基于“臟腑-經絡-五體”整體辨治腰椎間盤突出癥的思路探討*

王 雷，郭運嶺，張曉玲，范 鵬，王 勇

（秦皇島市中醫醫院，河北 秦皇島 066000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤退變、纖維環破裂致髓核突出，刺激或壓迫周圍組織而出現的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥屬中醫學中“腰痛”“痹病”“腰腿痛”“經筋病”等范疇。LDH現在已經成為骨科、針灸科的常見病和多發病，隨著手機、電腦等電子信息產品的應用，加之人們久坐、久站、熬夜等不良生活習慣，其發病率逐漸升高。中醫非手術治療LDH具有明顯的優勢，治療方法較多，如中藥口服、中藥外敷、針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血等。臨床醫師通常會聯合應用多種療法，且均療效顯著，但治療思路與方案難以統一。有時治療項目的簡單疊加不僅影響臨床效果，還會造成過度醫療，增加患者的經濟負擔。如何使各種療法協同統一，制定出個體化的治療方案，成為臨床關鍵。筆者通過閱讀大量文獻，結合中醫整體論治思維，倡導基于“臟腑-經絡-五體”整體理念辨治LDH，以期使診療更精確，思路更清晰。

1 臟腑辨治

臟腑辨治腰椎間盤突出癥，側重腎、肝、脾，需兼顧心、肺、六腑。

臟腑辨治腰椎間盤突出癥，首重腎臟。《素問·脈要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，指出腎與腰部功能活動密切相關。《諸病源候論》曰：“夫腰痛者有五，一曰陽氣不足，少陰腎衰者而腰痛……三曰腎虛勞役傷腎以腰痛”，指出腎虛、勞損是導致腰痛的重要因素，因此，從腎論治多為溫腎、補腎、益腎等補益法。莊金剛等[1]在對照組溫針灸的基礎上聯合益腎蠲痹湯治療寒濕型腰椎間盤突出癥，結果顯示治療組患者腰椎功能、視覺模擬評分法（VAS）評分均優于對照組。

《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜”，指出全身的筋膜歸肝所統轄。《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《靈樞·經脈》云：“厥陰者肝脈也……故脈弗榮則筋急”。肝氣可濡潤筋膜，失去肝之氣血、津液的濡養，筋膜變得拘緊、攣急。肝主筋，腎主骨，肝、腎共同維系人體筋骨平衡。劉鑫等[2]提出應從肝腎同源論治腰椎間盤突出癥，臨床辨證不論風、寒、濕、熱，還是痰濁、瘀血，在祛風、散寒、化濕、活血、化痰的同時，皆需注重補益肝腎。

《素問·金匱真言論篇》曰：“中央為土，病在脾，俞在脊。”俞是指病癥的陽性反應點，表明在脊柱上的病變與脾有密切關系。《素問·玉機真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”這些均說明脾胃可為周身臟腑、肢節百骸提供氣血津液等營養物質，維持機體正常的功能活動。此外，脾胃還與風寒濕所致的痹證有關，風寒濕氣易客于外分肉之間，脾胃不足是導致腰椎間盤突出癥的內在因素，外在因素風、寒、濕通過脾胃起作用[3]。李祥雨等[4]認為LDH是長期慢性勞損、飲食起居失節、精神壓力過大等因素造成的，應將其歸為內傷型腰椎間盤突出癥，與肝、脾、腎關系密切，治療應從虛論治，宜疏肝補腎、調補脾胃、調暢情志等。李大剛等[5]分析了中藥治療LDH的文獻，發現中藥治療以活血化瘀、補益藥、祛風除濕藥為主，藥物歸經以肝、脾、腎、心為主，占82.31%。有研究基于數據挖掘分析了名老中醫運用中藥治療LDH的用藥規律，同樣發現中藥治療多從肝、脾、腎論治[6-7]。

臟腑辨證論治LDH時，不僅要從腎、肝、脾論治，還要注意從心論治。心主血脈，肢體活動、臟腑功能等均依賴血之濡養，脈厥可導致下肢活動障礙，如《素問·痿論篇》曰：“心氣熱，則下脈厥而上……脛縱而不任地也。”心還主神明，LDH患者疼痛的發生與焦慮、抑郁、恐懼等各種心理問題存在復雜的關系[8]。

肺的宣發、肅降功能正常有利于腰間盤的穩定性；肺的功能異常可引起腹部氣機不暢，進而影響腰椎。白亞平等[9]對LDH患者進行體質分析，發現LDH患者常見偏頗體質為陽虛質、血瘀質和痰濕質，痰濕質與體質指數、吸煙史相關，而痰濕體質、吸煙與肺密切關系。臟腑腹背，氣相通應，六腑位于腹部，與腰相對，氣街理論指出腹氣街將腹與背腰部相連貫。腹針具有補脾腎、益氣回陽、調治臟腑的功效，治療LDH效果顯著[10]。綜上所述，臟腑辨治LDH，不僅要側重腎、肝、脾，還需兼顧肺、心、六腑，臟腑調和，氣血以流，關節才能疏利。

