深圳市重大疾病防治體系建設的做法與成效

方青，王安妮,2，田倩男

1.深圳市衛生健康發展研究與數據管理中心，廣東 深圳 518100; 2.大連醫科大學公共衛生學院，遼寧 大連 116044

黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”[1],《“健康中國2030”規劃綱要》提出要以“共建共享、全民健康”為健康中國建設的戰略主題，以人民健康為中心，以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，把健康融入所有政策[2]。在重大疾病防治領域，要加強重大傳染病防控，實施慢性病綜合防控戰略；創新醫療衛生服務供給模式，建立專業公共衛生機構、綜合和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機制；建立信息共享、互聯互通機制，推進疾病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合；推進醫學科技進步，顯著增強重大疾病防治和健康產業發展的科技支撐能力[2-3]。

加強重大疾病防治工作必須改變目前防、治分裂的服務體系和“碎片化”的服務模式，構建防、治、康、促銜接整合的連續性服務體系和整合型防治結合新模式[4-5]。全國多地出臺政策重塑重大疾病防治體系與完善體制機制。山東省青島市通過組建市重大疾病和傳染病(艾滋病)防治工作領導小組，再造工作流程，重塑職能配置，創新管理機制，構建醫防協同、上下聯動的疾病預防控制與臨床救治體系[6]。福建省三明市作為全國醫改先行示范地，開啟一體化醫防融合新模式，印發市疾控中心綜合改革方案、市醫防協同融合工作實施方案等，依托緊密型醫聯體建設，在各地試點社區組建由疾控機構、總醫院、基層醫療機構醫務人員以及街道社區人員組成的工作團隊，開展全人群疾病管理，建設預防、醫療、慢病管理、康復一體化的醫防協同融合模式[7]。

深圳市醫療衛生機構包括醫院144家(含綜合醫院76家)、專科疾病防治院8家、疾控中心10家，門診部、私人診所、企事業內部醫務室4 123個。社區健康服務機構647家，覆蓋67條街道，基層醫療衛生機構正由提供簡單的基本醫療與公共衛生服務向提供全人口連續健康管理的模式轉變[8]。為貫徹落實新時期衛生與健康工作方針，堅持以預防為主、基層為重點、改革創新為動力，打造健康中國“深圳樣板”，深圳市圍繞當前影響市民健康的重大疾病，積極推進重大疾病防治體系建設。深圳市出臺推進重大疾病防治體系建設指導意見，推動15個重大疾病防治中心建設，著力構建以區域醫療中心為技術龍頭、基層醫療集團為業務骨干，社區健康服務機構為服務網底的重大疾病防治聯盟，形成預防保健、臨床診療、健康管理一體化、閉環管理的重大疾病防治新模式。

1 做法

1.1 構建完善重大疾病防治體系

1.1.1 建立15個重大疾病防治中心 深圳市圍繞當前影響市民健康的重大疾病，以區域醫療中心為依托單位，組建15個重大疾病防治中心。具體包括婦女兩癌防治中心、兒童疾病防治中心、眼病防治中心、老年病防治中心、職業病防治中心、精神疾病防治中心、脊柱側彎防治中心、骨與關節退行性疾病防治中心、心血管疾病防治中心、腦血管疾病防治中心、呼吸系統疾病防治中心、癌癥防治中心、糖尿病防治中心、甲狀腺疾病防治中心、傳染性疾病防治中心。各重大疾病防治中心應制定建設方案并報市衛生健康委審核備案。

1.1.2 組建重大疾病防治聯盟 深圳市以重大疾病防治中心為牽頭單位，市屬專業公共衛生機構為公共衛生技術指導、效果評價單位，基層醫療集團及其下屬社區健康服務機構為主要成員單位，其他醫療衛生機構為重要參與單位，組建重大疾病防治聯盟。重大疾病防治聯盟承擔重大疾病的預防保健、臨床診療、康復護理以及健康管理服務。

1.1.3 構建13個醫防融合項目組 深圳市發布并實施《市衛生健康委關于印發深圳市推動市屬醫院專家進社區推進醫防融合發展的實施方案的通知》，深入促進醫防融合發展，推進市屬醫院專家進社區，提高基層醫療衛生服務能力，加強居民健康管理，協同區域醫療中心與基層醫療集團加快構建國際一流的整合型優質高效醫療服務體系。針對社康機構心血管疾病、代謝性疾病、神經系統疾病、腫瘤、呼吸內科、婦產科、兒科、老年病、社區護理、中醫和眼科等服務能力不強問題，以市屬醫院為龍頭，組建13個醫防融合專家工作組，進駐社康機構開展醫療服務、業務指導、人才培訓等工作。

