門診患者中藥湯劑煎服常見問題及對策研究

陶繼陽，劉瑞新，李學林，劉永新，朱振興，彭麗華

(1 鄭州市中醫院藥學部，鄭州 450007；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，鄭州 450000)

中藥湯劑作為中醫臨床應用的主要劑型，其煎煮的各個環節滲透著哲學辯證思想，應“辨藥論煎”[1]。中藥湯劑制備方法有煎藥機代煎和人工煎煮。煎藥機“一方一法”個性化煎藥研究正在逐步完善[2]；傳統的家庭人工煎藥質量因煎藥主體多樣性而難以得到保障[3]。目前對于家庭人工煎藥的研究集中在患者依從性及煎藥知識掌握調查上，多采用問卷調查法且樣本量較少[4-5]，尚無深度挖掘患者煎服問題、指導藥師工作方向的研究，難以有效解決家庭人工煎藥時遇到的問題。

作為開展中藥湯劑藥學服務的主體，藥師應準確把握患者群體對中藥湯劑的認知和實踐情況[6-7]，結合處方分析實現個體化指導。本研究擬通過臨床藥師深入門診開展中藥湯劑煎服指導的工作內容及方式，總結門診患者自煎中藥常見問題，歸納分析原因，并探討解決對策，以期通過匯集實際案例提升藥師發現患者煎服誤區能力，并提供解決患者用藥問題的思路，為藥師開展藥學服務提供切入點，確保煎藥質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月～2020年3月在本院門診草藥房取自煎中藥的800例患者作為調查對象。納入標準：① 正在服用自煎中藥或以前服用過自煎中藥者。② 為自行煎藥，或由家屬代為煎藥者。③ 對本次調查知情同意，具有溝通交流能力，愿意配合調查者。排除標準：① 認知障礙者。② 不愿配合調查者。

調查過程中，不配合者79例、溝通不暢者8例、自煎轉代煎者65例、回訪不接電話者143例，最終納入505例。

1.2 研究方法

1.2.1中藥湯劑煎服知識

在患者初次取自煎中藥湯劑時，藥師對患者中藥湯劑煎服知識進行全面調查及評估，填寫《門診患者中藥湯劑煎服常見問題調查表》，內容包括：① 一般資料，如性別、年齡等。② 煎藥注意事項，包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物，共計6項。③ 服用注意事項，包括用法用量及溫度、飲食禁忌，共計2項。同時填寫《門診患者中藥湯劑煎服知識評分表》，評分分為兩部分：① 煎藥操作，包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物，共計6項。② 服用事項，包括用法用量及溫度、飲食禁忌，共計2項。患者用藥意識清晰正確1分，模糊或有疑問但無明確錯誤0分，有明確誤區-1分。現場調查后，根據患者評估狀況進行指導/干預，在干預后第2～3天以電話回訪的方式進行再次評估，通過得分情況對比藥師干預前和干預后患者中藥湯劑煎服知識改善情況。

1.2.2疑問類型分布、誤區類型分布、誤區原因

分別對疑問類型、誤區類型、誤區原因進行描述性統計，按各個項目出現的次數進行計數并分類匯總，計算每類情況在本次調查中的占比。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析處理數據。干預前和干預后門診患者中藥湯劑煎服知識比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 中藥湯劑煎服知識

干預后的煎藥操作和服用事項評分均高于干預前，有統計學差異(P<0.001)。見表1。

表1 藥師干預前和干預后門診患者中藥湯劑煎服知識評分 分

2.2 疑問類型分布

藥師干預過程中患者明確的煎服疑問共有205條，涉及11個疑問類型。其中，特殊處理藥物、用法用量和煎煮時間占比較高，分別占26.34%、23.41%、20.49%；煎藥火候、過濾、聯合用藥、加蓋占比較低。見表2。

表2 疑問類型分布

2.3 誤區類型分布

明確存在的煎服誤區共有112條，涉及8個誤區類型。其中，特殊處理藥物和煎煮時間占比較高，分別占27.68%和21.43%；飲食禁忌和煎煮器皿所占比例較低。見表3。

表3 誤區類型分布

2.4 誤區原因

誤區原因排名前兩位的是患者煎藥知識混亂和患者無規范煎藥意識，共占48.21%。見表4。

表4 誤區原因

3 分析與討論

本研究分析了中藥湯劑煎服常見問題的疑問類型和誤區類型，剖析了中藥煎服誤區原因，主要包括人、藥品、環境三大因素。人因素包含藥師和患者；藥品因素指中藥飲片煎煮的獨特性、處方組成的復雜性；環境因素指目前家庭人工煎藥尚無簡便可行的質量控制路徑。

