升降散治療早期糖尿病腎病的中醫機理探微

閔珊 陳虹燕 周上策

廣州市番禺區中醫院內分泌科 511400

糖尿病腎病是糖尿病引起的常見微血管并發癥之一，隨著全球糖尿病人群的不斷攀升，糖尿病腎病患病率也在激增，已經成為慢性腎臟疾病、終末期腎病的重要病因［1］。糖尿病腎病起病隱匿，疾病早期以微量白蛋白尿為特征，常無明顯臨床不適癥狀，而一旦錯過早期診治，則病情迅速發展，腎功能進行性下降，故治療早期糖尿病腎病對有效保護腎功能具有重要意義。糖尿病腎病發病機制復雜，而中醫中藥具有多靶點復合作用的優勢，臨床治療效果顯著，能明顯降低尿白蛋白排泄，延緩或阻止腎功能下降。筆者臨證數十載，嘗試用升降散加減治療早期糖尿病腎病，多獲良效，故尋經引證，探討其機理如下，以冀拋磚引玉。

1 早期糖尿病腎病以郁熱為始動因素

古籍早有記載：消渴日久，病情深重，累及先天之本，腎氣虛損，則氣化無力，開闔失司，精微不固，從外而泄，形體失養。如《圣濟總錄》所云：“水液聚于體內而出現水腫”，《景岳全書》言：“小便如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦。”可知中醫傳統觀點認為糖尿病腎病乃虛損之證，歸屬為水腫、腎勞、關格等范疇。然而隨著現代醫學的發展，早期糖尿病腎病患者多根據實驗室檢查診斷，常無足面浮腫、夜尿頻多、消瘦、乏力等癥狀，多表現為形體肥胖，急躁易怒，口干喜飲，怕熱多汗，大便干結，小便黃赤，舌紅苔黃等熱象。因此傳統的腎虛觀點難以滿足其臨床辨證論治需求。

久病消渴，失治誤治，則并發消腎病，故兩者雖不同病名，其病因病機一脈相承。隨著現代人們情志失調、飲食不節、好逸少動的生活方式改變，糖尿病及其并發癥呈現出不同于以往的發病特點［1］。隨著現代生活節奏的加快，生活壓力的不斷增加，人們面臨諸如焦慮、抑郁、緊張等多種情緒問題。七情失和，氣機郁結，可致火邪內生，耗灼陰液，發為消渴。劉河間《三消論》云：“五志過極，皆從火化。”如葉天士所說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”《靈樞·五變》篇云：“怒則氣上逆，……轉而為熱，……故為消癉。”此外由于生活水平的提高，攝入過多、營養過剩導致超重肥胖的人群激增。正如《素問·奇病論》所言：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，又《素問·陰陽別論》曰：“二陽結，謂之消。”數食肥甘美味，又好逸少動，脾胃受損，無力運化，中滿郁阻，陽明熱盛，終致脾胃蘊熱，化燥傷津，發為消谷善饑、口干之消渴癥候。因此當今社會，糖尿病及糖尿病腎病的共同始動因素乃郁熱為多見。

水谷精微濡養機體臟腑形骸，糖、脂、蛋白質是人體供應能量的三大營養物質，因此蛋白質當屬“精”，即水谷精微。腎主封藏，久病消渴，郁熱邪氣入絡及腎，熱為陽邪，其性升騰善動，燔灼腎經，迫血妄行，從而出現“腎氣從陽則開，陽大盛則關門大開”之病理現象，正鍥合現代醫學認為的早期腎小球的高灌注、高濾過、高跨膜壓狀態［2］。此時邪熱雖盛，但腎氣尚無虛衰，勉可行封藏之職，若肆意妄動，氣血更加翻涌，郁熱灼傷腎絡，致使精微物質少量外泄，表現為間斷微量白蛋白尿。疾病早期，病邪輕淺，正氣尚存，若能及時干預，清透郁熱邪氣，以顧護腎氣，則病變可逆。

2 氣機失調，濁邪阻絡加重疾病進展

“精”的化生、運行周身及發揮濡養功能有賴于脾之運化，肺之布散，腎之封藏及三焦通暢。消渴郁熱不除，實邪內阻，機體氣機升降出入失常，三焦失于暢達。一方面，水谷精微生化運行不循常道，變為痰飲、水濕、瘀血、熱毒等壅滯之濁邪，濁邪乃氣機失調催生的病理產物，又作為新的致病因素郁滯經絡、臟腑，引起人體氣機運行不暢，濁邪膠著稽留。另一方面，壯火食氣，郁熱日久，直接耗氣傷陰；此外精微物質不得正化，臟腑經絡失于濡養，正氣愈益虧損，起病之初，氣陰兩傷，日久陰損及陽，氣虛及陽，出現陽虛、陰陽兩虛。臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，進而產生痰濕瘀等病理產物，此期濁邪日盛，正氣益虛，形成惡性循環，加速疾病的進展。正如《太平圣惠方·三消論》曰：“消腎也，斯皆五臟精液枯竭，經絡血澀，榮衛不行，熱氣留滯。”肺脾氣虛，無力敷布轉輸，水谷精微化源不足，腎氣虛衰，無力固攝，精微不歸正道，外泄不止，小便白濁如膏脂，機體臟腑失于濡養，出現面黑耳焦，日漸羸弱消瘦。肺宣降失常，通調水道失職，脾腎陽氣虧虛，氣化不利，水濕內停，發為水腫。疾病繼續進展，濁毒阻絡，氣血陰陽俱損，腎體受傷，腎氣虛勞，終致腎失所用，命門元氣衰敗，臟腑皆傷，一身氣機升降息，出入廢，水濕濁毒泛濫，變癥迭起，終成關格危證。

