經層面外科上尿路腫瘤術后淋巴漏經驗性治療研究與探討

邱文鋒 瞿虎 鐘文文 王德娟 莫嘉輝 賴華健 邱劍光

中山大學附屬第六醫院，廣州 510000

泌尿系統的腫瘤大多對放化療治療不敏感，手術是治療泌尿系統腫瘤的主要手段，而淋巴結清掃術則是惡性腫瘤手術治療的重要組成部分。淋巴清掃范圍主要由腫瘤類型、臨床分期而定，泌尿系統的腫瘤涉及的淋巴結主要包括腹膜后淋巴結、盆腔淋巴結、腹股溝淋巴結及腹主動脈旁及其分支淋巴結。淋巴結切除可增加術中、術后并發癥，比如淋巴漏，淋巴漏是指淋巴管破裂或阻塞，導致淋巴液滲漏并積聚于腔隙的臨床疾病，雖然術后淋巴漏的發生率并不高，且多數預后較好［1-2］。然而一旦發生淋巴漏，容易導致切口感染、延遲愈合等并發癥，延長住院時間，加重經濟負擔［3］，增加患者就醫不適感，淋巴漏是淋巴結清掃術后亟需解決的臨床問題。泌尿外科術后淋巴漏較為少見，文獻報道20 464例腹膜后淋巴結清掃術后，淋巴漏的發生率約為2%［4］。也有研究認為，腹部及腹膜后惡性腫瘤手術后淋巴漏的發生率約為7.4%［5］，總體而言，相對較低。本文回顧了2018年7月1日至2020年4月1日期間在本院行泌尿系手術患者病例資料，探索其術后淋巴漏的經驗性治療。

1 資料與方法

1.1 入組及排除標準 國內確診主要依靠引流液乳糜試驗陽性［1，6-7］；患者選取自2018年7月1日至2020年4月1日期間在本院行上尿路腫瘤術后乳糜定性試驗陽性患者。排除標準：術后出現消化道瘺、腹腔感染等并發癥者；術中胰腺損傷，淀粉酶異常；引流液為血性，伴活動性出血者；術后存在尿漏，引流液肌酐檢測結果顯示為尿液者。

1.2 一般資料 經篩選后入組患者21例，其中男性13例，女性8例；年齡范圍為18～77歲，平均年齡51.8歲。腎腫瘤切除及淋巴清掃17例，腎盂輸尿管癌4例。術后均常規放置腹腔引流。21例淋巴漏均發生于術后早期（1～7 d），臨床主要表現為惡心、腹脹，腹腔引流出乳糜樣液體，乳糜定性試驗陽性。

1.3 淋巴清掃方式 本院上尿路腫瘤手術的開展是根據層面外科理論進行的，泌尿系統上尿路手術主要有以下層面：消化和泌尿生殖間平面、血管周圍層面（動脈周圍平面、靜脈周圍平面）、筋膜肌肉骨骼平面。層面外科淋巴清掃的思路不是將淋巴脂肪組織從血管表面剝除，而是相反，先將需要保護的血管從淋巴脂肪組織中經本身的周圍平面游離，將淋巴脂肪組織頁面化后，經筋膜肌肉骨骼平面裁除。