3.1 選擇適宜的煎煮器皿

歷代醫家均很重視煎煮器皿的選擇，現代也有多項研究致力于此。本研究中，煎煮器皿有傳統砂鍋、陶瓷鍋、不銹鋼鍋、全自動中藥壺等，其中砂鍋、陶瓷鍋使用率較高，其次為全自動中藥壺；部分患者對不銹鋼鍋煎藥存疑，無人使用銅鍋、鐵鍋或鋁鍋。究其原因，其一得益于中藥科普與媒體宣傳，大眾對傳統砂鍋接受度較高。砂鍋受熱均勻、性質穩定，煎液有效成分含量較高；全自動中藥壺雖然也是搪瓷制品，但屬于電磁加熱且受熱不均勻，煎液性質不穩。其二與現代生活習慣相關，大多數家庭不再使用銅鍋、鋁鍋，鐵鍋一般為炒鍋。除器皿材質外，煎煮器皿大小應與藥物所占空間成正比，才能保證藥物有效成分充分溶出。

3.2 規范藥材浸泡操作

藥材浸泡操作隨意性強，在家庭煎藥中出現的問題呈多樣性。首先，應重視浸泡時間的量化表述。一般建議浸泡30～60 min；花類、葉類等質地疏松的飲片，可浸泡20～30 min；質地堅硬的飲片，可延長浸泡時間以利于有效成分析出，但也不宜過長。例如，李某，男，69歲，處方以丹參、川芎、薏苡仁、炒牛蒡子等根莖、種子、果實類為主，患者將浸泡時間延長至約12 h，可能引起飲片酶解變質[8]。其次，應告知患者采用冷浸。部分患者為了節省時間用開水浸泡。李杰等[9]認為冬季用20～30 ℃溫水可縮短浸泡時間，但使用60 ℃以上熱水可使植物細胞中蛋白質突然受熱凝固，阻礙有效成分溶出，考慮大多數中藥的性質，建議采用冷浸的方式。再者，浸泡前沖洗飲片，浸泡用水丟棄不可取，二煎前不需再次浸泡，但要注意避免過熱時加冷水使煎煮器皿炸裂。

3.3 明確加水量計算方法，結合煎藥實踐及時調整

加水量是湯劑煎煮質量的重要影響因素，由飲片吸水量、煎煮時蒸發量、煎出藥量共同組成。目前計算加水量的方法有：按照公式(藥材吸水性、煎煮時間、蒸發質量等)計算加水量[10]、研究《傷寒論》并采用度量衡結合實物測量確定加水量[11]、傳統經驗加水等。上述計算法較為復雜、操作難度大，在家庭煎藥中難以推廣，患者或家屬通常憑經驗加水，出現“根據最后煎出藥量控制加水量”“加2～3碗水”“煎煮過程中藥液不夠了再加水”“水加多了延長煎煮時間”等情況，嚴重影響湯劑質量。因此，向患者提供一個具有量化指標且易操作的加水量計算方法十分重要，如“沒過藥面2～3指”，或“處方克數×10 ml，分兩次加入，一煎加入70%，二煎加入30%”[12]。在此基礎上指導患者結合一煎得液量和煎煮時間的實際情況，及時對二煎加水量作出相應調整。

3.4 根據處方性質判斷煎煮時間

患者普遍沒有“根據方劑的功能主治和藥物的功效確定煎煮時間”的意識，多存在“不清楚”“所有藥都一樣”“根據藥液量控制時間”等隨意性行為，或“煮沸后30 min”“煎煮1 h”等固化思想。《醫療機構中藥煎藥室管理規范》明確規定：煎煮時間應當根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。一般藥物煮沸后再煎煮20～30 min；解表類、清熱類、芳香類藥物不宜久煎，煮沸后再煎煮15～20 min；滋補藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎40～60 min。藥劑第二煎的煎煮時間應比第一煎的時間略縮短[13]。國內各地醫療機構與《醫療機構中藥煎藥室管理規范》基本一致[14]。然而方劑的加減組合隨證而變。例如，婁某，男，46歲，脾胃虛弱，處方為升陽益胃湯加減，患者自行單次煎煮60 min以上。藥師分析該處方雖以黃芪為君藥，但補氣祛風泄熱除濕并用、攻補兼施，指導煎煮時間應參考一般藥物 20～30 min為宜。在實際工作中應結合藥物性質所決定的煎煮時間范圍，以及醫囑、疾病對藥物服用的特殊要求進行煎煮時間的用藥指導，在工作實踐中踐行“一人一方一說明，一人一方一指導”[15]。

