R-EBUS和VBN聯(lián)合ROSE診斷肺外周病變對(duì)醫(yī)療資源消耗的影響

吳智，洪彩霞，葉煜銘，汪鐵柱，胡妙芬

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

肺部外周型病變?cè)跉夤茜R檢查時(shí)無法進(jìn)行直視下活組織檢查(以下簡稱活檢)，導(dǎo)致診斷陽性率存在波動(dòng)，首次活檢陰性的情況下再次氣管鏡活檢陽性率也低，經(jīng)常需要采用其他方法進(jìn)行2～3次活檢，導(dǎo)致患者確診時(shí)間延長，醫(yī)療資源消耗增多，也更容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。目前肺癌進(jìn)入靶向及免疫治療時(shí)代，隨著二代基因檢測(NGS)等技術(shù)的開展，感染性病變也即將進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代，組織樣本能否進(jìn)行分子基因檢測對(duì)臨床醫(yī)生極為重要。經(jīng)氣管鏡肺活檢及經(jīng)皮肺穿刺是目前最常用的兩種方案。在取樣組織體積及陽性率方面，經(jīng)皮肺穿刺活檢具有一定的優(yōu)勢(shì)，但大咯血、氣胸及活檢后轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，所以經(jīng)氣管鏡肺活檢技術(shù)仍然非常重要。如何在保證活檢陽性率的基礎(chǔ)上縮短確診時(shí)間、減少醫(yī)療資源消耗成為臨床醫(yī)生極為關(guān)注的問題。本研究針對(duì)無法應(yīng)用氣管鏡進(jìn)行直視下活檢的肺外周型病變，在環(huán)形超聲支氣管鏡(R-EBUS)和虛擬導(dǎo)航(VBN)基礎(chǔ)上聯(lián)合快速現(xiàn)場檢測技術(shù)(ROSE)對(duì)活檢陽性率、首次活檢至確診醫(yī)療費(fèi)用、首次活檢至確診時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月—2019年3月我院經(jīng)胸部CT確診的100 例肺外周型病變患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將組號(hào)及隨機(jī)數(shù)字裝進(jìn)信封進(jìn)行隨機(jī)化隱匿，分為觀察組(聯(lián)合ROSE)和對(duì)照組(非ROSE)，每組50 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT顯示病變?yōu)榉瓮庵苄停挥谛厍坏耐?/3，支氣管鏡下無法直視觀察到病灶；術(shù)前完善凝血時(shí)間、心電圖、血常規(guī)、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查，胸部增強(qiáng)CT排除血管瘤，無相關(guān)禁忌證；患者及其家屬同意氣管鏡檢查，術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡下可直視病灶；術(shù)前未完善胸部增強(qiáng)CT；純磨玻璃性結(jié)節(jié)；伴有并發(fā)癥：3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、氣胸、重癥哮喘、大咯血、呼吸衰竭；存在凝血功能障礙；孕婦；不能配合氣管鏡操作或因其他原因不能耐受檢查者；考慮氣管鏡肺活檢陽性率低，可采取CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或者行淋巴結(jié)等其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶活檢確診。

1.3 儀器與方法

觀察組：常規(guī)檢查各個(gè)段級(jí)支氣管后，將支氣管鏡退至氣管下段水平，根據(jù)虛擬電子導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)氣管鏡到達(dá)目標(biāo)部位，卡住管腔后注入1:10 000去甲腎上腺素，收縮遠(yuǎn)端氣道黏膜，減少出血。將超聲探頭送入檢查部位，進(jìn)入遠(yuǎn)端后開啟超聲探頭，探查到異常回聲后評(píng)估病灶徑向長度。將探頭固定在最佳成像位置，然后使用定位卡扣定位，固定氣管鏡位置，抽出探頭，根據(jù)定位卡扣確定刷檢及活檢深度后進(jìn)行刷檢，來回抽刷5次，將刷檢成分涂片，立即進(jìn)行ROSE檢查。過程如下：如ROSE陽性，即在該部位活檢4～5塊肺組織。如初次ROSE為陰性，但超聲顯像見軟組織回聲明顯，則于同一部位進(jìn)行再次刷檢和ROSE檢查；如初始部位連續(xù)三次ROSE結(jié)果均為陰性，則用R-EBUS在可能性大的其他管腔部位進(jìn)行探查，如均未探及異常圖像，則仍在首次刷檢部位活檢4～5塊肺組織；如在其他管腔部位探及異常圖像，則更換毛刷在新的管腔部位進(jìn)行刷檢和再次ROSE檢查。如果新的管腔部位ROSE為陽性，則于該陽性部位進(jìn)行活檢；如新的管腔部位ROSE仍為陰性，則選擇在R-EBUS成像最佳部位活檢4～5塊肺組織。如多次R-EBUS探查未見異常，則按導(dǎo)航部位采取盲檢，行刷檢及活檢，并行ROSE檢查。對(duì)照組：R-EBUS探查后直接刷檢涂片，然后活檢4～5塊肺組織；如R-EBUS探查未見異常，則按導(dǎo)航采取盲檢，行刷檢及活檢。ROSE由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師處理。

