姚美玉教授運用和法辨治女性身痛類疾病的經驗*

于 悅，姚美玉

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

[關鍵字]女性身痛；和法；名醫經驗；姚美玉

在中醫婦科中，女性身痛類疾病主要包括經行身痛、產后身痛及經斷前后身痛，主要以周身肢體關節、體表肌肉等部位出現疼痛不適為特征。此類軀體性疼痛，病勢纏綿，不可名狀，令人困擾，若不及早干預，容易延長病程，增加治療難度。目前，西醫對其研究相對較少，也沒有相應病名和針對性的診療方案，又因其往往無確切的病變和陽性檢查結果，治療上就更為局限，一般以緩解癥狀為主，效果因人而異。患者大多尋求中醫治療，中醫藥通過整體論治，標本兼顧，療效肯定且副作用少，遠期效果顯著，治療此類疾病有一定優勢。

姚美玉教授，國家名老中醫王秀霞教授學術繼承人，黑龍江省名中醫，臨床及教學經驗豐富，熟讀經典，活用經方，在治療婦科疾病方面造詣頗深。筆者臨床隨診，有幸受教，獲益良多，現總結姚美玉運用和法指導治療女性身痛類疾病的經驗如下。

1 病因病機

歷代醫家醫籍對此類疾病多分別論述，如《女科百問》最早對經行身痛有所認識，“外虧衛氣之充養，內乏榮、血之灌溉。血氣不足，經候欲行，身體先痛也”，認為其與營衛氣血不足相關[1]。女子經期氣血下注，匯聚沖任血海，而營養周身的氣血則相對虧少；受孕后母體氣血下注胞宮養胎，產后胎下血海驟虛，百脈空虛，腠理不密，氣血大傷且易感邪氣。《證治準繩·女科》記載：“腎水絕則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發焦，筋骨痿”[2]，認為身痛的發生與此時女子生理變化密切相關。經斷之期，先天之肝腎逐漸衰弱，機體各方面化生不及耗損，天癸竭，水虧木萎，陰陽失衡，氣血乏源，累及四末。

中醫素有“產后多虛多瘀”之說，姚美玉教授認為女性各個階段都有多虛多瘀的特點，這使得氣血精津閉塞不和，無法流暢地循環往復于周身，如同死水，缺少生機活力。并且姚美玉強調治療上單純的補益或行瘀均不能釜底抽薪，應從“和”的角度出發，逐漸恢復其動態平衡。

1.1 營衛陰陽氣血失和乃疾患之源 中醫學普遍認為疼痛的發生不外乎是虛者不榮則痛和瘀者不通則痛。姚美玉教授認為此類疾病的發病關鍵在于營衛陰陽氣血失和，或瘀或虛，或虛瘀錯雜，客于筋脈肌肉。“不榮”和“不通”是疼痛的結果，而營衛陰陽氣血失和才是導致疾病發生的根源。女子生長壯老，經孕產乳，各個階段不同生理時期，均以血為本，以氣為用。氣血是構成生命的重要組成部分，也是供養女性生理活動的主要物質基礎，在表和調四末百骸，在里營養五臟六腑，維持女性正常生理。一般情況下氣血表里分布均衡，而經孕產乳期需要更多營養，氣血相對偏盛于里，流經周身體表的氣血則相對虧少，若非素體虛弱者不足以致病，而是埋下身痛隱患。姚美玉教授臨證觀察到此類患者疼痛的部位大多為皮肉筋脈（一部分圍絕經期女性有累及骨的情況），認為此類疾病屬表證，而營衛主表，必有營衛不和。《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末”，“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”。《靈樞·本臟》提出：“衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”《靈樞·行針》曰：“陰陽和調，則血氣淖澤滑利”[3]。營衛陰陽不僅參與營養皮肉筋脈，還能影響氣血流行。《顧松園醫鏡·論治大綱》提到：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即榮衛，榮衛即血氣。臟腑筋骨居于內，賴榮氣以資之，皮毛分肉居于外，賴衛氣以煦之，而后內而精髓，外而發膚，無弗得養者，皆榮衛之化也”[4]。營衛陰陽氣血互根互用，相互聯系，維持動態平衡，若平衡打破，累及體表，必將身痛。

1.2 肝臟不和，情志不遂為疾患之流 葉天士曾提出：“女子以肝為先天”。姚美玉教授認為肝的地位不亞于腎，更是主張調和肝臟，應貫穿女子終身。首先肝藏血，主疏泄，為氣血之司，管理和調配氣血流行濡養全身，而肝臟發揮正常功能又依靠氣血，相輔相成。其次肝主筋，多數患者身痛累及關節，其實是骨節之間的筋膜，肝木失榮易引起全身筋膜失榮，出現活動不利、麻木、關節疼痛等癥狀。女子又生性心思細膩且敏感，易受情緒影響。新時代女性扮演著越來越重要的角色，需要兼顧家庭、生活、工作等，壓力也隨之而來。有學者曾調查過不同省市的1 202位女性，結果證實了多重角色對現代女性健康可以產生負面影響[5]。快節奏的生活方式使得女性在各個角色得不到很好的平衡，極大地影響了女性的身心健康。肝郁也成為當今女性常見的體質之一。《婦人規·總論類》有云:“婦人之病不易治也……此其情之使然也”[6]。可見情志對于女性身體健康或疾病的恢復具有關鍵作用。

