基于“陽化氣，陰成形”理論探討退行性腰椎管狹窄癥的中醫論治*

李建國，高春雨，王寶劍，李路廣，楊 偉，李 輝，高景華

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是指由于腰椎退行性改變（如小關節增生、黃韌帶肥厚或椎間盤突出等）導致腰椎椎管或神經根管狹窄，壓迫腰神經根或馬尾神經，繼而引起以腰腿痛或神經源性間歇性跛行為主要癥狀的臨床綜合征[1]。DLSS的發病率與年齡有較強的相關性，其發病率隨年齡增長而上升[2-3]。1項以人群為基礎的縱向隊列研究顯示，40歲以下人群的DLSS患病率為4.0%，而在60歲以上人群中的患病率卻高達47.2%[4]。因此，DLSS已經成為嚴重影響老年人生活質量的常見骨科疾病之一[5]。由于DLSS病程進展較為緩慢，癥狀迅速惡化的情況少見，且手術治療的風險大、副作用發生率高[6-7]，臨床中大多數患者普遍更容易接受非手術治療。而中醫藥因其“簡便廉驗”的特點，具有明顯的臨床優勢。筆者在臨床中基于“陽化氣，陰成形”理論運用轉腰湯治療DLSS已取得顯著療效[8]，表明“陽化氣，陰成形”理論指導臨床論治DLSS是可行的。本文結合DLSS的臨床特點，進一步探討“陽化氣，陰成形”的理論內涵，以期為中醫藥治療DLSS提供一種新的辨治思路。

1 “陽化氣，陰成形”是機體新陳代謝的基本規律

“陽化氣，陰成形”出自《素問·陰陽應象大論篇》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。張介賓《類經》曰：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，陰陽雙方的屬性決定著各自的功能體現。陰陽是中國古代哲學的范疇，是對自然界相互關聯的事物和現象對立雙方屬性的概括。凡是運動的、外向的、上升的、彌散的、溫熱的、明亮的、興奮的都屬于陽；相對靜止的、內守的、下降的、凝聚的、寒冷的、晦暗的、抑制的都屬于陰[9]?！拔稓w形，形歸氣；氣歸精；精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形”，中醫學認為，這些有形與無形物質相互轉化生成的生理過程即是機體新陳代謝的過程，而這一過程的實現則主要依賴于“陽化氣，陰成形”的推動。張志聰《黃帝內經素問集注》謂：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化生。陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”[10]“陽化氣，陰成形”是對陰陽二氣功能及相互關系的高度概括?！饵S帝內經素問譯釋》指出：“陽的運動，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構成有形的物質?！盵10]總而言之，“陽化氣，陰成形”是機體之氣功能及代謝活動過程中的兩種狀態。凡是人體之氣做升、出運動而轉化為無形、彌散狀態的過程屬于“陽化氣”范疇；凡是人體之氣做降、入運動而轉化為有形、凝聚狀態的過程屬于“陰成形”范疇[11]。從現代醫學角度看，人體生命活動最基本的特征是新陳代謝。“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程，而“陰成形”主要概括的是新陳代謝中物質代謝的過程[12]?！瓣柣瘹狻迸c“陰成形”并非是孤立的兩個過程，而是相互作用、互根互用。只有“陽化氣”功能正常，才能有正常的“陰成形”；只有“陰成形”功能均衡，“陽化氣”才能功能穩定。兩者處于動態平衡時，機體的新陳代謝過程才能維持在“陰平陽秘”的平衡狀態。

2 “陽化氣，陰成形”在脊柱生長發育及生理功能中的體現

在脊柱生長發育及生理活動過程中，“陽化氣，陰成形”這兩種運動狀態始終起著推動和促進作用。脊柱的正常生長發育是發揮正常生理功能的基礎和前提?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯。……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”。隨著個體生理年齡的增長，人的形體逐漸發育至成熟狀態，“陽化氣”及“陰成形”功能也隨著生命活動逐漸充盛?！瓣柣瘹狻惫δ苷＃谌梭w表現為五臟藏精氣、六腑傳化水谷等功能增強，人體思維清晰、運動敏捷等，而后臟腑、經脈、形體、官竅等的正常生成（即“陰成形”的過程）才能得到動力支持；“陰成形”功能正常，在人體表現為五臟六腑、脊柱、四肢等不斷生長發育，逐漸成長壯實，之后各臟腑、形體等的氣化功能（即“陽化氣”的過程）才能有物質基礎。

脊柱是人體的中軸骨骼，是承載、支撐身體結構的支柱。脊柱屬于人體筋骨系統的一部分，筋骨結構的完整性是脊柱發揮正常生理功能的前提，骨正筋柔的和諧狀態是脊柱能夠進行正常生理活動的基礎。“陰成形”功能正常，筋骨等有形結構才能正常生長、保持完整。若“陰成形”功能不足，則脊柱可表現為發育不良或骨骼畸形、肌肉萎縮等病態，進而影響脊柱的正?；顒??！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋。”“陽化氣”功能正常，筋骨關系才能相輔相成，維持骨正筋柔的和諧狀態。現代研究[13-14]表明，脊柱結構的穩定及功能的正常發揮主要依賴于主動系統及被動系統的相互配合，其中被動系統包括椎體、小關節及其他附件等，主動系統包括椎間盤、關節囊、脊柱的韌帶及椎旁肌群等。主動與被動系統的平衡共同維持脊柱的穩定及正常活動。若“陽化氣”功能不足，則筋骨關系失調，出現“骨錯縫”或“筋出槽”等表現，進而脊柱出現結構失穩或功能失用。