1.4 觀察指標(biāo)

ROSE陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：ROSE見到癌細(xì)胞或高度核異質(zhì)細(xì)胞；影像學(xué)考慮炎癥，ROSE見到中性粒細(xì)胞，經(jīng)抗感染治療后病灶吸收；影像學(xué)考慮炎癥，ROSE見到淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，經(jīng)穿刺、手術(shù)病理等與ROSE特點(diǎn)相符。ROSE假陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)：ROSE未見到癌細(xì)胞或高度核異質(zhì)細(xì)胞，經(jīng)術(shù)后病理或二次活檢證實(shí)為腫瘤；ROSE見到炎癥細(xì)胞，病灶經(jīng)抗感染無法吸收或經(jīng)過其他方法確診后與ROSE特點(diǎn)不相符。首次活檢至確診時(shí)間定義：從開始行氣管鏡檢查之日起計(jì)算。如ROSE見到腫瘤細(xì)胞，確診時(shí)間計(jì)為1天；如ROSE為非特異性改變，則至確診之日為止(比如經(jīng)術(shù)后病理或二次活檢確診腫瘤，經(jīng)治療后或其他相關(guān)檢查診斷為炎癥)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組臨床基本特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。觀察組50 例，診斷陽性率84.00%(42/50)，對(duì)照組50 例，診斷陽性率74.00%(37/50)，兩組診斷活檢陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.7，P<0.05)。觀察組首次活檢至確診醫(yī)療費(fèi)用為1 425.75 元，首次活檢至確診時(shí)間為(3.84±4.28)d。對(duì)照組首次活檢至確診醫(yī)療費(fèi)用為5 162.00元，首次活檢至確診時(shí)間(6.46±3.66)d。兩組醫(yī)療費(fèi)用及首次活檢至確診時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然在直徑≤3 cm占位患者中兩組刷檢、活檢及整體陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但直徑>3 cm占位患者中兩組刷檢及整體陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。提示聯(lián)合ROSE可以提高VBN和R-EBUS對(duì)肺外周病灶的診斷陽性率，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短確診時(shí)間。

表1 兩組患者臨床基本特征的分析結(jié)果

表2 ROSE在直徑≤3 cm及>3 cm占位患者中的陽性率比較

3 討 論

縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用是目前醫(yī)療的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，而肺癌是目前我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，病死率居惡性腫瘤的首位[1]。呼吸科、胸外科、腫瘤科住院患者中，肺癌患者占比較大，如何應(yīng)用有限的醫(yī)療資源為更多的患者服務(wù)是目前研究的方向。目前肺活檢方法主要是氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢。經(jīng)皮肺穿刺陽性率可達(dá)74%～98%[2-4]，但存在較大的氣胸發(fā)生率(9%～44%)[5-8]，且需要在彩超或CT輔助下實(shí)施，需占用一定的醫(yī)療資源。因此，氣管鏡活檢的診斷地位不可替代。外周型病灶氣管鏡活檢的經(jīng)典辦法是透視下活檢，對(duì)于直徑2.0～4.0 cm的病灶活檢陽性率可達(dá)73.2%，但對(duì)于直徑<2.0 cm的病灶陽性率降至60.0%[9]，且操作者和患者均需暴露于X射線下，病灶越小，操作時(shí)間越長，射線暴露劑量越大，目前已逐步被大部分醫(yī)院淘汰。新引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)在保證陽性率的同時(shí)解決了暴露射線的問題，R-EBUS聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)陽性率可達(dá)66.7%～77.0%[10-11]。如果聯(lián)合虛擬導(dǎo)航技術(shù)，直徑<2.0 cm病灶陽性率可達(dá)81.1%，直徑2～3 cm的病灶陽性率可達(dá)83.3%[12]。單用電磁導(dǎo)航技術(shù)的陽性率大約為59%，如果聯(lián)合R-EBUS，陽性率可達(dá)到88%[13]，但電磁導(dǎo)航設(shè)備極為昂貴，目前擁有這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院不多，難以在基層廣泛開展。因此如何高效率地活檢、減少二次活檢次數(shù)、縮短確診時(shí)間成為臨床醫(yī)生極為關(guān)注的問題。基于引導(dǎo)鞘(GS)在很多地區(qū)為非醫(yī)保耗材，R-EBUS和VBN應(yīng)用經(jīng)濟(jì)成本及技術(shù)難度門檻相對(duì)不高，大多數(shù)醫(yī)院開展難度不大等特點(diǎn)，本研究探討在不使用引導(dǎo)鞘(GS)的情況下，應(yīng)用R-EBUS和VBN聯(lián)合ROSE的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

