感染性心內膜炎的臨床診治研究進展

卞曉林 鄭興珍

天津市南開醫院急診醫學科 300100

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是因真菌、細菌或其他微生物，經血液循環直接感染心臟引起的疾病，以合并心臟器質性病變者為高發群體［1-2］。臨床多根據感染部位及心內異物存在情況將IE分為4類，包括左心人工瓣膜IE、左心自體瓣膜IE、右心IE和器械相關IE。IE的發生與心臟瓣膜異常、病原體侵入血流及防御機制抑制等相關，表現為發熱、血管損害、心臟受累、免疫反應等，伴有贅生物形成，病情復雜，若不及時治療控制還會引起其他組織器官損害，病死風險高［3-4］。臨床需盡早進行診斷、治療，以控制感染，減輕心臟及其他器官損傷，改善患者預后。本文根據近年來IE相關文獻進行系統分析，對IE診斷、治療方法進行綜述。

1 診斷方法

1.1 典型癥狀 ⑴發燒。IE作為一種感染性疾病，發燒是最常見的癥狀，患者體溫多高于38℃，但缺乏特異性，多用于輔助診斷。⑵血管損害。血管損害是IE典型癥狀，表現為各個身體部位的皮膚瘀點，鎖骨上皮膚、瞼、口腔黏膜占比較高，指甲和腳趾甲下多表現為線狀出血，手指、足底多呈現無痛性出血紅斑，其直徑多在1～4 mm，嚴重者出現動脈栓塞，可發于四肢、心臟、腎、脾、腦等任何部位，并體現出相應癥狀。⑶免疫反應。Roth斑、Osler結節是IE免疫反應的典型癥狀，表現為視網膜上呈橢圓形且中心為白色的出血斑，以及手指墊、腳趾墊處出現紫色或紅色的豌豆大小痛性結節，是辨別診斷IE的典型癥狀。⑷伴隨癥狀。患者病后因血管損害、心臟受累、免疫反應等原因，還可伴乏力、全身不適、食欲減退、局部疼痛等非特異性癥狀，多數患者伴有貧血，部分患者還有脾腫大等表現。

1.2 實驗室檢查 血管損害是微生物感染引起的心臟感染性病變，病原微生物培養則在IE診斷中具有一定價值。臨床可通過血培養確定致病微生物類型，不僅利于明確臨床診斷，還可為臨床用藥治療提供有效指導。程軍等［5］研究發現，2代測序技術通過對IE患者的瓣膜組織上病原微生物進行直接檢測，對IE的診斷靈敏度高于常規血培養，在血培養陰性的疑似IE患者具有較高的診斷價值。但該技術尚未得到普及，IE的臨床診斷仍以血培養為主，臨床要求2次獨立培養可檢出同一典型致病微生物，或者持續血培養陽性時檢出IE致病微生物，則確定為IE。

1.3 影像學檢查 贅生物的檢出是明確IE的重要依據，然而心臟內贅生物具有活動性，會隨心臟搏動發生飄動現象。超聲心動圖作為心臟疾病常用是檢查診斷技術，可通過多方位、多角度觀察心臟結構，有助于檢出贅生物，并能夠動態觀察贅生物形態、大小、活動情況，以及心臟瓣膜功能狀態，確定瓣膜損害情況及原發性心臟病，對臨床治療方案的制定提供參考。劉玉森等［6］研究發現，在IE患者中采取經胸超聲心動圖檢查，能夠快速、準確發現贅生物及其位置、大小，有利于IE的早期診斷及治療。于仲雪等［7］研究結果顯示，超聲心動圖不僅可診斷早期IE，還可作為IE引起的二尖瓣-主動脈瓣纖維連結受累首選篩查方法，有利于判斷膿腫形態、大小、位置、血流信號，為臨床治療提供指導。常規CT、X線、磁共振等檢查存在明顯局限性，不利于贅生物的檢出，主要應用于原發性心臟疾病及栓塞、顱內病變等并發癥的檢查診斷。孫杰和王瓊［8］研究發現，磁共振成像檢查有利于評估肥厚型心肌病伴IE患者心肌肥厚部位及程度，完善臨床診斷結果。

2 治療方法

2.1 抗感染治療 病原微生物感染是IE的直接原因，抗感染治療也是最主要的治療方法，臨床需根據患者病情輕重程度、類型等采取相應的治療方案。自體瓣膜IE輕癥患者多采用阿莫西林、青霉素等進行治療，伴有嚴重膿毒癥者則采用萬古霉素或利奈唑胺與慶大霉或美羅培南聯合治療，人工瓣膜IE則采用萬古霉素、慶大霉素與利福平聯合進行治療［9］。吳清權等［10］研究結果顯示，萬古霉素、利奈唑胺在老年IE患者臨床治療中均可起到良好效果，而采用利奈唑胺注射液與片劑序貫治療效果更佳，可加速生命體征、生化指標改善，提升細菌清除率，且安全性高。王佳等［11］調查研究發現，IE以革蘭陽性菌感染為主，草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為最常見感染類型；同時草綠色鏈球菌對克林霉素、紅霉素等耐藥性高，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、四環素、紅霉素耐藥性較高，格蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺具有較高的敏感性，但多抗生素耐藥情況有明顯升高趨勢，這給臨床治療帶來困難。故在抗感染治療時強調早期、聯合、大劑量、長療程使用抗生素，病原學未明確時根據經驗采用廣譜抗生素治療，在明確病原學時根據藥物敏感度選擇合適的聯合用藥方案，以有效控制感染，預防病情惡化，減少抗生素耐藥的發生。

