1 例偏癱患者健側C7神經移位術的護理并文獻復習

朱婷婷，田曉玲，欒甜，劉璐，劉樹芳

(濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603)

本例患者1 年前因腦出血術后致左側肢體偏癱，嚴重影響患者身心健康，多次在康復科鍛煉，效果不佳。大腦功能重組理論是康復治療的基礎[1]，該法1986年由顧玉東首創。2019年中國中西醫結合學會神經外科專業委員會第六屆學術大會也證實了健側C7神經根椎體前食管后通路橋接神經時一側大腦半球同時控制雙側肢體的可行性[2]。此手術解剖結構復雜，周圍相關神經多，因此對患者實施個體化護理，制訂專業的護理方案，提供優良的護理環境，可有效預防和減少術后并發癥。本文分析了健側C7神經根經食管后椎前路神經橋接移位術患者的護理效果，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，23 歲，約1 年前突發左側肢體無力，行核磁共振檢查提示“腦出血”，于天津市辰區中醫院在局麻下行全腦血管造影術，提示未見動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等，于當日全麻下行“立體定向右側丘腦血腫清除術”，術后遺留左側肢體痙攣偏癱，嚴重影響患者身心健康。為進一步康復治療，2020年4月13日步行入住我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸21 次/min，血壓132/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應均靈敏，左側肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，左肩關節主動外展45°，內收50°，前屈60°，肘關節屈曲130°，伸20°，肌力M4-，前臂旋前旋后均不能完成，肘關節屈伸障礙，拇指不能主動屈伸，左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關節屈伸內收輕微受限，膝關節輕微受限，踝關節輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進，右側肢體肌力、肌張力正常。頭部手術切口愈合良好，頸軟，無頸靜脈怒張，頸部對稱，胸廓無畸形，無明顯壓痛及反跳痛。入院初步診斷：偏癱。

2020年4月16日7：35接入手術室，三方核查無誤后，患者采用氣管內插管靜息復合全麻方式，先行右側手術，依次切開皮膚各層，分別向近端及遠端分離臂叢神經中干近端、遠端，于頸長肌內側做神經隧道，將右側C7引致左側備用。然后行左側手術，同樣操作利多卡因局麻封閉后沿椎間孔處切斷臂叢神經中干，于頸長肌處用8 個0號無創傷縫合線嚴密縫合神經外膜及束膜，皮下外放引流管左右各1 根，引流管接負壓引流容器。于13:40帶頸部左右皮下引流管各1 根安返病房。4月17日，患者左右皮下引流管及導尿管引流通暢，切口處敷料干燥清潔、無滲血滲液，頸部傷口沙袋在雙側鎖骨上方加壓包扎72 h，注意保持引流通暢，妥善固定，防止彎曲、打折或者脫落，引流期間密切觀察引流液的顏色、性質和量，防止神經吻合處積血而影響愈合；嚴密觀察頸部外形有無腫脹、有無呼吸異常等頸部血腫的表現，重視患者主訴，有無胸悶、呼吸困難等不適，防止傷口血腫壓迫血管[3]。4月18日，患者訴右側拇指、食指及中指麻木，切口處敷料有少許滲血，皮下引流管引出血性液體少許。觀察患者的肢端血運情況及皮膚顏色：患肢指端紅潤，皮膚溫暖，毛細血管充盈時間正常，橈動脈搏動有力，血液循環良好[4]。4月22日患者血氣分析：pH7.38，血氧分壓(PaO2)95mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)40mmHg，Na+130mmol/L，K+3.3 mmol/L，剩余堿(BE)1.6 mmol/L。肝功示：谷草轉氨酶(AST)20 U/L，谷丙轉氨酶(ALT)27 U/L，白蛋白(A)30 g/L，球蛋白(G)24 g/L，給予靜脈補鈉及補鉀治療，囑患者進食葡萄干、餅干、海帶、紫菜等含鉀鈉高及高蛋白飲食[5]。復查血氣分析示:pH 7.38，PaO298 mmHg，PaCO239 mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.8 mmol/L。肝功示：AST 22 U/L，ALT 33 U/L，A 40 g/L，G 26 g/L。5月15日，患者意識清醒，精神可，GCS 15分，經口進食好，手術切口愈合良好。雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應均靈敏。頸軟，頸部對稱，左肩關節主動外展50°，內收55°，前屈60°，肘關節屈曲130°，伸20°。左側肢體肌張力較術前好轉，屈曲肌力M3-。左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關節屈曲內收輕微受限，膝關節輕微受限，踝關節輕度背伸，趾屈不能，腱反射亢進，右側肢體肌力、肌張力均正常。符合出院標準，于5月15日辦理出院。

