙或家族有精神障礙史者。

1.3方法

1.3.1觀察組：于改良大骨瓣減壓術中行漸進減壓手術方案，即行常規骨瓣去除。在患者的硬腦膜上取多個長2 cnm左右的切口，將硬膜下的血腫盡量排出后，將患者硬腦膜切開，使用生理鹽水沖洗，將硬腦膜懸吊后，在患者顳部的近骨窗處取一個長4 cm左右切口，進行引流；將肌皮瓣向前上方拉至最遠端，同時在最遠端處的硬腦膜作長3 cm左右切口，并將其縫合；切開患者的肌皮瓣輪廓的外緣硬腦膜，同時與患者的肌皮瓣輪廓的外緣縫合，直到硬腦膜的切口處和顳部近骨窗處的原有切口處相連。

1.3.2對照組：于改良大骨瓣減壓術中行常規一次性減壓手術方案，即將骨瓣后去除后一次性直接將硬腦膜打開，將血腫和腦組織挫傷處盡量清除后，再使用人工硬腦膜行腦膜減張縫合。

1.4評價指標：①顱內壓。使用重慶海威康品牌的型號為NIP-200型無創顱內檢測儀檢測患者術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d的顱內壓水平。②腦脊液動力學。使用購自美國GE公司的型號為LOGIOQ A1型號B超檢查檢測患者術后1 d的腦脊液動力學各指標水平，包括足向流動起始時間(SS)、足向流動起始時間在心動周期內的比例(SS/RI)、足向流動持續時間在心動周期內的比例(SC/RD)、足向流動終止時間(SE)、腦脊液足向流動持續時間(SC)、R-R間期(RI)和足向流動最大流速(MSV)、頭向流動最大流速(MDV)。

1.5統計學方法：采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者顱內壓對比：兩組術前顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d、術后3 d以及術后5 d的顱內壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者顱內壓對比

2.2兩組患者腦脊液動力學指標對比：兩組患者腦脊液SS、SS/RI和SC/RI比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組腦脊液SE、SC、RI和MSV大于對照組，MDV小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腦脊液動力學指標對比

3 討論

重型顱腦損傷患者于早期接受有效的治療，對改善預后、降低病死率有重要意義。標準大骨瓣減壓術是治療該疾病常用的手術方式，但由于患者神經中樞可能會出現控制腦血管功能障礙，且術中難調節顱內壓，從而可能會引起圍術期并發癥，影響其術后恢復[5]。

有臨床研究學者發現，圍術期并發癥的發生和顱內壓有密切關系，患者顱腦發生損傷后，可能會誘發顱內出血或者水腫等，當水腫被清除后，顱內壓會快速降低，從而引起顱內其他損傷，血管發生破裂，誘發遲發型顱內血腫，不利于患者預后[6-7]。因此，改變標準大骨瓣減壓術的減壓方式，可降低圍術期顱內壓水平，從而改善預后。本研究結果顯示，觀察組患者顱內壓水平低于對照組，且腦脊液動力學SE、SC、RI和MSV水平大于對照組，MDV小于對照組，表明重型顱腦損傷患者行改良大骨瓣減壓術并應用漸進減壓方案可有效降低術中術后顱內壓水平，對腦脊液動力學有改善作用。分析其原因在于，漸進減壓術可在手術前期于硬腦膜切開前，將腦脊液及血液放出一部分，從而實現顱內壓降低的目的[8]；其次，將患者的肌皮瓣輪廓的外緣硬腦膜切開及縫合，更有助于促進腦內的壓力慢慢釋放，且可有效保證和常規減壓術一樣的縫合效果[9]；以上兩種操作可有效避免常規減壓術中的顱內壓劇烈下降的變化，使腦血管的外壓力緩慢下降，從而保證在手術中，顱腦內腦干血管的運動中樞神經更加適應這種變化，從而將顱內壓水平控制在合理可控的范圍[10]。漸進減壓術在顱內壓穩定下降后，直接于肌皮瓣處做切口，將剩余血腫塊及壞死腦組織進行清除，可有效預防腦腫脹的發生，不僅有利于手術完成，且可促進患者術后腦脊液動力學改善。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行改良大骨瓣減壓術時實施漸進減壓方案，可有助于降低患者顱內壓，改善腦脊液動力學。