清掃上尿路原發腫瘤淋巴結時，第一步是建立消化和泌尿生殖間平面。左側將胃、脾、胰、結腸和十二指腸及其系膜經腎前融合筋膜平面向內側游離到腹主動脈和髂總動脈前方；右側是將肝、十二指腸、結腸、回盲部及其系膜經腎前融合筋膜平面向內側游離到腹主動脈和髂總動脈前方，建立消化和泌尿生殖間平面。第二步是建立血管周圍平面。左側先沿腎靜脈周圍平面將腎靜脈游離，再從輸尿管與髂總動脈交叉水平切開髂總動脈鞘到達髂總動脈周圍平面，向頭側及向血管外后方擴大血管周圍平面，向后達腹主動脈的腰動脈發出水平，向頭側直達腎動脈水平并將腎動靜脈阻斷。右側先向內側建立左腎靜脈周圍平面，并切開左腎靜脈下方腹主動脈鞘到達腹主動脈周圍平面，游離右腎動脈后將其結扎切斷。再向腳側擴大腹主動脈周圍平面到達輸尿管與髂總動脈交叉處，向后達腹主動脈的右側腰動脈發出水平。接著縱向切開下腔靜脈鞘進入下腔靜脈周圍平面，向后擴大下腔周圍平面，結扎切斷諸支左側腰靜脈，頭側達左腎靜脈水平，腳側達髂總靜脈水平，使下腔內側完全游離。繼續向外擴大下腔靜脈周圍平面，結扎并切斷諸支右側腰靜脈，建立右腎靜脈周圍平面，將右腎靜脈結扎切斷，使下腔靜脈完全游離。結果是完全建立下腔和腹主動脈及相應分支的血管周圍平面。第三步是建立筋膜肌肉骨骼平面。左側是在輸尿管內側切開腎前融筋膜到達腰大肌平面，將輸尿管和生殖血管挑起，向外向頭側擴大腰大肌平面，向內將腰大肌平面擴大到腰大肌內側和椎體前方平面，將腹主動脈外側淋巴脂肪組織頁面化并逐步從其腹主外側的基底裁除。計劃同時切除腹主動脈和下腔靜脈間淋巴脂肪組織時，先將左腎靜脈平面一直向內擴大到達下腔靜脈水平。在腸系膜下動脈起始部以上切開下腔靜脈鞘建立下腔靜脈周圍平面，向左后方擴大到左側腰靜脈水平，并將下腔周圍平面與左腎靜脈周圍平面會合。在腸系膜下動脈起始到左腎靜脈之間，向內側擴大腹主動脈周圍平面達右側腰動脈水平，將腹主動脈和下腔靜脈間淋巴脂肪頁面化，再將其逐步裁除。右側在下腔靜脈后方將腹主和下腔間淋巴脂肪組織牽到外側，經椎體和腰大肌內側平面（筋膜肌肉骨骼平面）將腹主下腔間及下腔外側淋巴脂肪組織頭側逐步裁除。直達腰大肌前內側水平。在腎上極切開腎前融合筋膜進入腰大肌平面，向腳側擴大腰大肌平面，經腰大肌平面將已頁面化的右側淋巴脂肪組織逐步裁除到達輸尿管右側髂總動脈交叉水平。需要切除腎上腺時，也是遵循層面外科理論同時切除腎上腺。最后切斷腹膜返折，沿椎側筋膜和腰大肌平面將腎周筋膜包裹的腎周脂肪囊、腫瘤、腎門淋巴組織、輸尿管、生殖血管切除。腎盂輸尿管惡性腫瘤同時切除全長輸尿管和同側膀胱瓣。

1.3 觀察指標 手術方式、術前術后血紅蛋白與白蛋白、營養風險篩查評估、淋巴結清掃情況、首次乳糜定性試驗陽性時間、引流量變化情況、引流管拔除時間、飲食情況、藥物治療情況、白蛋白補充量、住院時間以及是否因淋巴漏再次住院，均通過回顧性調查患者的醫療記錄而獲得。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以（±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，非正態分布數據以M（P25，P75）表示，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

21例發生淋巴漏患者圍手術期營養情況：體質量指數為（23.9±3.9）kg/m2；術前血紅蛋白為（132.7±20.9）g/L，術后為（117.6±18.3）g/L，術前白蛋白為（42.2±4.8）g/L，術后為（30.3±5.0）g/L，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術前營養風險篩查評分為1.0（0，1.5）分，術后為4.0（4.0，4.0）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后補充白蛋白量為50.0（12.5，110.0）g。淋巴漏患者術中術后情況：淋巴清掃數量為（14.3±14.2）個，術后首次進食時間為1.0（0，1.0）d，術后首次乳糜定性陽性為2.0（2.0，3.0）d，引流管拔除為5.0（4.0，8.0）d，術后住院7.0（5.5，10.5）d。

行腎腫物或者腎盂輸尿管腫物手術發生淋巴漏患者術中切除了腎或輸尿管周圍淋巴結，破壞了淋巴回流完整性。由于患者未涉及腸道手術，多在術后當天或者次日進食，而臨床觀察到術后2～3 d腹腔引流管出現乳白色液體，采用乳糜定性實驗確診引流液為淋巴液。對比患者術前術后資料，發現患者術后白蛋白較術前明顯降低，血紅蛋白較術前降低。根據營養風險篩查（按照疾病、營養狀態、年齡評估）發現術后患者營養風險明顯高于術前，且評分大于3分，患者有營養風險，需要營養支持。而我們在本研究中，入組患者通過低脂飲食、補充白蛋白、加強引流、使用生長抑素等，平均5.0 d拔除引流管，術后平均7.0 d出院。

