某院肺癌患者術(shù)后人血白蛋白應(yīng)用分析

李 滿(mǎn)，馮瑞紅，邢 通，郭 峰*

(1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院外科，鄭州 450000；3 中國(guó)人民解放軍63650部隊(duì)醫(yī)院門(mén)診部，洛陽(yáng) 471000)

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成重大威脅。肺癌主要有小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩類(lèi)，其中，非小細(xì)胞肺癌約占肺癌總數(shù)的80%～85%，包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，治療方法主要有化療、放療、生物治療和手術(shù)治療等[1]。其中，手術(shù)治療是有可能根治非小細(xì)胞肺癌的治療手段，但是由于手術(shù)方式、切除范圍、胸腔引流、淋巴結(jié)清掃，以及年齡、感染等多種因素影響，患者在術(shù)后容易繼發(fā)低蛋白血癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。人血白蛋白(human albumin，HA)在本院被廣泛用于肺癌術(shù)后患者，為規(guī)范HA在本院肺癌患者術(shù)后應(yīng)用，本研究對(duì)本院2019年6～12月肺癌術(shù)后應(yīng)用HA的患者病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為HA的合理應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)系統(tǒng)，抽取本院2019年6～12月肺癌術(shù)后應(yīng)用HA的病歷(共計(jì)149份)，記錄患者的一般資料，主要包括性別、年齡、臨床診斷、HA用藥前血清白蛋白(albumin，ALB)水平、用藥原因、用藥劑量、使用天數(shù)以及聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)情況等內(nèi)容。

1.2 研究方法

參照HA說(shuō)明書(shū)，針對(duì)HA的主要適應(yīng)癥，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[3]要求，對(duì)抽取病歷HA的用藥合理性進(jìn)行分析，主要包括：① HA的使用指征。HA主要用于治療因失血、創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克、顱腦損傷及腦水腫引起的顱壓增高、肝硬化或腎病綜合征引起的腹水及外周水腫、低蛋白血癥的防治、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以及有循證醫(yī)學(xué)支持的重癥感染等[4]?；颊卟∏椴环弦陨显\斷者，視為用藥指征不適宜。② HA的用法用量。HA必須通過(guò)靜脈輸注，可用的稀釋劑包括0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液，不可與其他藥品或全血及紅細(xì)胞濃縮液等混合輸注；HA用于治療嚴(yán)重?zé)齻?、失血、?chuàng)傷等所致休克時(shí)，可直接注射本品5～10 g，每隔4～6 h重復(fù)1次；在治療腎病及肝硬化等慢性ALB缺乏癥時(shí)，可每日注射本品5～10 g，直至水腫消失或ALB水平恢復(fù)正常。HA的給藥途徑、配伍不符合規(guī)定者包括：給藥途徑不適宜、存在配伍禁忌；HA的給藥劑量未參照說(shuō)明書(shū)或ALB水平恢復(fù)正常仍持續(xù)用藥者分別為給藥劑量不適宜及超療程給藥。③ HA的使用禁忌癥。對(duì)HA及本品賦形劑有過(guò)敏反應(yīng)史者；嚴(yán)重貧血患者；心力衰竭患者；存在以上禁忌癥并使用HA者視為違反禁忌癥用藥；其他用藥不適宜情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況統(tǒng)計(jì)

患者的一般資料：男性83例，女性66例；年齡39～76歲，平均年齡(59.82±17.12)歲；術(shù)后病理結(jié)果顯示，肺腺癌73例、肺鱗癌65例、小細(xì)胞癌4例、大細(xì)胞癌2例、其他5例。149例患者中，136例(91.28%)患者在使用人血白蛋白前血清ALB濃度<35 g/L，HA單日用藥劑量為 10～30 g，用藥時(shí)間2～13天，平均用藥時(shí)間(4.45±1.46)天，單人用藥總劑量20～130 g，平均用藥總劑量(38.14±13.37) g，HA使用總量為7580 g。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后HA的應(yīng)用情況

2.2 HA處方合理性分析

基于患者的病理、生理情況，結(jié)合患者的病程記錄、生化檢測(cè)結(jié)果，對(duì)149份病歷中HA處方的合理性進(jìn)行分析，其中合理病歷[62份(41.61%)]、不合理病歷[87份(58.39%)]、不合理使用情況及HA處方用藥原因見(jiàn)表2和表3。

表2 人血白蛋白不合理使用情況a

表3 人血白蛋白用藥原因a

3 討論

ALB是人體血漿的一種正常組分，約占健康人血漿蛋白總量的52%～56%，正常范圍參考值為35～55 g/L，其主要的生理功能是維持血漿正常的膠體滲透壓、抗炎、抗氧化，發(fā)揮著結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)作用[5-6]。肺癌術(shù)后患者受機(jī)體功能衰退、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后引流、圍手術(shù)期大量補(bǔ)液對(duì)血清ALB的稀釋?zhuān)约昂喜⒏斡不?、腎病綜合征等慢性疾病等多種因素影響[2]。血清ALB濃度會(huì)進(jìn)行性下降，使血漿膠體滲透壓降低。當(dāng)大量液體通過(guò)毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移滯留于組織間隙時(shí)，可造成有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致重要器官灌注不足，微循環(huán)障礙加重?；颊咄憩F(xiàn)為虛弱、食欲減退、遲緩性腸梗阻、雙下肢凹性浮腫、胸腹水等癥狀，如果處理不及時(shí)，將會(huì)形成惡性循環(huán)，使患者的血清ALB濃度進(jìn)一步降低[7]。有研究表明[8]，術(shù)后低蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染、心血管并發(fā)癥，以及死亡的發(fā)生率高于術(shù)后血清ALB正常的患者。因此，及時(shí)糾正低蛋白血癥患者的血清ALB水平，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。HA是采用低溫乙醇蛋白分離法從健康人的血漿中提取分離而制成的血液制品，在臨床中應(yīng)用廣泛。但是，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的HA使用指南或規(guī)范[9]，部分醫(yī)師對(duì)HA的使用指征把握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致HA存在濫用和誤用現(xiàn)象。