1.2 優化創新重大疾病防治模式

1.2.1 貫通全方位全周期健康服務鏈條 深圳市優化重大疾病防治模式，進行模式創新，將重大疾病防治中心建設與改善醫療服務行動結合，以分級診療為抓手，以信息化為支撐，以推進基層醫療集團成員醫院與所屬社康機構融合發展為手段，貫通預防保健-臨床診療-康復護理-健康管理全方位全周期健康服務鏈條，構建重大疾病發現、分級診療、全方位全周期健康管理、健康干預效果評價的閉環管理體系，完善中西醫協同救治機制，提高重大疾病早發現、早干預、早治療、早管理水平，切實降低重大疾病的發病率、患病率、病死率以及疾病經濟負擔。

1.2.2 優化分層分級的診療制度 構建由重大疾病防治中心-聯盟醫院-社區健康服務機構組成的分層、分級、分流的重大疾病診療體系。重大疾病防治中心承擔技術指導和急危重癥、疑難復雜病癥診療服務，聯盟醫院承接臨床診療和教學、科研協作，社康機構主要承擔預防保健、一般疾病和診斷明確慢性病的臨床診療、康復護理和健康管理服務。優化醫院門診服務，逐步取消普通門診，發展專家門診、專病門診、多學科綜合門診，推動全科診療下沉社區健康服務機構。

1.2.3 推動“醫教研防管”協同發展 理清體系內各級各類醫療衛生機構的功能定位和職責任務，推動重大疾病防治體系“醫、教、研、防、管”協同發展，構建科學研究、疾病控制、臨床治療的有效協同機制。開展重大疾病防治新技術、新方法聯合科技攻關，提升急危重癥、疑難復雜病例科研和救治水平。綜合利用各重大疾病防治信息，開展專科專病流行病學調查，分析影響群眾身心健康的主要因素，為重大疾病的防治策略、調整防治措施提供政策依據。

1.3 加強重大疾病防治能力建設

1.3.1 完善重大疾病防治技術指南 各聯盟牽頭醫院負責制定完善重大疾病防治工作指南、技術規范和質量控制標準等，規范各成員單位的預防、篩查、診斷、治療、轉診、康復與健康管理行為。通過加強對影響人身心健康的20種疾病的醫療質量進行控制和管理，調整優化質量控制參數，確保醫療衛生服務質量與安全。制定社區診斷操作規范，明確社區診斷的組織實施、診斷內容、分析方法和操作流程，利用大數據診斷社區居民的疾病譜和主要健康問題，為開展健康管理和效果評價提供基礎和依據。

1.3.2 加強重大疾病防治人才隊伍建設 一是由牽頭單位負責組建各重大疾病專家委員會，為重大疾病的防治工作提供技術、學術支持；二是與高水平科研團隊合作，進行學術交流和人才培養；三是選派業務骨干參加國內外的專科進修和培訓，提升專業水平；四是制定各重大疾病防治技術理論培訓課程和繼續教育指南，強化聯盟單位衛生專業技術人才篩查、診斷、治療和轉診等方面能力，提升基層醫療集團及其所屬社康機構人員的預防、康復護理與健康管理能力；五是各級衛生健康行政部門將人才隊伍建設作為重點工作之一，明確各聯盟單位人才配置，支持各單位人才引進。

1.3.3 加強重大疾病防治信息和科技支撐 依托區域信息平臺，推動防治體系建設聯盟內成員信息共享。由各重大疾病防治中心負責，開發專科專病防治信息系統并接入區域信息平臺、公共衛生信息系統和社區健康服務信息系統。運用人工智能等先進技術，對15類重大疾病進行預防保健、臨床診療、康復護理和健康管理數據分析，為重大疾病防治提供科學支撐。發展面向各成員單位的遠程醫療協作網，提供遠程會診、遠程培訓、遠程影像、遠程診斷等服務。

1.4 推動醫防融合發展

深圳市推動重大疾病防治力量重心下移、關口前移，促進醫防融合發展，構建篩查與發現、病人登記、臨床診療與健康管理、健康干預效果評價全過程閉環管理體系，建立健全重大疾病健康管理制度。以市屬醫院為龍頭，組建13個醫防融合專家工作組，進駐社康機構開展醫療服務、業務指導、人才培訓等工作。以此為抓手，推動區域醫療中心和基層醫療集團建設，促進市屬醫院強化防治結合，實現對重大疾病預防、治療、康復一體化的全生命周期健康管理；促進基層醫療集團推動院部與社康融合發展、醫療與預防融合發展、全科與專科協同發展的“兩融合一協同”發展機制；通過深入推進市屬醫院專家進社區，促進醫防融合發展，提高基層醫療服務能力，加強居民健康管理。醫防融合項目納入市三級公立醫院績效考核，考核內容包括4個維度共11個指標，涵蓋項目實施各方面，考核結果與財政補助掛鉤。

