重癥胰腺炎合并膿毒癥的影響因素分析

謝朝云， 張 萍， 王民開

1 貴州醫科大學第三附屬醫院 a.急診科， b.普通外科， 貴州 都勻 558000；2 黔南州人民醫院 住院處， 貴州 都勻 558000

急性胰腺炎(acute pamcreatitis，AP)是臨床常見消化系統急腹癥之一[1]，近年來，其發病率不斷上升[2]。 Yokoe等[3]研究顯示，15%～20%的AP進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatic,SAP)。膿毒癥是病原微生物侵入血液引起的全身感染性疾病，據Sagana等[4]報道美國每年約有0.6%的人發生膿毒癥。SAP病情兇險極易引發膿毒癥，SAP一旦發生膿毒癥不僅加重醫療費用負擔、延長住院時間，還可能并發膿毒性休克，多器官功能障礙，病情進展甚至會引起死亡[5]，臨床診治極為困難。本研究回顧性分析SAP患者的臨床資料，分析SAP患者并發膿毒癥的相關因素，旨在為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007年1月—2020年3月貴州醫科大學第三附屬醫院與黔南州人民醫院收治的SAP患者臨床資料。SAP診斷標準參考中華醫學會制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]。膿毒癥診斷標準參照國家衛生健康委頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》[7]。納入標準：(1)年齡≥16周歲；(2)符合SAP診斷。剔除標準：(1)病歷記錄不全；(2)伴有惡性腫瘤晚期或使用糖皮質激素患者；(3)入院手術前已合并膿毒癥者；(4)伴有其他部位原發性感染者。

1.2 研究方法 根據SAP是否發生膿毒癥分為膿毒癥與非膿毒癥，記錄每例患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、血糖、血鈣、血清總膽固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清白蛋白、血清肌酐、胰腺壞死范圍所占比例，以及入住ICU、低氧血癥、深靜脈置管、機械通氣、預防性使用抗生素、血液凈化、手術病灶壞死組織清除方式、留置導尿情況，血培養檢出病原菌種類等臨床資料。本研究所納入SAP患者采取急診手術清除病灶壞死組織，手術方式分為開腹與腹腔鏡兩種方式。

1.3 倫理學審查 本研究通過貴州醫科大學第三附屬醫院倫理委員會審批，批號：2020-002，并經患者及家屬知情同意。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入SAP患者178例，其中男106例、女72例, 年齡16～77歲，平均(49.69±14.77) 歲。發生膿毒癥56例(31.46%)，其中男36例、女20例，平均(51.29±13.92)歲。

2.2 膿毒癥菌種分布 在56例SAP并發膿毒癥患者血培養中共分離出61株病原菌，其中革蘭陽性菌14株，占22.95%，革蘭陰性菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%(表1)。

表1 SAP合并膿毒癥患者的菌種構成比

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，APACHEⅡ評分、血糖、血鈣、血清總膽固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清肌酐、血清白蛋白，以及入住ICU、低氧血癥、深靜脈置管、機械通氣、手術方式、血液凈化、留置導尿、胰腺壞死范圍在膿毒癥和非膿毒癥患者間差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 SAP并發膿毒癥的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的指標納入logistic多因素回歸分析，結果顯示，APACHEⅡ評分、低氧血癥、血糖、胰腺壞死范圍、血清肌酐是SAP并發膿毒癥的獨立危險因素，采用腹腔鏡清除病灶壞死組織為SAP并發膿毒癥的獨立保護因素(P值均<0.05)(表3)。

表3 SAP并發膿毒癥的多因素分析

3 討論

SAP是常見消化系統急癥，后期繼發感染性胰腺壞死的概率較高[8-9]。膿毒癥是SAP的嚴重并發癥之一，也是患者后期死亡的重要原因。本研究顯示，在178例SAP患者中發生膿毒癥56例(31.46%)，與陳莎燕等[10]報道結果相近，提示SAP患者并發膿毒癥的概率較高，直接影響治療的預后，臨床應予以注意。本研究在56例SAP并發膿毒癥患者血培養中共分離出61株病原菌，其中革蘭陽性球菌14株，占22.95%，革蘭陰性桿菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%，與廖全鳳等[11]研究結果相似，臨床應根據其感染病原菌特點選用抗菌藥物。

APACHE-Ⅱ評分是判斷SAP嚴重程度與預后的重要評分系統，評分越高提示病情越嚴重，免疫功能越差，病原菌越易進入血液形成膿毒癥[12]；SAP胰腺組織灌注不足，此時合并低氧血癥可增加胰腺組織缺氧程度與壞死范圍，導致胰腺感染增加并侵入血流[13]，同時SAP常伴發肺部感染等胰腺外感染，后者又可加重SAP患者的感染嚴重程度，嚴重者引起低氧血癥與呼吸功能衰竭，甚至發生多器官功能衰竭風險[14]；胰腺的內分泌部分泌的胰島素是調節血糖的重要激素，SAP胰腺壞死損傷胰島導致胰島素分泌不足，糖代謝紊亂，血糖升高，有利于病原菌入侵，同時其免疫功能下降，更利于病原菌入侵血流，增加膿毒癥的發生[15]。肌酐是肌肉代謝產物,肌肉中肌酸通過非酶脫水反應產生，再釋放進入血液中，隨尿排出體外。因此血清肌酐與人體肌肉總量密切相關，而不易受飲食等影響；再加上肌酐為小分子物質，通過腎小球濾過，很少被腎小管吸收，每日體內產生量幾乎均隨尿排出，不受尿量影響，因此，臨床上將血清肌酐作為腎功能重要指標之一，血清肌酐升高提示腎功能受損[16]；本研究顯示，血清肌酐與膿毒癥密切相關，可能原因為腎功能不全時白細胞趨化性功能受損，淋巴細胞功能障礙，體內免疫球蛋白降低，免疫功能下降，容易發生膿毒癥[17-18]。手術病灶清除引流是治療感染性胰腺壞死的重要手段[19]；感染性胰腺壞死病灶清除引流手術的方式有開腹與微創手術兩種，手術可清除炎性病灶減少感染，但是開放手術創傷大，可引起壞死炎性胰腺組織擴散，感染病原菌侵入血流，同時開腹手術破壞人體自然屏障，外界環境中的病原菌也易通過切口侵入引起膿毒癥[20]，而微創手術方式既可清除炎性壞死組織，又可減少外界病原菌侵入，可減少膿毒癥[21]。胰腺壞死程度越高提示感染性胰腺壞死病灶越大，產生的炎性壞死組織越多，對周圍組織破壞也越大，病原菌越易侵入血流產生胰外感染[22]。多因素分析顯示，APACHEⅡ評分、低氧血癥、血糖、胰腺壞死程度高、血清肌酐等因素是SAP并發膿毒癥的獨立危險因素，采用微創手術方式清除病灶壞死組織為SAP并發膿毒癥的獨立保護因素。

總之，SAP并發膿毒癥與多因素相關。控制血糖，保護肺腎等重器官功能，采用微創手術方式清除病灶壞死組織，注意重癥、胰腺壞死程度高患者的救治是減少SAP并發膿毒癥的重要措施。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：謝朝云、張萍等負責課題設計，資料分析，撰寫論文；謝朝云、張萍、王民開等參與收集數據，修改論文；謝朝云等負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。