視網膜激光光凝聯合康柏西普玻璃體腔注射治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫的療效研究

路俊霞，李素華，張 倩

(南陽市中心醫院眼科，南陽 473000)

視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusions，BRVO)為臨床常見的眼科疾病，發病率較高，多見于有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、動脈硬化等高危險因素的老年人[1-2]。黃斑水腫(macular edema，ME)為BRVO的常見并發癥，可降低患者視力，對患者生活造成嚴重影響。相關研究表明[3-4]，BRVO導致血管內壓升高并且造成視網膜缺血缺氧，影響血管滲透壓及通透性，使液體積聚于黃斑區，引發黃斑水腫。激光光凝技術是早期臨床治療BRVO繼發黃斑水腫的主要方法，可減輕黃斑水腫病情，但其對提高患者視力效果有限，且多次光凝治療增加了患者視力損傷的風險[5]。研究表明[6]，BRVO導致組織缺血，血管內皮生長因子(vascular endothelial growthfactor，VEGF)受缺血缺氧刺激后血清水平升高，導致視網膜屏障功能受損，進一步加重黃斑水腫。目前，抗VEGF藥物玻璃體腔注射廣泛應用于BRVO繼發黃斑水腫的治療，能提高患者視力，減輕黃斑區水腫，但其臨床療效仍不夠理想[7]。因此，有效安全的BRVO繼發黃斑水腫治療方案成為臨床研究重點。本研究創新性地應用康柏西普玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝治療方案，旨在為BRVO繼發黃斑水腫的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月在本院接受治療的86例BRVO繼發黃斑水腫患者作為研究對象。診斷標準：視力降低，眼底檢查受損靜脈范圍內視網膜表層可見水腫、出血及絮狀斑塊，視網膜阻塞靜脈迂曲、擴張，眼底血管造影可見視網膜靜脈延遲充盈，視網膜各級分支靜脈血管壁均可見滲漏現象，毛細血管迂曲擴張或無灌注，黃斑區可見彌漫性滲漏。行OCT檢查，可見黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)增加至250 μm以上，黃斑中心凹明顯變淺或消失[8]。納入標準：① 確診為BRVO繼發黃斑水腫者。② 病程≤3個月者。③ 既往未進行激光光凝治療或抗VEGF藥物治療者。④ 患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：① 合并除BRVO繼發黃斑水腫外其他眼部疾病者。② 合并嚴重的認知功能障礙等神經系統疾病者。③ 既往有藥物玻璃體腔注射或激光光凝治療史者。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準(批號：20171112)。兩組患者年齡、性別、發病類型、病程等一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

對照組予以康柏西普玻璃體腔注射治療。術前患者予以2.5 g/L托吡卡胺滴眼液(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H11022290,規格6 ml∶30 mg)散瞳處理。患者表面麻醉后，于距患者角鞏膜后緣3.50 mm處垂直進針注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012，規格10 mg/ml，0.2 ml/支)0.05 ml。注射后用無菌棉簽輕壓進針點，1 min后予以妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496，規格3 g)涂術眼，并進行包扎。

觀察組予以視網膜激光光凝聯合康柏西普玻璃體腔注射治療。患者先行康柏西普玻璃體腔注射治療，治療方法與對照組一致。1周后聯合視網膜激光光凝治療，光凝治療點選取熒光素眼底血管造影檢查顯示的無灌注區，激光參數為光斑直徑300 μm、曝光時間0.20 s、光斑間距約1個光斑直徑。共行4次光凝治療，每次間隔1周。患者每月定期復診，若復診CMT增加≥100 μm，則繼續予以康柏西普玻璃體腔注射治療。

1.3 觀察指標

① 最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：記錄兩組患者治療前和治療1、3、6個月后的BCVA值，BCVA值標準對數視力表結果換算為LogMAR視力值，視力越好者數值越低。② 視力提高率：統計并計算兩組患者治療1、3、6個月后的視力提高率，標準對數視力表提高2行以上者視為提高，視力提高率=視力提高例數/總病例數×100%。③ CMT：測量兩組患者治療前和治療1、3、6個月后的CMT值，CMT值由同一醫師使用德國ZEISS視網膜光學相干斷層掃描儀(OCT)進行測量，每名患者測量3次，取平均值。④ 眼內壓：記錄兩組患者治療前和治療1、3、6個月后的眼內壓變化情況。眼內壓測定：1～2滴0.5%～1%鹽酸丁卡因滴眼液表面麻醉，再以0.25%熒光素鈉滴眼液角膜表面淚膜染色，然后用Goldmann壓平眼壓計測定眼內壓。⑤ 不良反應發生率：觀察兩組患者治療期間的不良反應，如眼內炎、一過性玻璃體渾濁、一過性眼壓驟升等。不良反應發生率=不良反應病例數/總病例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 BCVA