2 成效

2.1 重大疾病防治服務供給提升，防治成效顯著

重大疾病防治中心作為集預防、篩查、診斷、治療、轉診、康復與健康管理為一體的疾病防治中心，建立以來在疾病防治和居民健康管理方面發揮重要作用。深圳市眼科醫院眼科學項目組開展AI輔助慢性眼底病篩查項目，完成篩查6 233例，初步建立應用人工智能技術篩查社康人群防控慢性視網膜疾病的新模式，建立社康中心到專科醫院就診的綠色通道，通過“閉環”分級診療模式，提高疾病的早期診斷率，及時干預降低眼底病致盲率。脊柱側彎防治中心通過開展系列講座闡述脊柱側彎危害性、早期篩查及矯形重要性，加強青少年脊柱健康教育，為群眾提供脊柱側彎篩查健康服務；通過完善脊柱側彎防治指南，加強脊柱側彎的醫療質量控制和管理，調整優化質量控制參數，確保醫療衛生服務質量安全。

2.2 重大疾病防控規范化和標準化水平提高

各重大疾病防治中心制定相應的重大疾病防治指南、診斷質量標準和規范；各重大疾病防治聯盟制定聯盟章程，以章程明確各單位在重大疾病防治體系建設中的功能定位、權利義務、管理體制和運行機制；各醫防融合項目組編制醫防融合技術規范、工作手冊等技術指南。通過一系列措施，重大疾病防治的規范化和標準化水平得到了大幅提升。

2.3 重大疾病防治資源配置和協同機制優化

深圳市重大疾病防治中心和聯盟的組建優化了資源配置和協同機制。以腦血管疾病防治中心和聯盟為例，該中心在市衛健委領導下，專業公共衛生機構支持下，在基層醫療集團與區域醫療中心之間即依托北京天壇醫院國家神經系統疾病中心和深圳大鵬、羅湖等基層健康醫療集團，構建形成社區篩防、臨床救治、質量控制、臨床研究、人才培訓、宣傳教育、成果轉化、模式創新一體化的“頂天立地”的腦血管疾病防治模式，以章程明確各單位在體系建設中的功能定位、權利與義務、管理體制和運行機制，多部門多機構優勢互補，優化資源配置和分工協作，提升工作效率和質量。

2.4 信息化支撐作用不斷凸顯

將重大疾病防治工作與信息化建設緊密結合，促進業務工作與信息化建設協同開展，推進專科專病防治數據與電子病歷、居民電子健康檔案、全員人口信息數據庫互聯互通。各重大疾病防治中心由牽頭醫院負責開發專科專病防治信息系統并接入區域信息平臺、公共衛生信息系統和社區健康服務信息系統，有效提高各成員單位信息共享和業務協同。深圳市脊柱側彎疾病防治中心運用市第二人民醫院的智慧醫院網絡建設，建立面向各成員單位的遠程醫療協作網絡，提供遠程會診、遠程培訓、遠程影像、遠程診斷等遠程服務，全面優化診療模式，實現專科專病防治體系的智能化建設。深圳市慢阻肺防治中心通過市人民醫院的呼吸內科學項目組，建立深圳市醫院-社康5G遠程會診網絡系統,專家足不出戶即可出診社康。

2.5 基層醫療衛生機構防治能力增強

重大疾病防治體系建設中基層醫療衛生機構的能力水平獲得提升。深圳市人民醫院的老年病學項目組創新性聯合全市社區健康服務機構開展線上系列診療論壇。北京大學深圳醫院的社區用藥項目組在10個區均成立區級工作小組及區級專家庫，對口指導各區的社區用藥工作；設置臨床實踐規范化培訓基地，由8家醫院先行示范，培訓基層醫護藥師3 237人次，合格率和滿意度均達98%以上；社康臨床藥師加入家庭醫生團隊，“4+X”模式保障用藥安全，降低醫療負擔，顯著增強基層醫療衛生機構服務能力。