2 經絡辨治

經絡辨治腰椎間盤突出癥，注重足太陽、足少陽、督脈，需兼顧足厥陰經以達到陰陽平衡。

雖然LDH的臟腑辨證從腎、肝、脾等論治，但針灸治療LDH的辨證取穴大多數醫家并沒有以腎經、肝經、脾經的穴位為主。經絡辨證與臟腑辨證有所不同，針灸經絡辨證采用辨病位的方法，將LDH常分為足太陽型、足少陽型和混合型。針灸治療LDH的取穴重視局部和遠端取穴相結合，經絡以足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈為主[11]。有時治療腰椎間盤突出癥還需輔以足厥陰經，《類經》指出足厥陰之別與太陰、少陽之脈“同結于腰髁中髎、次髎之間，故為腰痛”。《靈樞·經脈》載足厥陰經“是動則病腰痛不可以俯仰”，《素問·刺腰痛篇》曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，揭示了肝經本經經氣或血脈異常可導致腰痛。文獻還記載肝經腧穴治療腰痛效果顯著，如《馬丹陽天星十二穴治雜病歌》曰：“太沖……亦能療腰痛，針下有神功”；《玉龍歌》云：“行步艱難疾轉加，太沖二穴效堪夸……去病如同用手抓”等。李艷等[12]指出肝經循行陽性反應點與腰椎間盤突出癥密切相關，肝經的部分經穴對腰腿痛的治療效果較好，且已得到臨床驗證。

足太陽經與足少陽經，以及督脈與足厥陰經，分別維持著脊柱的左右、前后平衡，其中足太陽經經脈、經筋位于背腰部脊柱兩側，膽足少陽之脈向下循行下肢外側，足少陽之筋結聚散絡于軀干、肢體的外側面。從力學角度來講，支點位于后正中線上，力臂較長，對脊柱的轉側具有重要的作用，足少陽經經氣異常可導致轉腰不能，如《靈樞·經脈》所云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側”。兩側的足太陽經、足少陽經左右對稱、互相協調，維持左右陰陽平衡。一般認為督脈行于脊柱內部，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折。”督脈拘攣出現背部反弓，督脈循行沿脊柱后正中線，但偏于脊柱后側。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……抵小腹，夾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，說明足厥陰之脈循行腹腔后側、脊柱前側，將胃、肝、膽維系于脊柱，且向外布脅肋，足厥陰經“是動病腰痛不可以俯仰”。足厥陰經與督脈分別循行于脊柱前后側，維持脊柱的前后平衡。張洲等[13]提出脊柱穩定性的訓練首先為局部中立位的控制，讓患者掌握多裂肌和腹橫肌的協同收縮，使腰椎保持在中立位上的正常前凸。

臟腑化生的水谷精微營養諸節，需要經脈行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節。《素問·五臟生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”腰椎的功能活動有賴于經脈通利，氣血的溫煦濡養。“不通則痛”和“不榮則痛”是對LDH氣血辨證的高度概括。《靈樞·周痹》云：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。風寒濕外邪侵襲，導致肌肉、筋膜氣血異常，“沫聚”即不通，治療應在祛風、散寒、除濕的基礎上，行氣活血以消沫，或刺絡放血以逐之。針灸通過改善血液循環、減輕水腫狀態、消散局部炎癥介質及致痛物質等途徑，可促進神經恢復，減輕疼痛[14]。水腫、炎癥介質、致痛物質等即“沫聚”病理狀態下瘀阻的氣血，其消退不僅需要臟腑調和、經脈暢通，還需局部氣血流利。