20例患者經低脂飲食、醋酸奧曲肽、通暢引流、補充白蛋白、維持水電解質平衡等保守治療均治愈，1例因淋巴漏再次入院，再次予以保守治療后治愈。

3 討 論

淋巴漏是外科手術術后相對少見的并發癥，主要發生在甲狀腺癌、胃癌及婦科惡性腫瘤合并盆腔淋巴結清掃術等手術中［8-11］。淋巴漏發生受多種因素影響，主要包括原發病灶和淋巴結轉移情況、手術操作以及術后處理等［12-13］。然而，淋巴漏的定義缺乏統一的國際標準，我們在此項研究中，對于術后引流液連續7 d較多（超過200 ml/d）或呈現乳白色時行乳糜定性試驗，并排除消化系、泌尿系瘺，確診主要依靠引流液乳糜試驗陽性［1，7，14］。上尿路腫瘤術后淋巴漏的發生需要滿足兩個基本條件，一是局部區域的淋巴液循環途徑被破壞，二是淋巴管破損或中斷處淋巴液壓力大于腹腔內壓［15］。研究中可以發現，上尿路腫瘤行淋巴清掃后，多在術后1～7 d出現淋巴漏。上尿路腫瘤手術患者多因沒有涉及胃腸道，結合本科快速康復理念，患者術后當天或者次日便可進食，然而進食后腸道淋巴液生成增加使得局部淋巴液壓力增大，淋巴管內壓力大于腹腔內壓，或者因壓力增大導致用超聲刀閉合的淋巴管重新開放，從而增加患者早期出現淋巴漏概率［16-17］。本次回顧分析的21例乳糜定性陽性的淋巴漏患者中，20例患者經過保守治療均治愈，1例患者因淋巴漏再次入院。保守治療的措施包括醋酸奧曲肽、腹腔持續引流、低脂飲食、補充白蛋白、維持水電解質及能量平衡等。有學者認為禁食可減少淋巴流量，因長鏈三酰甘油主要經腸道淋巴管吸收，增加淋巴液的流量［18］。然而長時間禁食，可引起腸道細菌移位、菌群失調、內環境紊亂等并發癥，增加治療費用。本次回顧性研究中，采用低脂飲食代替禁食，食物中短中鏈三酰甘油直接經腸道吸收入血后進入門靜脈系統，可減少淋巴液的生成，有利于漏口閉合；醋酸奧曲肽的使用可抑制胃腸道激素的釋放，使淋巴液產生和腸道吸收減少，進而使流經淋巴管的乳糜液明顯減少；同時，醋酸奧曲肽還能抑制血管擴張激素的分泌，通過與腸壁的生長抑素受體結合減少脂肪吸收，進而減少淋巴液流量，通常在用藥24～72 h起效［19］，與本研究是相一致的。

上尿路腫瘤行淋巴結清掃出現淋巴漏，與該系統淋巴管回流途徑及與乳糜池位置相關。乳糜池常由左、右腰干匯合而成，位于脊柱右前方，腹主動脈右后方，解剖位置在腎動脈與腹腔動脈起始水平之間，這也解釋了為什么行腎癌根治術以及淋巴結清掃術后更容易出現淋巴漏。盆腔臟器、外生殖器的髂總淋巴管淋巴液主要由起始于腎血管下緣的腹主動脈左、右后方的左、右腰干收集。而腹膜后淋巴管的分布在腹主動脈周圍，腹后壁有30～50個腰淋巴結，多分布與腹主動脈與下腔靜脈周圍，形成縱向走向鏈狀淋巴結群，匯集腹后壁［12，20-22］。因此，在行泌尿生殖系統腫瘤淋巴清掃時，多會涉及腹主動脈、髂內外血管、下腔血管、腎血管，而這些血管周圍淋巴管多匯入乳糜池主干，損傷后未對斷端進行相應結扎會引起較大量淋巴液流入腹腔，清掃淋巴范圍越多，對淋巴系統的損傷相對越大，增加了術后發生淋巴回流障礙的風險［17，23-24］。因為乳糜池位置關系，腹主動脈周圍淋巴結清掃術時，左腎靜脈上下緣及腹主動脈的兩側更是重點防范區域。隨著器械進步與發展，超聲刀與電刀在外科手術中使用越來越頻繁，特別是在腹腔鏡手術中，不僅用于分離組織，也因其良好止血作用，深受外科醫生歡迎，但同時也不可避免出現過于依賴現象，不僅用來止血，也用于淋巴組織斷端的閉合。然而淋巴管壁薄，缺乏血管肌性組織，破壞后并沒有類似凝血機制使其凝固，在腹壓減低、進食等淋巴回流增加情況下，壓力增高，淋巴管斷端焦痂可能被淋巴液沖破，沒有對淋巴組織斷端進行有效結扎或許也是造成術后淋巴漏的一個原因。如在術中發現有較粗的淋巴管有淋巴液外滲，應及時采用可吸收線縫扎或Hem-o-lock夾閉淋巴組織，確切地封閉淋巴管。我們在層面外科淋巴清掃理論下，可以完整剝出淋巴管，使用Hem-o-lock夾閉淋巴管后，患者確實未出現淋巴漏，但目前開展例數尚少，需要進一步觀察研究。層面外科淋巴結清掃理論是將根治術涉及血管神經從一堆淋巴脂肪組織中經各管道本身的周圍平面游離，再將淋巴脂肪組織頁面化并從肌肉骨骼筋膜平面整塊裁除，而不是將淋巴脂肪組織從血管神經表面剝除，這種操作方式也為后期開展Hem-o-lock夾閉淋巴組織或者可吸收線縫扎淋巴管斷端研究提供可能。