兩層四道倒刺線網格狀縫合技術在經腹入路腹腔鏡腎部分切除術中的應用

陳華德 瞿虎 鐘文文 王德娟 邱劍光惠州市第六人民醫院泌尿外科，廣東 56；中山大學附屬第六醫院泌尿外科，廣州 50655

隨著現代影像學技術的飛速發展，許多腎臟小腫物的檢出率逐年上升，腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）在泌尿外科的開展和進行越來越多，其嚴重并發癥之一為術中、術后創面出血［1］。因此，明確術前血管的分布及術中必須保證嚴密的縫合止血效果，減少圍術期出血［2］。目前LPN有多種縫合方法，包括單層8字縫合、分層縫合、雙層垂直交叉縫合、倒刺縫合線聯合“2+1”縫合等。雙層四道倒刺線網格狀縫合技術是邱劍光教授層面外科理念和技術中的常用方法，因此，本研究介紹筆者在經腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術中應用兩層四道倒刺線網格狀縫合技術的經驗，供同行借鑒及評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年5月至2020年11月18例于惠州市第六人民醫院由同一名術者行經腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術的患者，男8例，女10例，年齡（48.7±13.4）歲；左側8例，右側10例；腹側9例，背側9例；體質量指數（24.0±4.6）kg/m2；腫瘤最大徑（3.6±1.4）cm。術前行血、尿常規、凝血功能、生化檢查、雙腎CT血管造影（CTA）+泌尿系CT尿路成像（CTU）增強、指核素顯像檢查（ECT）。血清肌酐、尿素氮均正常。雙腎CTA+泌尿系CTU增強提示腎臟占位性病變及明確顯示血管分布。

1.2 手術方法 ⑴患者均采用側臥經腹腔入路，麻醉成功后，取健側臥位，常規消毒鋪巾。經腹正中線臍上緣處氣腹針穿刺注入CO2，氣腹壓力設置13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡鏡頭，分別于腹直肌外側緣臍上3橫指及臍下3橫指水平各置入12 mm Trocar，髂前上棘水平置入5 mm Trocar，肋緣下與腹直肌外側緣交界處置入5 mm Trocar。上尿路腫瘤手術的開展是根據層面外科理論進行的，泌尿系統上尿路手術主要有以下層面：消化和泌尿生殖間平面、血管周圍層面（動脈周圍平面、靜脈周圍平面）、筋膜肌肉骨骼平面。故首先建立消化和泌尿生殖間平面。⑵超聲刀松解腹腔內粘連網膜及腸管，打開結腸旁溝處側腹膜，游離結腸后方間隙，經消化系統與泌尿系統間層面漸進分離至腎蒂，找到腎靜脈，于腎靜脈深面分離顯露腎動脈，分別予10 cm 7號絲線懸掛腎動、靜脈備用。⑶結合術前CT片，充分了解腎腫瘤位置、大小及生長走行方向，根據腫瘤所在位置，于其周圍打開腎周脂肪囊，完全暴露腎腫瘤。夾閉腎動脈并計時。沿腫瘤邊緣約5 mm處向腎實質內用剪刀銳性分離，輔以鈍性推剝，以幫助尋找腫瘤邊界。出血較多時，用吸引器輔以吸引，直至完整切除腫瘤。⑷兩層四道倒刺線網格狀縫合技術先以V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線線尾固定1枚免打結Hem-o-lok夾，再自上而下連續縫合腎臟內層髓質創面，最后一針的位置用Hem-o-lok夾固定并收緊，更換另一條V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線自下而上連續交叉縫合腎臟內層髓質創面，因為出血最多的為髓質層，縫合過程中可適當收緊，注意用力要均勻。腎臟外層皮質創面用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線同法分別自上而下、自下而上連續交叉縫合，使腎臟內外層均形成網格狀。松開腎動脈哈巴狗夾，恢復腎臟供血。仔細觀察腎臟縫合創面，如仍有不確切出血點可拉緊縫合線再加Hem-o-lok固定或加縫合確保縫合效果，沖洗手術區域，置入標本袋，將標本裝入其中。留置引流管，取出標本并縫合切口。