2 護理方法

每班次責任護理組固定1 名重癥專業主管護師，對該患者進行一對一護理，針對該患者護理重點及難點，及時改進操作技巧，以獲得更有效、更適合的操作方法。

2.1 術前護理

第一，術前1 d告知患者禁食8 h，禁水6 h[6]，并指導患者使用床上大小便容器方法，訓練其床上大小便。第二，選擇合適的頸托、胸帶，交代一些需要配合的事項，如術后頸部用頭頸托固定的重要性，以取得患者的配合和理解。第三，將患者手術部位清洗消毒，注意嚴格備皮(頭、頸、雙側上肢、腋下至下頜[7])，注意有無皮膚完整性破壞等，防止術中感染。第四，為適應手術體位需要，術前3～5 d開始訓練仰臥位。頭下墊頭圈，肩部墊枕，頭偏向一側，同時做深呼吸，每次15～20 min，每天3次，逐漸延長訓練時間，達到手術體位要求。第五，備合血(新鮮冰凍血漿200 mL，去白細胞懸浮紅細胞2 U)，注射用頭孢唑林鈉進行皮試，備好病歷首頁、心電圖、臨時醫囑單、手術知情同意書、高值耗材知情同意書，填寫手術患者交接記錄單。第六，手術當日晨觀察生命體征，更換病員服，取下金屬物品，術前0.5 h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g+硫酸阿托品注射液0.5 mg。準備麻醉床，床頭備氧氣、心電監護儀、負壓吸引器。檢查科室搶救用物及藥品是否處于良好備用狀態。

2.2 心理護理

患者術后偏癱1 年，加之手術創傷大，療效慢，后期康復時間長，對術后功能恢復效果未知，患者伴有輕微抑郁、焦慮、緊張情緒，并擔心預后效果差。護理人員應及時與患者溝通，了解患者心理變化，提供患者表達情感的機會，對患者進行啟發性的開導，耐心講解肢體功能鍛煉的相關知識及成功案例，解除患者顧慮，增強信心[8]。

2.3 肢體鍛煉

合理佩戴胸腹帶、約束帶及頸托[9]，松緊適宜，雙上肢放松，自然垂放于身體兩側，下肢平放，腘窩處墊小枕，保持關節的功能位，翻身時注意膝部墊軟枕，減輕壓力，防止發生皮膚壓紅。康惠爾減壓帖貼于骶尾部保護皮膚，保持床單位平整、清潔。注意抬高患肢，促進靜脈回流，做健肢與患肢的被動活動與按摩，指導患者進行直腿抬高活動及踝泵運動，并給予氣壓治療按摩，每天2 次，預防下肢深靜脈血栓[10]。從指關節開始，用揉、滾、拿、運動關節等手法，每天4 次，每次20～30 min，動作緩慢輕柔，切忌粗暴，以免引起新的損傷；循序漸進，防止攣縮畸形和疼痛。然后患者通過抓握球或簡單的游戲進行鍛煉，并進行肩關節被動外展、內收、外旋及腕關節的屈伸運動，督促患者被動運動與按摩交替進行，以增加肢體的血運。

2.4 經外周插管的中心靜脈導管置管

患者液體較多，且血管條件不佳，普通留置針留置時間短，多次穿刺血管容易對血管造成損害，破壞血管完整性。為方便靜脈用藥、補液，保護外周靜脈，避免反復穿刺對血管造成的損害，減輕患者痛苦，給患者植入經外周插管的中心靜脈導管(PICC)。置管前簽署知情同意書，囑患者或家屬先給予肥皂水清洗置管側手臂及腋下，然后清水沖洗[11]。由于置入深度較長，穿刺前除選擇血管及導管長度、型號外，還應當準備好所有物品，如提前撕開敷貼、備好彈力繃帶、寫好標簽等，避免穿刺過程中用物不齊。超聲引導下選擇貴要靜脈，記號筆標記位置，戴醫用橡膠手套后對穿刺點周圍皮膚用75%的乙醇棉球消毒3 次，碘棉球消毒3 次，消毒面積直徑為10 cm，無菌貼膜固定，用0.9%氯化鈉注射液10 mL進行封管。置管后穿刺處彈力繃帶加壓包扎，按壓30 min，置管后24 h避免手臂過度彎曲和活動，第2天可以適當進行握拳松拳活動，注意穿刺部位是否有紅、腫、滲、痛，每周消毒1～2 次并更換敷料，保持清潔及導管通暢[12]。