本研究提示應(yīng)用ROSE技術(shù)能夠提高肺外周病灶活檢陽性率，與Steinfort等[14]和Chen等[15]進(jìn)行的R-EBUS聯(lián)合ROSE的前瞻性隊(duì)列研究及隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論一致。龍發(fā)等[16]對(duì)R-EBUS聯(lián)合刷檢現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的前瞻性研究提示，不論直徑≤3 cm或者>3 cm的病灶，刷檢聯(lián)合ROSE的診斷陽性率與聯(lián)合活檢總陽性率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究并未設(shè)置對(duì)照組。本研究在設(shè)置隨機(jī)對(duì)照的同時(shí)對(duì)比ROSE技術(shù)的介入對(duì)不同直徑病灶診斷陽性率的差異，ROSE組診斷陽性率雖明顯高于對(duì)照組，但僅直徑>3 cm組的刷檢陽性率及整體陽性診斷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與入組病例相對(duì)較少有關(guān)。Asano等[17]對(duì)VBN聯(lián)合R-EBUS及X線透視對(duì)直徑<2 cm的外周型肺結(jié)節(jié)的診斷陽性率進(jìn)行研究，結(jié)果提示聯(lián)合VBN可將診斷陽性率提升至67.4%，而本研究提示對(duì)于外周肺結(jié)節(jié)，ROSE聯(lián)合VBN和R-EBUS對(duì)直徑<3 cm病灶活檢的陽性率為75.00%，提示VBN聯(lián)合ROSE有可能進(jìn)一步提升診斷陽性率。本研究因入組病例數(shù)較少，進(jìn)一步分VBN組及非VBN組后可能導(dǎo)致亞組病例數(shù)進(jìn)一步減少，分析時(shí)偏倚過大，故未進(jìn)一步分組，期待以后的研究加大入組病例數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。

在保證陽性率的同時(shí)應(yīng)用ROSE技術(shù)可以縮短首次活檢至確診時(shí)間，考慮原因如下。第一，我院細(xì)胞學(xué)檢查回報(bào)時(shí)間為3個(gè)工作日，活檢病理回報(bào)時(shí)間為5個(gè)工作日，ROSE陽性可立即確診；第二，在活檢陰性的情況下需二次活檢或進(jìn)行手術(shù)冰凍檢查，時(shí)間一般增加5～7 d，而觀察組的整體活檢陽性率高于對(duì)照組，因此ROSE組需進(jìn)行二次活檢或進(jìn)行手術(shù)的病例數(shù)降低，導(dǎo)致總體確診時(shí)間縮短。目前檢索到的關(guān)于ROSE對(duì)首次活檢至確診時(shí)間影響程度的相關(guān)文獻(xiàn)較少，未來可通過增加樣本量及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。目前針對(duì)ROSE費(fèi)用方面的研究主要是單次檢查的病理診斷費(fèi)用[18]，但差異僅100余元，對(duì)醫(yī)療資源的影響不大。本研究針對(duì)首次活檢至確診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，提示ROSE技術(shù)可以減少醫(yī)療費(fèi)用，原因可能為：觀察組的整體活檢陽性率高于對(duì)照組，因此需進(jìn)行二次活檢或手術(shù)的病例數(shù)降低，從而降低費(fèi)用；部分肺炎型肺癌病例，當(dāng)刷檢結(jié)果陽性后可減少不必要的抗感染治療，減少費(fèi)用；確診時(shí)間縮短，可降低住院費(fèi)。

R-EBUS聯(lián)合VBN的經(jīng)濟(jì)成本及技術(shù)難度門檻相對(duì)不高。R-EBUS和VBN聯(lián)合ROSE在保證檢查陽性率的基礎(chǔ)上可以縮短確診時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，可在大多數(shù)醫(yī)院開展。