心率減速力聯合心率變異性對2型糖尿病合并冠心病的預警價值

游佳瑩，侯存月，莊碧珊

(汕頭市第二人民醫院電生理科，廣東 汕頭 515000)

糖尿病是常見慢性疾病之一，而冠心病(CHD)是目前人類常見的死亡原因，患有2型糖尿病可使冠心病死亡率增加至少2倍以上[1-2]。心率變異性(heart rate variability HRV)是公認的心血管危險因素，其可表示心臟受神經體液的調節作用，利用靜息心電圖、運動心電圖和動態心電圖研究心率變異性和預后之間的關系，包括各種原因或心血管疾病引起死亡率[3-4]。心率減速力(deceleration capacity of rate, DC)可作為對冠心病患者的預后進行預警的一種無創心電技術[5]，本研究選取2型糖尿病合并冠心病患者，采用24 h動態心電圖檢測患者的心率變異性及心率減速力情況，并回顧性分析其對患者的預后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2020年1月我院住院治療的糖尿病患者為研究對象，根據是否合并冠心病分為糖尿病組(40例)和糖尿病合并冠心病(40例)。糖尿病組為對照組，其中男17例，女23例，年齡50～79歲，平均(64.3±5.1)歲；糖尿病合并冠心病為觀察組，其中男16例，女24例，年齡47～79歲，平均(66.0±5.8)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：受試者均采用3導聯24 h動態心電圖檢測患者的心電圖(美國迪姆DMS動態心電分析系統)，計算DRs2(連續3個心動周期中2個出現心率減速)、DRs4(連續5個心動周期中4個出現心率減速)、DRs8(連續9個心動周期中8個出現心率減速)和DC(心率減速力)值，并采用非線性、頻域分析和時域分析方法自動計算心率變異指標，如相鄰正常R-R間期差值的均方根值(RMSSD)、24 h每5 min正常R-R間期平均值的標準差(SDANN)、24 h全部正常R-R間期的標準差(SDNN)和NN50計數占總R-R間期數的百分比(PNN50)等。采用超聲心動圖(西門子S3000彩色超聲機)了解心臟結構情況。采集患者外周靜脈血3 ml，使用貝克曼DXI800化學發光儀檢測血液中B型鈉尿肽(BNP)水平。

1.3觀察指標：比較對照組和觀察組患者的心率減速力和心率變異性情況；并依據觀察組患者的DC和HRV陽性情況，將其分為三組，觀察每組患者的心律失常、BNP增高及心臟結構異常[如左室肥厚和(或)左心房擴大]發生率。

1.3.1DC采用Bauer等的臨床分析方法[3]：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，<2.5 ms 為猝死高?；颊摺?/p>

1.3.2HRV采用歐美專家于1996 年提出的參考值：SDNN 的正常范圍為(141±39)ms、其中>100 ms 為正常，50～100 ms為中度降低，<50 ms 為顯著降低[6]。據此計算兩組患者HRV 時域值SDNN 在不同降低程度中的發生率，血液BNP水平>250 pg/ml為正常。

2 結果

2.1兩組患者心率減速力水平變化比較：觀察組受試者的DRs2、DRs4、DRs8和DC水平較對照組明顯減低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的心率變異性及心臟指標的比較：與對照組相比，觀察組患者的心率變異率SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者的心率減速力水平變化比較

表2 兩組患者的心率變異性及心臟指標的比較

2.3觀察組患者的DC和HRV陽性情況對其預后的影響：與DC陽性或HRV陽性組患者相比，DC和HRV均陽性患者發生心律失常、BNP異常及心臟結構異常的發生率明顯升高，且差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 觀察組患者的DC和HRV陽性情況對其預后的影響[例(%)]

3 討論

在全球范圍內，2型糖尿病(DM2)的嚴重并發癥之一為糖尿病心臟病，糖尿病患者發生心血管疾病的危險性明顯高于血糖正常者[6-7]。DM2與CHD均被公認為是由不同致病機制引起的嚴重慢性疾病，但兩者之間存在一定的相關性。既往研究表明，CHD發生率與DM2的嚴重程度和病程密切相關，DM2更容易發生CHD。與單純冠心病患者相比，冠心病合并DM2患者存在更廣泛、更嚴重的冠狀動脈病變[8-9]。

交感神經和迷走神經均為心臟自主神經，參與調節人體心率變化，糖尿病自主神經病變是一種常見糖尿病并發癥，其病因為自主神經的結構和功能紊亂，其發病機制尚不明確[10-11]，心率減速力是一種通過分析患者的24 h心率趨向性并測定其減速能力，對患者迷走神經張力進行評估。心率變異性是指竇性心律不齊的程度，其主要用于反映自主神經活性，并對心臟迷走和交感神經張力進行定量評估，其可作為患者發生心律失常及心臟結構改變的預警指標[12-13]。本研究通過比較糖尿病和糖尿病合并冠心病患者的心率變異性及心率減速力，結果顯示觀察組受試者的DRs和DC水平較對照組明顯減低；與對照組相比，觀察組患者的心率變異率明顯降低，分析其原因，糖尿病合并冠心病患者的自主神經功能損傷程度多較糖尿病患者嚴重，迷走神經張力降低進而使心率變異性及心率減速力降低[14]。腦鈉肽(BNP)是一種由心室合成并分泌的神經激素，當心室內壓力性或容量負荷重、心室擴張時，血BNP水平可升高，并抑制腎素分泌，促進水、鈉潴留，進而導致心力衰竭發生。BNP是反映心室功能的一項指標[15]。另外，為進一步研究心率變異性及心率減速力對糖尿病合并冠心病的預警作用，與DC陽性或HRV陽性組患者相比，DC和HRV均陽性患者發生心律失常、BNP異常及心臟結構異常的發生率明顯升高(P<0.05)。此結果表明，DC和HRV陽性對于糖尿病合并冠心病患者具有一定預警作用。

綜上所述，心率變異性和心率減速力可對糖尿病合并冠心病患者的自主神經功能的張力狀況及心臟情況進行預判，及時采取臨床干預，減少終點事件發生率。