腹股溝區淋巴漏治療的研究進展

熊洪濤， 莊永青， 傅小寬， 文雪仙

深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床醫學院，南方科技大學第一附屬醫院）手顯微血管外科，廣東 深圳 518020

腹股溝區淋巴漏是腹股溝區手術或外傷后的常見并發癥，發生率為5%～87%[1]。腹股溝區淋巴漏治療難度較大，常因治療效果不佳造成患者住院時間延長、費用增加、并發癥增多而痛苦不堪。目前，國內外對淋巴漏的診斷尚未形成統一的標準，缺乏完善的治療指引[2]。本綜述通過回顧分析國內外相關文獻報道，總結腹股溝區淋巴漏治療方法，以期為臨床處理提供參考，以縮短治療時間、改進治療效果。

1 腹股溝區淋巴漏的特點

因腹股溝區淋巴結及淋巴管豐富，腹股溝淋巴清掃（inguinal lymph node dissection，ILND）等手術或者外傷如損傷腹股溝區淋巴管，易發生淋巴漏。但是，只有需要特別治療的淋巴漏，才被單獨診斷。目前國內多認為自淋巴結清掃術后第3 d起，引流管引流＞100 ml淡黃色液體，連續2 d以上，可定義為淋巴漏[3]。

淋巴液中的凝血酶原含量相當于血漿中的1/10，凝固過程對淋巴管斷端的愈合作用小，淋巴管切斷后，殘端難以自行閉合，淋巴液持續滲漏于傷口腔隙內，傷口愈合后，即形成淋巴囊腫[4]。小的淋巴囊腫可自行吸收，如淋巴漏導致傷口不愈合、感染，或淋巴囊腫出現疼痛或壓迫癥狀，則需要臨床干預[5]。

淋巴漏的治療方法有多種，均具有一定療效，醫生可根據淋巴液的滲漏量，患者全身和傷口情況以及醫療機構設備條件，選用多種方法進行適當和有效的治療[6,7]。

2 淋巴漏的治療

2.1 保守治療

2.1.1 壓力治療 傷口壓力治療在淋巴漏的預防、治療和恢復過程中廣泛使用。系通過外力加壓作用于皮下組織中的淋巴管及其周圍組織，減少淋巴液的滲出量，促進淋巴管殘端的閉合。可與負壓吸引治療結合使用。閆波等[8]對滲出量少于200 mL/日的11例患者傷口加壓包扎治療，其中8例在20 d內痊愈。王雷永等[9]對10例腹股溝區切口淋巴漏患者采用彈力繃帶持續加壓包扎3～20 d（平均7.2 d）獲臨床治愈。加壓治療方法需注意：①壓力治療可能持續較長時間，因傷口敷料經常滲濕，需頻繁換藥，對此患者需要有心理準備，積極配合治療。②要求包扎牢固、加壓準確、松緊適宜，不易移動和松脫，壓力大小以能適量減少淋巴液滲漏為宜。過度的長時間壓迫可能導致傷口周圍組織缺血，對傷口愈合產生不良影響。陳鐵等[10]采用引流管接負壓球吸引，并局部砂袋壓迫的方法治療腹股溝淋巴漏，23例患者術后切口平均愈合時間為25 d，其認為砂袋壓迫影響局部血液循環，導致愈合延遲。

2.1.2 傷口內填塞治療 傷口內填塞治療可從傷口內部施加壓力，配合外部壓力治療以閉合淋巴管，同時填塞物可刺激傷口內肉芽生長。因毛細淋巴管的壓力僅為0～0.1 kPa，外力壓迫易使其閉合。腹股溝淋巴清掃和軟組織擴大切除后，傷口局部形成空腔，以替代物填塞傷口空腔，增加傷口內壁的壓力，與加壓包扎治療合用，可起到壓迫淋巴管殘端的作用。填塞物主要是指紗塊類不可吸收物，如碘仿紗條、碘伏紗塊等。碘仿可對軟組織產生機械性和化學性損傷，產生炎性粘連促進肉芽生長，促使淋巴管閉合。郭思恩等[11]、王士平[12]在對腹股溝區淋巴漏患者的治療中，應用傷口內填塞碘紡紗布并外部加壓包扎處理，縮短了傷口愈合時間。

2.1.3 負壓傷口療法 負壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）亦可稱為封閉負壓引流技術（vacuumassisted closure，VAC；vacuum sealing drainage，VSD），其機理為傷口外的壓力即負壓有利于淋巴管閉塞，通過增加血流量、去除傷口積液和減少細菌數量來促進傷口愈合[13]。早期研究認為在腹股溝傷口中常規使用負壓引流是不必要的，甚至可能引起淋巴漏加重[14]，臨床實踐證明，NPWT能改善治療效果。Ito等[15]使用NPWT治療腹股溝處術后發生的淋巴漏，11～19 d成功治愈。汪凱等[16]應用VSD引流治療腹股溝淋巴漏，負壓控制在20～30 kPa，治療時間10～14 d，總有效率100%，效果優于傳統加壓引流治療。Hackert等[17]提出NPWT應用過程中需注意使用技巧，結合硬化劑治療可以顯著降低復發率。