3.5 強調煎煮次數重要性及其連續性

煎煮次數常見誤區有：① 一次久煎。王強等[16]研究發現一次久煎不能代替兩次分煎。濃度差是飲片有效成分向溶液溶出的必要條件，當藥材內外溶液濃度達到平衡時，飲片內有效成分將不再繼續溶出，單純延長煎煮時間可能會破壞某些成分。關于煎煮三次及以上的可行性，相關研究表明[17]，相對于一煎、二煎70%～80%的煎出率，三煎、四煎僅占20%。應指導患者在控制藥液量及藥液濃度的前提下，根據臨床需求確定煎煮次數，如一般藥物及解表藥煎煮兩次，滋補性藥物可進行第三次煎煮。② 兩次煎煮間隔時間較長。通常每劑藥連續煎煮兩次，將兩煎藥汁混合后再分兩次服用。不少患者煎一次喝一次，半天之后再煎一次喝一次，濕藥渣置于鍋中存放，長時間潮濕條件可能引起飲片變質，且每次煎取液有效成分含量不同，混勻后放置取上清液再分次服用，有利于藥液濃度的均勻及服用的穩定。

3.6 掌握特殊處理藥物品種及具體處理方法

對2020年版《中國藥典》中特殊煎法進行總結分析，發現先煎23味，后下10味，不宜久煎2味，包煎9味，另煎4味，烊化3味，沖服6味，泡服3味，共計60味[18]。特殊煎煮藥物種類繁多，方法多樣，導致家庭煎藥出現問題的原因有：處方中需特殊煎服的藥味無腳注，調劑時無特殊用藥交代，導致未將其規范處理；患者自行將一般藥物特殊處理，如香附、木香后下，太子參、玉竹先煎；特殊煎煮操作方法錯誤，如“砂仁后下”，將砂仁單煎8 min后再與其他藥同煎，制川烏先煎的時間僅10 min；部分詞匯過于專業，如鹿角膠烊化等。為了更好地發揮藥效，嚴格控制操作方法和把握注意事項尤為重要。例如，薄荷以揮發油為物質基礎應用于抗炎鎮痛、清涼止癢時宜后下，以黃酮類成分為物質基礎用于抗氧化、保肝利膽、抗腫瘤時則無須后下[19]；大黃用于瀉下時宜煎煮一次，因為長時間加熱易破壞其致瀉成分[20]。綜上所述，特殊處理藥物應當“辨用施煎”[21]。

3.7 規范服用方法

把握好中藥湯劑的科學服用時間、用量、次數、溫度、禁忌等，才能保證藥效，減少不良反應的發生。中藥服用方面，患者的疑問及誤區集中在服用量、服用次數及服用時間，中藥湯劑一般每日一劑，煎煮2次，將兩煎藥汁混合后再分2～3次溫服，每次200 ml左右，兒童和服藥有限制患者應盡量濃縮，少量多次服用[22]。服藥時間應根據疾病及患者情況而定，一般飯前1 h服，對胃腸道有刺激性中藥宜飯后服，滋補類中藥應空腹服，安神類中藥睡前服，與西藥聯合應用時注意間隔時間，并掌握服藥禁忌。

4 對策

煎藥方法關系到藥物的有效性及安全性，家庭人工煎藥由于操作者主觀性及隨意性較強，且在此環節尚無易操作的質控方法，導致臨床療效不穩定。為了加強家庭人工煎藥質量的穩定性，藥師應發揮自身藥學優勢，以患者為中心，圍繞自煎中藥開展合理用藥工作。

4.1 樹立科學煎藥意識，強化藥師指導作用

藥師作為開展藥學服務的主體，首先應在大眾群體中樹立科學煎藥意識，引導其正確認識規范煎藥的重要性。應加強有關中藥湯劑煎服的科普性宣傳，宣教方式可以采取實體印刷或多媒體宣傳等；在專業性、理論性較強的部分如加水量的計算、煎煮時間、特殊處理藥物等，應加強藥師的作用，根據審方結合疾病、醫囑及藥物性質進行針對性用藥指導。

4.2 立足患者自身，個體化干預

藥師干預可以有效提高患者用藥知識。對于中藥煎服知識空白或既往無煎服經驗者，應注重科普性必備知識的宣教，并根據處方性質進行適當指導；對于具備一定中藥知識的患者，應注重溝通、及時干預。

4.3 建立煎藥數據庫，深化中藥用藥指導形式及內容

中藥湯劑用藥教育工作無統一性，宣教內容往往浮于表面，特別是需要“辨證煎藥”部分，藥師難以在短時間內對復雜處方形成精確完善的用藥指導。目前“十三五”國家重點研發計劃項目“中藥飲片智能調劑與煎煮關鍵技術研究”旨在建立煎藥數據庫，預期可實現根據飲片及劑量計算加水量等，有望實現精確指導患者個性化煎藥。

推廣基于藥師干預的門診患者中藥湯劑煎服指導，需要藥師進一步提高臨床能力，運用良好的溝通技巧，引導患者表述真實認知及實際操作情況，及時給予正確的干預指導。本次調查研究尚有不足，在下一步工作中將擴大樣本量，進一步挖掘患者煎服中藥湯劑過程中的認知/誤區，梳理核心知識和典型案例，編制中藥湯劑用藥服務標準化指導手冊，強化藥師的用藥指導作用，改善傳統家庭人工煎服中藥不規范的現狀。