治療前，兩組患者BCVA值比較無統計學差異

(P>0.05)。治療1、3、6個月后，兩組患者BCVA值均低于治療前，有統計學差異(P<0.05)；且治療3、6個月后，觀察組BCVA值均低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療1、3、6個月后BCVA值(LogMAR視力值)比較

2.2 視力提高率

治療1個月后，觀察組視力提高率高于對照組，無統計學差異(P>0.05)；治療3、6個月后，觀察組視力提高率均大于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療1、3、6個月后視力提高率 n=43，n(%)

2.3 CMT

治療前，兩組患者CMT值比較無統計學差異(P>0.05)。治療1、3、6個月后，兩組患者CMT值均低于治療前，有統計學差異(P<0.05)；且治療3、6個月后，觀察組CMT值均低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前和治療1、3、6個月后CMT值比較

2.4 眼內壓

治療前，兩組患者眼內壓比較無統計學差異(P>0.05)。治療1、3、6個月后，兩組患者眼內壓均低于治療前，有統計學差異(P<0.05)；且治療3、6個月后，觀察組眼內壓均低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前和治療1、3、6個月后眼內壓比較

2.5 不良反應發生率

兩組患者治療期間不良反應發生率均較低，無統計學差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應發生率 n=43，n(%)

3 討論

隨著老齡化趨勢加重及生活質量的提高，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、眼壓升高和青光眼等引起BRVO發病的危險因素發病率逐年提高，導致BRVO發病率呈增加趨勢[9-10]。繼發黃斑水腫為BRVO的常見并發癥，嚴重降低患者視力且影響患者生活質量。因此，如何安全有效治療BRVO繼發黃斑水腫逐漸成為臨床關注的重點。相關研究表明[11-13]，BRVO繼發黃斑水腫導致患者視力下降的機制主要是由于BRVO形成了缺血缺氧環境，參與血-視網膜屏障的多種連接蛋白血清水平降低，屏障結構中的細胞受損，從而導致血-視網膜屏障破壞，更多的液體積聚于視網膜黃斑組織。長期黃斑水腫進一步導致視網膜透明度降低，且不良性滲透物質改變視網膜折射率并損傷光感受器，從而降低患者視力。激光光凝治療是早期臨床治療BRVO繼發黃斑水腫的主要方法，其中激光光凝破壞視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)和光感層細胞，增加到達內層視網膜的含氧量，從而收縮小血管，抑制黃斑組織滲液聚集[14-15]。研究表明[16]，VEGF在受到BRVO造成的缺血缺氧環境刺激后，能提高小血管通透性，并且破壞血-視網膜屏障，進而加重黃斑水腫。抗VEGF藥物康柏西普作為VEGF受體-抗體重組融合蛋白，能競爭性抑制VEGF與受體結合，并阻斷VEGF家族激活，進而抑制新生血管生成，減輕血管滲漏，從而改善BRVO繼發黃斑水腫[17-18]。

目前，抗VEGF藥物玻璃體腔注射已經成為治療BRVO繼發黃斑水腫的主要治療方法。美國眼科學會指出初始治療BRVO繼發黃斑水腫應優先使用抗VEGF藥物，當治療效果不理想時可考慮聯合視網膜激光光凝治療[19]。視網膜激光光凝治療現已作為一種輔助治療方法，對改善BRVO繼發黃斑水腫病情具有良好療效，但對患者視力提高效果有限。本研究創新性地采用康柏西普玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝治療BRVO繼發黃斑水腫，嘗試探究其臨床療效及安全性。

本研究結果顯示：治療1、3、6個月后，兩組患者BCVA值較治療前改善，且在治療3、6個月后觀察組BCVA值降低水平優于對照組。此外，比較兩組患者視力提高率發現，觀察組患者的視力提高率優于對照組。該結果與史春生等[20]研究結果相似。在改善患者黃斑水腫方面，本研究結果顯示：兩組患者治療后CMT值和眼內壓水平均較治療前降低，且在治療3、6個月后，觀察組改善效果優于對照組。總體而言，視網膜激光光凝聯合康柏西普玻璃體腔注射比單一康柏西普玻璃體腔注射治療更能有效提高患者視力及減輕黃斑水腫。可能的原因是：在行激光治療前，玻璃體腔注射康柏西普一定程度上減輕黃斑水腫，使到達病灶的激光光凝能量增加，進一步增強治療效果；而且視網膜激光光凝治療還可提高康柏西普療效的持久性和穩定性。因此二者聯合發揮了協同作用。在治療安全性上，兩組患者不良反應發生率均較低，無統計學差異。

綜上所述，視網膜激光光凝聯合康柏西普玻璃體腔注射治療BRVO繼發黃斑水腫，能有效改善患者視力，提高療效，且安全性較高。