2.6 重大疾病醫防融合發展成效顯著

構建形成以社康機構為疾病篩查和健康管理網底，以基層醫療集團為主要救治基地、以區域醫療中心為技術指導和疑難復雜疾病診療中心的重大疾病“防、治、管”閉環體系。各醫防融合項目組成立專家團隊，制定具體實施方案，編制醫防融合技術指南，確立一批示范點社康進行授牌，開展了專家下社康基層坐診、業務指導、人才培訓和學術交流。以深圳市第二人民醫院的代謝性疾病項目組為例，將區域社區基本醫療服務和基本公共衛生服務管理要求相融合，對全市糖尿病患者實現全程管理，形成防篩治管一體化新模式，并通過聯合衛健能教中心開展糖尿病“三基”培訓、項目專家下社康“跟師”帶教實踐、開展系列醫防融合交流與促進會等提升基層能力和推進醫防融合。近半項目組取得國家、廣東省或深圳市相關學科醫防融合項目表彰獎勵。項目組與基層醫療機構合作開展研究項目，近半項目組取得相關學科科研成果，成效斐然。

3 討論

深圳市圍繞當前影響市民健康的心血管、腫瘤、慢性呼吸系統等15類重大疾病，牽頭開展重大疾病防治體系建設，以區域醫療中心為技術龍頭、基層醫療集團為業務骨干、社區健康服務機構為服務網底，初步形成預防保健、臨床診療、健康管理一體化、閉環管理的重大疾病防治模式。組建13個醫防融合專家小組，指導基層醫療集團和社康機構開展疾病篩查、臨床診療和健康管理工作，建立健全重大疾病防治體制機制和服務體系，全面提升重大疾病的預防救治能力。

自深圳市重大疾病防治體系建設以來，15個重大疾病防治中心和13個醫防融合項目組在重大疾病的預防、篩查、診斷、治療、轉診、康復和管理健康行為等方面發揮重要作用，重大疾病防治工作取得顯著成效，醫防融合得以大力推進，但仍存在可完善的空間。對于未來的對策建議包括：

3.1 構建科學可行的重大疾病防治評價體系

“健康中國”包括重大傳染病防治的推進須以有效的監測評價研究為支撐，以實現適時評價，及時修正[9]。目前尚未形成系統的重大疾病防治體系建設和項目實施的評價體系。為促進重大疾病防治工作高質量發展，有必要建立一套科學和切實可行的重大疾病防治評價體系，并制定相應的績效考核制度、激勵機制、配套保障制度等，促使重大疾病防治體系的可持續發展，調動各成員單位及醫務人員的積極性和能動性。

3.2 健全科學可持續的重大疾病防治投入機制

深圳市以文件形式明確指出給予重大疾病防治體系建設政策支持，但目前長效投入政策及機制尚待完善。為防止一次性投入和投入隨意性問題，有必要以政策文件形式明確政府對重大疾病防治工作的投入規劃及相應的可持續投入機制，將優化投入結構納入財政投入管理的工作重點[10]。貫徹落實預防為主的方針政策，加大對預防性措施的財政投入，投入預防不僅相較于治療有更高的產出比，關鍵是能提高公眾健康水平和減少疾病發生。對人員經費、公用經費等經常性維持經費有所傾斜，改變依賴專項資金的應急性、無序、隨意的投入方式。

3.3 加強重大疾病防治人才保障

深圳市15個重大疾病防治中心和13個醫防融合工作組人員多為兼職屬性，很多工作需專家利用繁忙工作外的休息時間進行，工作時間和精力有時難以保證，有必要探索進一步優化體系人員配置、人才保障機制和激勵機制等，提升工作效果和保障可持續發展。化解基層“醫慌”，通過調整優化薪酬管理、績效考核、晉升機會等，努力吸引優質人才到社區，補齊基層醫療衛生機構人力資源短板[11]。探索完善重大疾病防治人才引育留用機制，大力加強具備公共衛生、臨床醫學、信息技術、衛生政策與管理、社會學等多元知識技能的復合型人才建設和繼續教育等[12]。

3.4 探索以大數據、人工智能技術為基礎的疾病管理新模式

推進涵蓋預防、篩查、診療、康復和健康管理的全方位、全生命周期的一網統管的疾病健康管理信息化平臺建設，探索構建全人群、全生命歷程的健康圖譜，建立系統化健康標準，針對重大疾病防治提供全方位的健康管理及后續醫療服務。利用云計算、大數據以及人工智能等先進技術，不斷探索新的健康管理模式，為用戶提供專業的個性化健康管理服務，提供遠程健康教育、主動提醒、智能隨訪等智能化服務，提升患者使用體驗和與依從性[13]。發揮信息化技術優勢提升疾病管理規范化水平，賦能疾病防治醫防融合，更好地助力重大疾病防治管理效率與質量。

利益沖突無