2.5 針灸治療

胡丹麗[13]研究發現，提高患者自理能力、改善生存質量、提高手術效果，對早期患者進行針灸治療能有效促進神經元恢復。針灸主要選擇患者患側的肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關穴、合谷穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、陽陵泉穴、三陰交穴、太沖穴與太溪穴，去除金屬及導電物質，乙醇棉片脫脂，留針時間為30 min。中頻電刺激，負極置于健側鎖骨上方，即手術切口處，正極置于患側鎖骨上方，也是手術切口處，進行促進神經生長的電刺激。每天2 次，每次20～30 min，劑量以耐受為宜。加用針灸治療后，患者肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進減輕，左肩關節主動外展55°，內收55°，前屈70°，肘關節屈曲135°，伸25°，肌力M3-，前臂可輕微旋前旋后，拇指能主動屈伸，左手定位覺差，刺痛覺減退，左下肢髖關節屈伸內收及膝關節輕微受限，踝關節輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進，右側肢體肌力、肌張力正常，治療效果理想。

2.6 鏡像訓練

鏡像運動神經元是指根據健側肢體活動成像促使患側肢體運動，將外源的信息融合到運動訓練過程中，激發患者對于運動的理解、記憶和模仿，提高認知水平，加深運動記憶強度，從而促使大腦發生可塑性改變和功能重組，促進受損的功能恢復，改善患者上肢功能[14]。向患者詳細講解基于鏡像運動神經元理論原理、訓練方法及注意事項，指導患者坐在桌前，放置一面鏡子(80 cm×80 cm)，指導患者健側肢體與患側肢體重合，逐步完成肩關節外展內收、肘關節屈曲、腕關節屈曲、腕關節左旋右旋、大拇指豎起、抓握小球或者硬幣等動作；鍛煉使用筷子、扣扣子、拉拉鏈等，每個動作重復10 次，每次間隔20 s，訓練頻率每次30 min，每天2 次。

2.7 經顱磁刺激

對患者進行經顱磁刺激可以改變神經細胞的興奮性，從而達到治療痙攣的目的，提高患者的偏癱上肢運動功能[15]。選擇合適的儀器及參數，保證各線路連接緊密，儀器性能完好。采用英國Magstim公司生產的Magstim Rapid 2型神經磁刺激儀，最大輸出強度2.5 T，應用“8”字形風冷線圈給予干預，刺激頻率為1 Hz，刺激時間20 min，總刺激1 200 個，每天1 次。刺激部位為健側大腦半球初級運動皮層區(M1區)，線圈與顱骨表面垂直。經顱磁刺激可無衰減透過顱骨，且不產生疼痛，患者無緊張情緒，相對針刺接受度好，患者上肢功能有所改善。

3 討 論

健側C7神經移位術是將患者的患肢和同側健康大腦的運動皮層直接連接，理論上認為術后同側健康大腦功能區可以支配患肢的活動。顧玉東和徐文東[16]將這一假設付諸于臨床實踐，首次應用經椎體前入路健側C7神經移位術治療中樞神經系統損傷后的上肢偏癱，即在一側大腦半球無法被激活的情況下，另一側大腦半球可以通過功能性的重塑實現中樞系統對雙側上肢肢體的控制。發病后1 年以上，經過正規康復治療進入平臺期，術前評估查體及影像證實健側半球功能正常的患者才能實施健側C7神經根經食管后椎前路神經橋接移位術，以此來修復偏癱患者上肢運動功能障礙。但周圍神經豐富，手術難度大，除了要求手術者精確技術外，圍術期的護理也起到很重要作用。由于該手術時間長，所以應及時了解患者及家屬的心理需求，并與他們建立互信關系，減少患者手術期間情緒波動，這是手術成功的關鍵。術前加強心理護理，術后加強健康宣教并進行規范化、個性化、持之以恒的康復訓練，更好地恢復上肢功能[17]。此外，術后應重視患者的功能鍛煉及肢體護理，制訂詳細的訓練計劃，指導患者早期做患側肢體的屈伸運動、旋轉運動，循序漸進，促進神經生長，恢復所支配肌肉的功能，防止肌肉萎縮和關節僵硬，使患者盡早回歸社會。因神經生長的生理特性，后期康復需要較長的時間，患者常出現焦慮和抑郁癥狀，擔心預后肢體功能恢復不佳，應及時給予心理指導，出院時向患者詳細講解肢體功能鍛煉的重要性及堅持的必要性，提高患者康復的信心，進行有計劃、有目的、被動與主動相結合的康復訓練，最大限度促進肢體功能恢復。術后應及時隨訪、跟蹤患者恢復情況，及時解答患者疑惑，以進一步證明遠期效果。