3 “陽化氣，陰成形”功能失調是DLSS的發病機制

疾病的發生機理無外乎陰陽的失調，《素問·生氣通天論篇》謂：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽?！薄瓣柣瘹?，陰成形”是對機體陰陽屬性及作用特點的概括。因此，機體許多疾病的發生機制可以從“陽化氣，陰成形”功能失調的角度來解釋。《素問·陰陽應象大論篇》指出：“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒。”若“陽化氣”太過，機體多表現為氣化功能太過或代謝過快，進而消耗機體出現“陰成形”不足的表現；反之，若“陽化氣”不足，則表現為臟腑功能減退、氣化不足，陰津不能正常輸布、排泄，滯留于經絡或病變局部而形成無形或有形的病理產物，出現“陰成形”太過的表現。總之，“陽化氣”是持續不斷、逐步進行的過程，而“陰成形”既伴隨“陽化氣”的過程進行，又是“陽化氣”形成的結果[12,15]。結合DLSS的發病年齡、臨床及影像學表現等特點，筆者認為“陽化氣”不足、“陰成形”太過是DLSS的主要發病機制。

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固”。陽氣在機體生命活動中發揮著極其重要的推動作用。然而，隨著年齡的增長，人身之陽氣也處于由盛至衰的動態變化過程中，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥?！比说搅瑱C體處于“陽氣大衰”的狀態，一系列氣化功能低下的征象如行動遲緩、自覺身體沉重等逐漸表現出來。現代醫學認為，DLSS的發病率與年齡密切相關，在大于60歲的人群中多發[4]，且其典型臨床表現為神經源性間歇性跛行、下肢感覺運動能力減弱[2]，這些臨床特點與“陽化氣”不足的表現是一致的。

DLSS發病的始動因素為腰椎的退行性改變，影像學多表現為椎間盤突出、關節突關節增生內聚、韌帶肥厚等器質性病變。中醫學認為這些器質性病變為有形之病理產物，其產生的根本原因為“陽化氣”不足，有形化無形的氣化過程減弱。臟腑、形體、官竅等代謝能力下降，主要責之肺、脾、腎三臟。如腎陽不足，則“五臟之陽氣，非此不能發”，影響精血津液的輸布運行；脾陽不足，不能溫煦脾土將導致脾失運化水濕；肺氣不足，影響通調水道及主氣功能，最終導致水濕痰瘀生成，積聚于脊柱局部[16]，出現器質性的病理改變?，F代研究表明，DLSS的病理生理學機制可能為神經根受壓或受到刺激，導致神經根周圍產生無菌性炎癥、血液循環障礙、神經充血和水腫，引起相應的神經根癥狀[17-18]。張琰等[19]通過研究證實退行性腰椎管狹窄癥患者椎管內靜脈血清白介素-1α水平顯著增高，與腰腿痛及功能障礙評分呈顯著正相關。因此，DLSS的影像學器質性改變及微觀的病理生理學特點可能正是“陰成形”太過的物質基礎。

4 “陽化氣，陰成形”理論指導DLSS的治療

“陽化氣”不足、“陰成形”太過是DLSS的核心發病機制，扶陽抑陰是DLSS的總體治療原則。DLSS的病機特點為本虛標實，本虛以脾腎氣虛為主，標實則以痰、濕、瘀阻滯經絡為主[20]。因此，補脾益腎、化痰行瘀為DLSS的具體治療方法，但在臨床中，需要根據扶陽抑陰的治療總則，結合患者具體情況靈活運用。

“陽化氣”不足，臟腑氣化功能低下，故臨床治療DLSS時要重視“扶陽”，此“扶陽”并不等同于補益陽氣，而是強調顧護臟腑之氣、增強機體氣化及能量代謝的能力。在“扶陽”過程中，尤其要重視補益脾腎之氣，這是由于脾為后天之本，腎為先天之本，先后天之氣互滋互用，是推動精、津、氣、血生成及代謝的初始動力。脾為土臟，其充在肌，脾病則肢體痿弱不可用，故脾氣充實，則肌肉滿壯，從而保證脊柱的整體穩定性及避免受到外邪的侵襲。腎主骨生髓，腎陰、腎陽為五臟陰陽之本，腎臟氣化功能正常，則骨有所充。歷代醫家治療腰痛也多重視腎的重要性，如《素問·脈要精微論篇》謂：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！薄蹲C治匯補·腰痛篇》指出“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者施治?！蓖瑫r，脾腎共主水液代謝，脾腎功能協同，則水液輸布正常，杜絕痰飲之患?！瓣幊尚巍碧^，主要體現為痰濕、瘀血等病理產物的積聚，因此，在“扶陽”的同時，須兼行以化痰行瘀之法以“抑陰”，從而達到標本兼治、陰陽共調的目的。