3 升降散源流與證治

升降散源于明代龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》中的“內府仙方”。明代張鶴騰《傷暑全書》治暑良方中載有“太極丸”，組成是蟬蛻、僵蠶。清代陳良佐《二分晰義》改分兩服法，更名為賠賑散，瘟病者服之皆愈［3］。清代楊栗山將內府仙方更名為升降散，收載于《傷寒溫疫條辨》，“白僵蠶（酒炒）6 g，全蟬蛻（去土）3 g，廣姜黃（去皮）3 g，川大黃（生）12 g，合研勻，以黃酒、蜂蜜調勻冷服”。并曰：“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣，可與河間雙解散并駕齊驅，名曰升降，亦雙解之別名也。”楊栗山本于升清降濁理論，將升降散列為總方，并靈活加減化裁，創立方劑十五首，用治溫熱病證。后世醫家多去黃酒、蜂蜜，改散劑為湯劑。

近現代名醫大家，如李士懋、蒲輔周、趙紹琴、薛伯壽先生，對升降散的方源、方義進行了深入研究，進一步廣升降散之用［4-6］。百病生于氣，氣亂則病。不論外感內傷疾病，皆可影響機體氣機運行通暢，導致氣郁化火生熱。升降散具有升降清濁、條暢氣血、通達表里、開郁透熱、泄濁解毒的功效，使氣治則安。除治療外感熱病效如桴鼓，凡辨證屬氣機失調，清濁升降失常的內傷雜病均可隨證加減，療效卓著，因此現代廣泛應用于內、外、婦、兒各科疾病。

4 升降散論治早期糖尿病腎病

早期糖尿病腎病以郁熱為患，氣機失調，濁邪阻滯為其主要病機，若不加重視或失治誤治，進而出現正氣虧虛，濁邪愈加痼結，導致邪盛正衰，病情不斷加重，遷延難愈。故應趁正氣尚存，早逐客邪，釜底抽薪，拔除病根。正如吳又可謂：“大凡乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，患者不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復。”在治療早期糖尿病腎病時，驅邪即是扶正，以及早拔除病根為要，從而阻斷病邪深入，防止腎體受損，顧護腎之元氣，扭轉病勢，逆轉病情。治當調暢氣機、開郁清熱、逐濁通絡，升降散正適其機。

4.1 辛宣清透，寒溫并用 僵蠶、蟬蛻，氣薄味辛，質輕升散，兩藥均有向上、向外升發之勢，能順應熱勢，揚之升之，宣郁透達，開窗散熱，給邪以出路。大黃，苦寒直折，清解無形邪熱。姜黃為佐，氣味辛溫，行氣開郁，同時制約大黃、蟬蛻寒涼之性，防止寒涼太過，凝滯氣機，郁熱無法外達而益熾。諸藥配伍，郁開氣達，表里同治，內外分消，使機體表里三焦之熱全清。

4.2 調暢氣機，升清降濁，通利三焦 治上焦如羽，非輕不舉。僵蠶、蟬蛻輕淸升浮，宣發衛氣，敷布水谷精微，若霧露之溉。治中焦如衡，非平不安。僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，使脾升胃降，中焦健運，水谷精微得以化生。治下焦如權，非重不沉。大黃質重味厚，力沉而不浮，以攻決為用，可破宿食積聚，推陳出新。三焦氣機調暢，肺脾腎得以正常化生、轉輸、固攝水谷精微，精微物質正化，痰濕瘀血等濁邪無法內生，臟腑經絡得以滋養。

4.3 逐濁通絡，調達氣血 久病入絡，氣血凝滯不宣，痰濕瘀血等濁邪膠固，經絡閉塞，草木之品藥力不足，難達病所。《臨證指南醫案》謂蟲類藥：“飛者升，走者降，血無凝滯，氣液宣通”，必用蟲蟻之類血肉有情之品，走竄力強，無處不到，貫徹經絡，以攻通邪結。僵蠶、蟬蛻作為蟲類藥，善動不居，輕靈流通，入絡搜剔，松動病根，逐濁解毒［7］。《大明本草》謂大黃：“宣通一切氣及調血脈者，皆由本藥驅逐郁滯濁毒也。”協同擅于破血通經之姜黃，共奏調達氣血之功。

5 小結

升降散配伍精妙，升發清陽，降滌濁陰，調理氣血，宣暢三焦，藥簡效彰，能恢復機體升降出入之序，使雜氣之流毒頓消［8-9］。早期糖尿病腎病以郁熱為患，病位在腎絡氣分，氣機失調，進一步導致痰飲、水濕、瘀血、熱毒等濁邪壅滯腎絡，病位深入營血，腎用失司，清陽當升不升，濁陰當降不降，腎體失養，腎臟虛損，乃至衰敗。中醫可同病異治、異病同治，皆因遵循辨證論治的原則，升降散經歷代醫家觸類旁通，臨床運用廣泛［10-11］。運用升降散治療早期糖尿病腎病，可宣發郁熱、調暢氣機，祛濁通絡，使機體氣機升降協調，陰陽平衡有度，方證相應，故臨床常可取得良好的效果。