3.1 HA的用藥指征及營(yíng)養(yǎng)意義

在臨床實(shí)踐中，血清ALB濃度是HA是否適用的重要參考指標(biāo)，HA的使用應(yīng)符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥。根據(jù)美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(University Hospital Consortium,UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》(AdaptedfromUHCGuidelinesfortheUseofAlbumin,NonproteinColloid,andCrystalloidSolutions)[10]，HA僅適用于血清ALB濃度≤15 g/L的重度低蛋白血癥患者[11]。我國(guó)臨床使用HA的重要參考指標(biāo)為血清ALB濃度≤25 g/L[12]。通過(guò)表1可以發(fā)現(xiàn)，僅48例(32.21%)患者在用藥前血清ALB濃度≤25 g/L，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)低蛋白血癥的把握存在誤區(qū)。當(dāng)血清ALB濃度≤25 g/L時(shí)，可以根據(jù)病情給予HA靜脈輸注；對(duì)于血清ALB濃度>25 g/L，且不伴有水腫、急性低血壓等其他癥狀者，不建議首選HA治療，應(yīng)給予規(guī)范的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行治療[13]；若給予充分營(yíng)養(yǎng)支持后，患者血清ALB濃度仍<30 g/L時(shí)，可考慮輸注適量的HA。有123例(82.55%)患者聯(lián)合使用了腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。研究表明[14]，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的根本原因是葡萄糖、脂肪、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和合成不足，依靠輸注外源性血漿蛋白制品糾正低蛋白血癥，無(wú)法激發(fā)和調(diào)動(dòng)人體自身血漿蛋白和組織蛋白的合成功能，僅作為一種臨時(shí)性的應(yīng)急措施，不能從根本上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 未提及HA用藥原因或用藥前后未檢測(cè)ALB濃度

明確藥物的使用目的和進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)是優(yōu)化用藥過(guò)程管理的關(guān)鍵，8例(5.37%)患者在使用HA前后未進(jìn)行血清ALB濃度檢測(cè)，并有13例(8.72%)患者在病程記錄中未提及HA的用藥原因，也未對(duì)HA的用藥效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，說(shuō)明部分醫(yī)師對(duì)HA使用和停用不嚴(yán)謹(jǐn)。當(dāng)血清ALB濃度>55 g/L時(shí)，過(guò)量輸注外源性血漿蛋白，血液將處于高滲狀態(tài)，會(huì)造成組織細(xì)胞脫水、循環(huán)負(fù)荷加重，甚至誘發(fā)心力衰竭和急性肺水腫[15]。

3.3 HA的用藥風(fēng)險(xiǎn)與禁忌癥

心力衰竭和嚴(yán)重貧血為使用HA的相對(duì)禁忌癥，其中有3例(2.01%)患者合并心力衰竭，2例(1.34%)患者用藥前血紅蛋白(hemoglobin，HB)濃度<70 g/L?；颊咴谳斪A后，血漿膠體滲透壓升高、循環(huán)血量增加，會(huì)加重心力衰竭患者的心臟負(fù)荷，從而加重心力衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫。此外，血容量的增加會(huì)使血液進(jìn)一步稀釋?zhuān)琀B濃度進(jìn)一步下降，進(jìn)而加重貧血表現(xiàn)。因此，以上患者在使用HA時(shí)，醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用；若治療需要，應(yīng)在嚴(yán)密觀(guān)察下使用[16]。

4 小結(jié)

隨著HA在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不合理用藥現(xiàn)象日益突出。鑒于目前HA的市場(chǎng)供應(yīng)情況，如何優(yōu)化醫(yī)療資源配置、確保患者用藥安全有效、促進(jìn)HA的合理使用，筆者有幾點(diǎn)建議：① 基于循證醫(yī)學(xué)建立腫瘤患者術(shù)后HA的應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，使其熟知HA的使用指征、用法用量及禁忌癥等注意事項(xiàng)。② 建立使用HA的預(yù)審制度，藥師對(duì)HA處方進(jìn)行審核，醫(yī)師只在有充分用藥證據(jù)的情況下才能發(fā)藥。③ 完善處方點(diǎn)評(píng)制度，定期組織藥師、醫(yī)師等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)HA處方開(kāi)展點(diǎn)評(píng)工作，將不合理用藥情況及時(shí)向相關(guān)科室反饋；若科室人員對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有異議，需向點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家將對(duì)爭(zhēng)議病歷進(jìn)行二次評(píng)審，使點(diǎn)評(píng)工作更加科學(xué)、客觀(guān)、全面。

綜上所述，本院HA的使用仍存在一些誤區(qū)，只有明確臨床用藥指征、做好用藥過(guò)程管理，才能規(guī)范HA的臨床應(yīng)用。