2 和法論治女性身痛

和法早在《黃帝內經》就有相關記載，“和”多被認為是一種自然，人與自然，以及人自身處于和諧狀態，或者如何將處于陰陽失調病理狀態調整到正常生理狀態的一種抽象理念。明代徐春甫第一次將“和”作為獨立的治法提出。清代醫家程鐘齡將其與汗、吐、下、溫、清、消、補合稱為中醫治病“八法”。后世也有醫家認為和法是針對人體錯雜的病機等矛盾，綜合各種治療方法的優勢，采用比較和緩的藥物，順應人體自和趨勢，從而調整人體陰陽、氣血、表里等，使之歸于平復的治療方法，廣泛應用于臨床，指導治療多種疾病[7-8]。

《傷寒雜病論》作為一部理法方藥完備的經典著作，脫胎于《黃帝內經》的理論思想，將“和”上升到更為具體的指導疾病治療的層面，治法包括和解少陽、和解樞機、調和營衛、調和寒熱、調和脾胃等；和方包括小柴胡湯、桂枝湯、調胃承氣湯等。很多理論及方藥在今天仍然適用，《傷寒雜病論》中也不乏治療身痛的記載[9]，為臨床治療婦科身痛類疾病提供了依據。姚美玉教授重視經典，擅用經方，并且結合實際，“師其法，不尼古”，吸取新知，治療女性身痛類疾病多采用和法，從和肝膽樞機、調和營衛氣血兩方面辨治，調動自身動態平衡，使氣血充盈，流行無阻，虛瘀解，身痛除。

2.1 和解肝膽樞機，溝通表里陰陽，暢達三焦 肝為乙木，膽為甲木，肝膽表里相依，共主樞機。《辭海》將“樞機”解釋為“事物運動的關鍵”。《說文解字》描述“樞，戶樞也”[10]，指運轉門戶的門軸，引申為運轉、開闔的轉換。樞機運轉功能暢達，門戶開闔才能正常；同理，機體氣機升降出入正常，營衛陰陽氣血可維持動態平衡。《中藏經》曰：“三焦者，人之三元氣也，……總領五臟六腑營衛經絡，內外上下左右之氣也。三焦通，則內外上下皆通也。其于周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大于此者也”。三焦為少陽所主，是元氣升降出入的通道，元氣為人體氣之根本，通過三焦而布散全身，三焦氣化功能正常，助元氣散布，充沛暢達于周身。女子以肝為先天，女性情感細膩且敏感，易受情緒影響，肝郁之體也多見于女性。柴胡升降二性共存，是發揮其疏肝解郁功效的基礎,張志遠認為其不僅是宣散外邪、治療少陽往來寒熱的專用之品,亦是解除氣郁的必用之藥[11]。姚美玉教授臨床喜用小柴胡湯一類，主因其能夠調節肝的疏泄功能，善開肝膽之郁[12-13]，和解樞機，暢達三焦，溝通表里陰陽，從而推動氣機使得營養周身的路徑暢通且動力充沛。

2.2 調和營衛、陰陽、氣血《傷寒雜病論》中治療身痛的方劑多為桂枝湯、麻黃湯一類，但姚美玉教授認為治療婦科身痛類疾病首選桂枝湯類方。《傷寒論》原文第50條：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗，何以知然？以營氣不足，血少故也。”[14]此類疾病常見病因為氣血虧虛，氣血瘀滯，女性月經、產育等特殊時期多虛多瘀，以虛為本，而麻黃湯為治療太陽傷寒表實證的代表方，藥性峻烈，發汗力強，根據“血汗同源”及生理特點，顯然麻黃湯不適合。本病病機為營衛陰陽氣血失和，而桂枝湯又為調和營衛氣血的首選方劑，與本病病機契合，故宜桂枝湯。有研究表明，桂枝湯具有鎮痛、鎮靜等作用；桂皮醛為桂枝湯有效部位A（Fr.A）提取的有效成分[15]；桂皮醛等揮發性油類，以及以桂皮酸為主的有機酸成分具有鎮痛、抑菌、擴血管、抗氧化等作用[16-19]；芍藥中芍藥總苷具有鎮痛、抗氧化、抗炎、抗抑郁等作用[20]。王宏蔚等[21]認為芍藥的免疫調節和補血作用可能是桂枝湯復方具有調和營衛功效的主要藥物功效來源。清代王子接評價桂枝湯為“和方之祖”。桂枝、甘草配伍，辛甘化陽，白芍、甘草配伍，酸甘化陰，以調和陰陽，生姜、大棗配伍亦能調和營衛、扶正祛邪、益營通脈[22]，協同桂枝、芍藥，共奏補氣養血，貫通營衛陰陽。因其病位在表，生姜又作為引經藥，佐桂枝以助其解肌散邪，可適當加大藥量[23]，以引經達病所。微微發汗的方法，可去除外感病邪，邪正兼顧。