2.1.4 硬化劑治療 較早文獻中硬化劑治療的成功率為88%～100%[18]。硬化劑使用包括傷口注入、傷口周圍軟組織內注射、淋巴管內注射3種方式。傷口注入的藥物較為常用的是博來霉素，可導致其接觸的軟組織產生無菌性炎癥，從而促進組織粘連、減少淋巴滲出，促進傷口愈合。潘丹燕等[19]報道通過腹股溝淋巴漏傷口引流管注射博來霉素，與對照組相比治療效果較好。傷口周圍軟組織內注射治療藥物以泛影葡胺為代表，具有高滲透壓、炎性刺激、高粘滯度等特點，可粘堵淋巴管，使傷口內壁粘連、促進肉芽生長，減少淋巴液漏出。使用前須行碘過敏試驗，陰性者方可應用。田鵬等[20]、王保全等[21]分別使用76%、60%的泛影葡胺注射液進行傷口周圍深、淺筋膜層多點浸潤注射，24 h后所有患者切口淋巴液漏出量明顯減少，5～15 d達臨床治愈。淋巴管造影劑具有栓塞淋巴管、治療淋巴漏的作用，Hur等[22]、Baek等[23]報道淋巴管中注入造影劑如碘油等，在造影明確淋巴漏的同時，可有效、安全地栓塞淋巴管，治療成功率達95.2%（n=20例）。目前研究認為，碘油等淋巴管造影劑可使淋巴管壁及其滲漏點周圍軟組織發生局部炎癥反應，起到栓塞劑和促進肉芽生長的作用[24]。

2.1.5 傷口內粘合治療 纖維蛋白膠應用于臨床已有近40年，在難以確定淋巴滲漏具體位置和范圍的情況下，可以嘗試傷口內廣泛使用粘合劑，如凝血酶纖維蛋白膠、纖維蛋白溶解抑制劑、生物膠等[25,26]。Stollwerck等[27]、Buda等[28]報道應用組織粘合劑治療淋巴漏，可顯著減少淋巴液的每日滲漏量和總滲漏量，縮短引流時間，減少術后傷口并發癥。同時，Gerken等[29]的一項薈萃分析則表明，在腹股溝區淋巴漏的治療中，組織粘合劑未能縮短引流的持續時間或減少總引流量，術后血清腫、傷口感染和皮膚壞死的發生率無顯著性改善，可能與使用方法和技巧有關。

2.1.6 放射治療和紅外線治療 放射治療已經被證實可促進腹股溝淋巴漏的恢復，可能與組織硬化有關。李宗民等[30]報道18例腫瘤切除術后皮下淋巴漏的患者，置管時間7 d以上，引流量15～92 ml，經過劑量為Dm 4.5～26.4 Gy的放射治療2～11次后拔管，均未再出現淋巴漏。Habermehl等[31]認為單劑量為0.3～0.5 Gy的低劑量放射治療會使大部分患者的淋巴漏停止，無急性副作用，并且幾乎沒有發生腫瘤的風險。

Tsai等[32]研究認為在傷口周圍組織進行紅外線（infrared radiation，IR）照射治療，可通過光刺激和光生物調節作用，促進傷口愈合。孫鐵梅等[33]報道，應用250 W 臺式紅外線燈照射治療腹股溝手術后淋巴漏并感染的傷口，2～3 d淋巴液漏出量明顯減少，5 d后無淋巴液漏出，10～15 d創面基本愈合。

2.2 手術治療

難治性滲漏可采取更積極的手術方法進行修復。一般認為對于保守治療效果不佳和淋巴引流量較大的患者，采用手術結扎淋巴漏口的治療方法，有助于減少滲漏量并促進傷口愈合，縮短住院天數。Giacalone等[34]報道淋巴管與靜脈吻合顯微手術治療淋巴瘺，無圍手術期并發癥及復發病例；其它可提高治療效果的手術方法包括穿透皮膚縫合、傷口切開縫合、造影劑指引下縫合結扎淋巴管、傷口縫合結合傷口內纖維蛋白膠粘合治療并局部加壓包扎，或配合硬化劑治療、皮瓣轉移修復術等。

3 總結

腹股溝區淋巴漏的發生原因很明確，在缺乏淋巴系統可視化技術的情況下，難以完全避免淋巴漏的發生[35]。術后如發生淋巴漏，應充分評估傷口滲漏量、患者的依從性和全身情況等因素，制訂個體化治療方案，組合運用多種方法，治療過程中密切觀察和適時調整，以提高治療效果。