5 病案舉隅

患者，女，64歲，2018年10月13日初診。主訴：腰痛伴右下肢麻痛、間歇性跛行3年余，加重4個月?；颊哐克嵬窗橛蚁轮槟尽⑻弁矗杂覀妊尾?、大腿后外側、小腿后側及足跟部為著，久站或久行后右下肢麻痛癥狀加重，且伴困重感，需蹲下休息數分鐘方可起身繼續行走，持續行走距離小于100 m。自覺腰部及雙下肢發涼，遇陰雨天明顯，偶伴夜間右下肢肌肉痙攣。平素怕冷、倦怠，納差，睡眠一般，夜尿頻，大便干，三五日一行。舌質暗淡，苔薄白滑，舌下脈絡粗大、瘀紫，脈沉弦。查體：腰椎后伸受限，L4至S1棘突旁右側壓痛（+）、叩擊痛（+）、放射痛（－）。腰椎后伸試驗（+），雙側直腿抬高試驗及加強試驗（－），雙側膝腱反射、跟腱反射均對稱性減弱，病理反射未引出。輔助檢查：腰椎MRI提示L5/S1椎間盤突出，雙側關節突關節增生內聚，右側明顯，黃韌帶肥厚，繼發椎管狹窄。西醫診斷：腰椎管狹窄癥（L5/S1）。中醫診斷：腰痛病，脾腎陽虛，痰瘀互結證。治法：補脾益腎，化痰行瘀。予轉腰湯加減，處方：巴戟天30 g，生白術30 g，鹽杜仲15 g，蒼術9 g，肉桂3 g，羌活3 g，桃仁3 g，防己3 g，煅龍骨（先煎）15 g，煅牡蠣（先煎）15 g，蒲黃（包煎）10 g，五靈脂（包煎）10 g，木瓜12 g，牛膝15 g，蜈蚣3 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服。

2診：2018年10月20日，患者右下肢疼痛癥狀較前減輕，行走距離可達100 m，但仍覺腰部酸沉無力及右下肢麻木，夜尿次數較前減少，大便兩日一行，舌質暗淡，苔薄白，舌下脈絡粗大，脈沉細。原方去蒲黃、五靈脂，繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服。

3診：2018年11月4日，患者右下肢疼痛癥狀基本緩解，腰部酸沉及右下肢麻木癥狀明顯減輕，行走距離可達300 m，腰及下肢發涼明顯改善。納可，眠安，夜尿頻改善，大便正常。舌質暗淡，苔薄白，舌下絡脈基本正常，脈沉緩。上方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服，并囑患者避風寒，適飲食，暢情志。

后期電話隨訪患者行走距離可至500 m，生活質量明顯提高，囑患者注意正常生活作息，忌勞累，不適隨診。

按語：患者年過六十，腎氣漸衰，“年六十，陰痿，氣大衰”，加之久病耗傷陽氣，以致腎陽不足?！把鼮槟I之府”，腎陽不能溫煦腰股，故患者可見腰部酸沉，自覺腰及雙下肢發涼；腎臟氣化失司，故見夜尿頻數。脾陽不足，運化水谷無力，故見倦怠、納差、大便干等癥。脾腎陽虛，則精血津液輸布無力，故見下肢疼痛麻木、舌質暗淡、苔白滑、舌下脈絡粗大、瘀紫、脈沉弦等瘀血、痰濕阻滯經絡之象。辨證為脾腎陽虛，痰瘀互結證，治以扶陽抑陰為總則，補脾益腎、化痰行瘀為治法，予以轉腰湯加減。方中巴戟天、鹽杜仲、生白術溫腎健脾；煅龍骨、煅牡蠣重鎮潛陽；肉桂引火歸元；羌活、桃仁、防己化痰行瘀；蒲黃、五靈脂活血通經止痛；牛膝引藥下行；木瓜舒筋以治轉筋；蜈蚣通絡以療麻木。全方補而不滯，通而不泄，諸藥合用以恢復“陽化氣，陰成形”的生理平衡為主，補脾益腎以培陽，化痰行瘀以消陰。

6 結 語

“陽化氣，陰成形”可以作為臨床辨治DLSS的指導思想?！瓣柣瘹狻辈蛔?、“陰成形”太過是DLSS的核心發病機制，扶陽抑陰是DLSS的總體治療原則。“陽化氣”不足主要體現為臟腑氣化功能低下，以脾腎氣虛為主，“陰成形”太過主要體現為痰濕、瘀血等病理產物的積聚，故在治療上，以補脾益腎、化痰行瘀作為DLSS的具體治療方法。但在臨床實踐中，尚需謹慎辨證，靈活選用治療及配伍方法，切不可拘泥于一病一法、一證一方。