3 臨床靈活應用

外感也是導致身痛的重要原因，特別是在產后。但近年來隨著產后防護宣教的不斷大眾化，臨床單純因外感因素引起身痛已不常見，即便是存在，也是主要矛盾。姚美玉教授將臨床常見女性身痛分為以下3種類型，基礎方多用小柴胡湯合桂枝湯，根據患者證候，隨證加減。

周身酸痛或肢體麻木，月經（惡露）量少或增多，色淡質稀，面色無華，神倦乏力，心悸氣短，舌淡，苔薄白，脈細弱者，多為氣血俱虛，當和養氣血，濡痹止痛，主方可加黃芪、當歸、川芎、丹參等。

腰酸腿軟，全身肢體關節疼痛不舒，腰背、足跟痛，或煩躁或郁悶，頭暈耳鳴，月經周期紊亂，經量（惡露）或多或少，舌黯，苔薄，脈沉弦者，多為肝郁腎虧，當和補肝腎，強筋健骨。疼痛以腰背甚者，可酌加穿山龍、狗脊等；關節疼痛明顯者可加雞血藤，運用時需辨證仔細，體質虛寒者慎用。

遍身疼痛，痛處固定，或關節刺痛，屈伸不利，疼痛拒按喜溫，經血（惡露）色黯有塊，塊下痛減，舌紫黯，或有瘀點，脈弦澀者，多為氣血不暢，需和調氣血，通絡止痛，可配以延胡索、香附、當歸、川芎、川楝子等。圍絕經期患者伴烘汗、心煩明顯者，可加龍骨、牡蠣、合歡皮、牡丹皮等，并以浮小麥、百合、姜棗等水煎代茶飲；產后出現身疼痛的患者可加益母草、桃仁、王不留行等。

4 驗案舉隅

患者，女，44歲，2019年9月3日就診。主訴:人流術后周身關節痛楚二十余天，加重伴乏力4 d。患者孕4產0，復發性流產，夫妻雙方孕前檢查基本完善，無明顯異常，每于妊娠2個月左右出現胎停，屢孕屢墮，平素悲觀憂郁，情緒低落。本次妊娠再次出現胎停繼而行清宮術，術前情緒一度失控，哭鬧喊叫，術后調理期間出現肢體疼痛不適，腰部明顯，活動后易汗出，伴有偏側頭痛。舌質淡，苔薄白，脈沉弦。中醫診斷：產后身痛，辨證：營衛不和，肝郁腎虛證。法當調和營衛樞機，佐以疏肝益腎。方用小柴胡湯合桂枝湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，當歸25 g，川芎25 g，白芷6 g，黃芪25 g，合歡皮25 g，穿山龍25 g，狗脊25 g，山萸肉25 g，杜仲25 g，菟絲子25 g，熟地黃20 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。同時囑患者取浮小麥50 g，生姜4～5片，大棗4～5枚（掰開），水煎代茶飲，自我調節情緒，家人多予關懷，適當活動。

2診：2019年9月8日，汗出、肢體關節疼痛、頭痛等癥狀緩解，效不更方，稍作加減再7劑姜棗湯調服。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，當歸25 g，川芎25 g，黨參25 g，白術20 g，茯苓15 g，合歡皮25 g，遠志15 g，山萸肉25 g，杜仲25 g，菟絲子25 g，熟地黃20 g，甘草10 g。服藥后癥狀明顯改善，守方鞏固1個月。

2019年10月21日電話隨訪，患者自訴基本恢復正常。

按語：患者有4次不良妊娠史，尚無子嗣，悲傷憂郁，情緒低落，肝氣不舒，氣機受阻；人流術后，身體虛弱，營衛失和，活動后易汗出。治宜調和營衛樞機，佐以疏肝益腎。方中柴胡、黃芩、白芍、當歸調補肝臟，和解樞機；桂枝、白芍、當歸、川芎和營衛，益氣血，以固本；患者屢孕屢墮，多產傷腎，加之已經過了最佳生育期，機體各方面由盛轉衰，腎臟漸衰，腎虛明顯，故予以山萸肉、杜仲、菟絲子、穿山龍、狗脊、熟地黃，平補腎臟，強筋健骨；肝經行于頭兩側，肝失疏泄，經脈不通，阻于頭部，則出現偏頭痛，柴胡、黃芩、川芎為肝經引經藥，與白芷同用，有的放矢；合歡皮、遠志、浮小麥解郁安神，調節情緒，調暢氣機。同時疏導患者心理，多溝通，重視精神情志在婦科疾病治療中也具有重要作用。

5 結 語

近年來女性身痛類疾病發病率呈上升趨勢，影響了女性的生活和健康。此類疾病雖可發生于女性不同的生理時期，但病機總歸于營衛陰陽氣血失調。根據“異病同治”的原則，姚美玉教授將女性身痛類疾病統一起來，辨證施治。姚美玉教授熟讀經典，擅于經方新用，臨床治病謹守病機，辨證施治，方證相符，取效顯著，運用和法治療婦人身痛類疾病療效顯著。