2.2 左卡尼汀 IE病情較重，對心臟造成的損害較為明顯，治療期間盡可能減輕心肌損傷在改善患者預后中意義重大。左卡尼汀為類維生素的營養素，主要分布于心肌、骨骼肌等，能夠促進脂代謝，是心肌細胞主要能量來源。在IE患者中輔用左卡尼汀，能夠通過增加能量提升心肌組織供能，同時可清除氧化自由基，抑制氧化應激反應，減輕心肌損傷。蔣希萌等［12］研究發現，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌IE患者替考拉寧治療基礎上輔用左卡西尼效果確切，能夠改善心肌損傷標志物及炎性因子水平，提升細菌清除率，增強臨床治療效果。左卡尼汀安全性較好，不良反應主要為心血管系統及消化系統癥狀，與藥物作用相關，在給藥時需嚴格控制給藥劑量，初始用量低，根據耐受情況逐漸增加。左卡尼汀中包含少量乙醇，對乙醇過敏者禁用該藥。

2.3 中醫藥治療 IE病情復雜，治療難度大，常規內科治療主要是根據病原微生物感染類型采取相應抗生素進行治療，以控制感染，減輕血管及心肌損害。但IE患者伴有免疫異常，病情遷延難愈，長期使用抗生素會引起多種不良反應，還會增加耐藥風險。中醫學認為，IE發生的根本原因為體質虛弱，正氣不足，脾腎久虧，復感濕熱、濕毒等病邪，內舍于心，損傷心臟，而致濕熱傷津，淤毒交結［13-14］。因IE為感染性疾病，伴有明顯的皮膚癥狀，中醫針刺、穴位貼敷等治療方法不適用。中醫藥作為中醫最古老的治療方法，可根據患者具體情況辨證組方，滿足個體化治療需求。雷程等［15］在IE患者西醫治療基礎上采取銀翹散辨證加減治療，有效提升患者免疫力，加速臨床癥狀緩解，增強治療效果。劉玲等［16］研究發現，黃連解毒湯輔治IE，有利于改善患者炎性因子及心肌損傷標志物水平，療效更佳。血必凈作為臨床常用中成藥，在感染引起的炎性綜合征中廣泛應用，是治療淤毒交結證的特效藥物，具有增強體液免疫功能、抑制炎性反應、保護器官等多種作用。安浩君等［17］在中老年IE患者左卡尼汀治療基礎上加用血必凈治療，能夠起到良好的心臟保護作用，更好地改善炎性因子水平及心功能，減少心肌梗死、心力衰竭聯等并發癥發生風險。血必凈作為一種中成藥，靜脈給藥對血管無刺激性，無過敏反應，安全性高，耐受性好，適應范圍廣。

2.4 外科治療 當IE活躍期患者抗生素治療無法控制感染，或出現心力衰竭、栓塞事件時，情況較為危急，需盡早接受外科手術治療。外科手術類型主要包括主動脈瓣置換術、二尖瓣置換術、二尖瓣修補術等，可有效清除感染組織，改善心功能，挽救患者生命［18-19］。周天羽等［20］研究發現，二尖瓣置換術、二尖瓣修補術在IE二尖瓣反流患者中均可起到良好的治療效果，術后10年心臟不良事件發生率較低。臨床可根據感染及受累情況選擇合適術式，當感染范圍較小時應選擇二尖瓣修補術，以減少圍術期并發癥的發生，對于感染范圍較大者，再考慮進行瓣膜置換術治療。因IE病情相對較重，合理把握外科治療時機在保障治療效果、改善遠期預后中意義重大。曹安強等［21］研究結果顯示，在IE患者中，一旦檢出贅生物、心功能受損、瓣膜功能受損、肢體栓塞等情況，應立即采取外科手術治療，并做好術前綜合評估，靈活把握手術適應證，以保障治療安全性及延續性。李勇新等［21］研究發現，掌握合適的外科治療時機，能夠有效降低IE患者病死率，降低術后復發風險。同時外科術后還應持續進行抗感染治療，以預防再發感染，最大程度改善患者預后。

3 討 論

IE癥狀較為典型，臨床可通過觀察臨床癥狀，配合血培養、超聲心動圖檢查明確診斷，早期確診率較高。IE是經血行感染直接侵犯心內膜，臨床可根據患者病情，通過抗生素、左卡尼汀等內科治療方法，或者動脈瓣置換術、二尖瓣置換術、二尖瓣修補術等外科治療方法，有效控制感染，減輕心臟損傷，改善患者預后，中醫藥的使用在減輕臨床癥狀、縮短病程中也發揮巨大作用。因抗生素的大量、廣泛應用，IE抗生素治療耐藥常有發生，臨床還需不斷進行研究，為IE的有效治療提供新的思路及途徑。同時IE作為一種致命性感染綜合征，患者死亡風險較高，臨床在積極治療的同時更應加強對該病的預防，在進行任何有創操作時均需嚴格遵循無菌要求，做好日常個人保健，以最大程度減少IE的發生。