1.3 觀察指標 收集患者的熱缺血時間、術中出血量、術后引流管留置天數、術后并發癥、術后住院天數，腫瘤病理組織類型、病理切緣等指標，記錄術前、術后肌酐等相關實驗室指標以及腫瘤學預后指標。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件處理數據。計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成LPN手術，無中轉開放手術，無中轉根治術。熱缺血時間（28.5±4.8）min；術中出血量（83.1±36.0）ml；術前肌酐水平（78.7±12.3）μmol/L，術后肌酐水平（82.5±15.7）μmol/L，差異無統計學意義（t=0.808，P=0.425）；引流管留置天數（3.4±1.4）d；術后住院天數（5.8±1.9）d；術后24 h內下床活動；1例術中出血400 ml，術后予輸血；1例出現低熱（37.7℃），考慮為吸收熱；無形成動靜脈瘺、假性動脈瘤等嚴重出血，無尿漏、感染等相關并發癥。術后病理結果示：透明細胞癌8例，血管平滑肌脂肪瘤5例，嫌色細胞癌3例，嗜酸性細胞瘤1例，乳頭狀細胞癌1例，切緣均陰性。隨訪時間1～14個月，復查雙腎CT、胸部CT未見復發及轉移。

3 討 論

隨著人們健康意識的提高，腎腫瘤的發現率逐年上升。人們對于保腎的期望也越來越高，腹腔鏡下腎部分切除術應用廣泛［3-4］。Winfield等［5］于1993完成了第1例經腹腔LPN。經腹腔入路具有視野廣闊、解剖清晰、操作空間大等優點，有利于運用層面外科的理念進行手術，故本研究手術入路均采用經腹腔途徑。

無論何種LPN都有3個關鍵點：確保精準完整切除腫瘤、確切縫合止血及術后腎功能恢復。通常情況下，大部分泌尿外科醫生基本上都可以很好地做到精準完整切除腫瘤，但是縫合的確切性關系到術后出血、尿漏等并發癥的發生。縫合方法的改進是提高效率的一種補充，有關其在腎部分切除術中的安全性和有效性已有報道［6-8］。目前縫合方法層出不窮，瓦斯里江·瓦哈甫等［9］的大樣本研究中比較LPN 8字縫合及分層縫合的安全性及預后，認為分層縫合是安全和可靠的，且可以較好地保護腎功能。劉啟明等［10］認為，倒刺線雙層垂直交叉縫合技術對合腎臟創面，即第1層腎髓質創面縫線與第2層腎皮質創面縫線形成垂直交叉的2層，是安全、有效的，對于預防術后創面出血、尿漏、動靜脈瘺以及假性動脈瘤的發生有良好的效果。曲發軍等［11］認為，LPN中應用倒刺縫合線聯合“2+1”縫合技術，即第1層腎髓質創面連續縫合，第2層腎皮質創面先自上而下連續縫合，再自下而上加固縫合，既保證了縫合的效果，減少術中、術后發生創面出血的可能性，又縮短了腎臟熱缺血時間，利于術后患腎功能的恢復。盡管如此，以上縫合方法縫合創面仍不夠致密，有留死腔的可能，增加術后創面出血的風險，針對這種情況，筆者對縫合技術做了改良，應用了兩層四道倒刺線網格狀縫合技術，即腎髓質創面及腎皮質創面均采用自上而下、自下而上連續交叉縫合形成網格狀，使創面縫合更加致密，更加確切，不留死腔，提高了手術的安全性及有效性，若配合充分的麻醉蘇醒效果，部分患者術后甚至可步行回病房，所有患者術后24 h內均下床活動，沒有增加術后出血等并發癥的發生。

Gill IS等［12］的大樣本病例研究中，腹腔鏡下腎部分切除術的輸血率為15.0%。本研究的輸血率為5.5%（1/18）；該例患者為術中出血量較多，術后血紅蛋白較低而行輸血治療，無活動性出血，均無形成動靜脈瘺及假性動脈瘤需行超選擇性腎動脈栓塞止血或二次手術治療。

術后腎功能的恢復很大程度上與熱缺血時間直接相關。Godoy G等［13］對LPN患者行腎小球濾過率評估顯示熱缺血時間超過40 min，腎功能的損害較其他組上升超過2倍。而本組病例中熱缺血時間（28.5±4.8）min，仍處于安全范圍內，對于技術嫻熟及經驗豐富的術者，其實多縫一道線并不延長熱缺血時間，術前、術后肌酐無顯著變化，結果充分證明對腎功能的影響不大。整個縫合過程采用Hem-o-lok夾免打結法，無需繁瑣的腔內打結，縮短熱缺血時間，且最后一針用Hemo-o-lok夾固定縫線，減少縫線對腎組織的切割，減少術中、術后出血。

綜上所述，筆者認為，兩層四道倒刺線網格狀縫合技術是安全可行及更為有效的縫合方法，但是本研究僅為初步回顧性技術方法介紹，仍需長期隨訪及后期大樣本前瞻性隨機對照研究進行驗證。