3 五體辨治

五體辨治腰椎間盤突出癥，注重筋、肉、骨，還需兼顧皮、脈，利邪外出。

《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”指出了經筋在維持關節穩定和運動方面具有重要作用。張介賓在《類經》中提出“經筋連綴百骸，故維絡周身，各有定位”。經筋連綴百骸有其固定的位置或運動范圍，位置改變或超出范圍就會引起功能異常。在解剖形態、影像學、生物力學等現代醫學層面，“筋出槽、骨錯縫”理論采用筋骨并重、結構功能并重的整體觀念治療脊柱源性疾病[15]。治療LDH需筋骨并重，以期達到“筋柔骨正，氣血以流”。“筋骨并重”理論與經脈氣血理論相結合指導LDH的治療，是中醫整體論治思維的體現。經脈循行貫通四肢、軀干，局部病變導致整條或幾條經脈的功能異常，在針灸選穴原則中，遠部選穴體現了“經脈所通，主治所及”的治療規律。因此，治療筋骨疾病，除了注意“筋柔骨正”，還需注意上下經脈疏通、氣血流利。李祥雨等[16]認為LDH的診治不應僅局限于腰椎局部，而是要恢復整個脊椎的功能。楊瑜等[17]發現頸腰同治溫針灸在遠期療效上優于常規頸部穴位溫針灸。膝骨關節炎亦與腰椎間盤突出癥具有相關性，臨床中兩者相互影響[18]。形體整體及腰椎局部的骨正是經筋柔順的基礎，在骨正筋柔的基礎上，經脈通利、氣血流暢，功能活動才能恢復正常。筋柔骨正的最終目的應是保證在運動狀態下經絡通暢，這與現代醫學恢復肌筋膜線的結構和功能是相契合的。筋膜拉伸療法、肌筋膜釋放療法、結構整合療法等與傳統中醫的理念是一致的。

治療LDH除了筋骨并重以外，還需從五體整體論治，以選擇適宜的治療方法。腰椎間盤突出癥可見沉重無力、屈伸不利、感覺減退、怕冷畏寒等癥狀，這與五體痹癥狀相似。《素問·痹論篇》記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”，五體辨證指明了病位所在，可據此選擇對應的治療方法。依據“病有浮沉，刺有淺深”的原則，五體辨證在針刺治療頭面肢體的五體痹病方面具有重要的指導意義。病位在皮、脈，針刺宜淺，若是絡脈瘀阻，還可予拔罐、刺絡放血、艾灸等以活血化瘀。病位較深，在筋、骨、肉層面，針刺宜深，使針刺至病位。感受風、寒、濕等外邪，易致頸椎病、腰椎間盤突出癥等痹病，外邪侵襲人體，如《素問·繆刺論篇》所言“必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”。外邪始客于皮、脈時，應及時從皮、脈論治，不可病輕藥重、病淺針深。

4 “臟腑-經絡-五體”整體理念在診治中的應用

《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節”。經絡將臟腑、肢節聯系為一個整體，臟腑、經脈、肢節相互聯系，肢節不僅指四肢、關節，還包括脊椎諸節及其旁筋肉等。臟腑病變通過經絡，影響肢體及軀體的皮、脈、肉、筋、骨五體系統，反之，五體感受外邪，入絡傳經，由表及里，進而影響臟腑功能。基于臟腑辨證、經絡辨證、五體辨證治療腰椎間盤突出癥均有一定的療效。臨床中治療腰椎間盤突出癥的方法很多，針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血、中藥口服、中藥外敷、中頻、微波等，可達數十種。治療方案眾多，如何使治療方法統一起來，使之成為適宜、優化、個體化的治療方案，是臨床中關鍵。現代醫學的“下丘腦-垂體-腎上腺軸”，以及中醫學的“腎-天癸-沖任-胞宮軸”等整體理念，為神經內分泌、生殖系統等疾病的診治提供了思路和方法[19-21]。受此啟發，基于傳統理論，筆者提出診治腰椎間盤突出癥等痹病時，可基于“臟腑-經絡-五體”整體理念，使治療方法統一到該整體辨證中。

“臟腑-經絡-五體”整體理念分為臟腑、經絡、五體3個層面。

第一步，判斷主要和次要的病變層面，如：輕度腰椎間盤突出、膨出，無明顯臟腑癥狀、體征，則往往考慮經絡病或五體病；若患者伴有下肢沿太陽經或少陽經循行部位的麻木、酸脹，則考慮經絡病；若無下肢經脈循行病癥，腰椎局部的酸痛，則考慮屬五體痹病；若患者年老，腰椎間盤突出較重，出現腰痛伴下肢放射性痛麻癥狀，且處于急性期，既往有糖尿病、冠心病等慢性病史，此時考慮患者為經絡病合并有臟腑病，甚至可能會考慮臟腑病、經絡病、五體病并存。

第二步，根據主要、次要病變層面，分別選擇適宜的辨證方法，如：臟腑病一般會選擇臟腑辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等辨證方法，經絡病一般以經絡辨證為主，五體病則會參照表里陰陽、病位深淺等進一步判斷病位。

第三步，辨證后選擇相應的治則、治法，如：采用臟腑辨證，判斷是否需補益肝腎、疏肝解郁、溫陽養心等，首選中藥口服；因長期勞累引起中年患者經脈不通、經絡瘀阻，無明顯的臟腑病變，病位在經絡、五體，以疏通經絡、活血化瘀、消腫止痛等為主，可選用針刺、拔罐、刺絡放血等外治法；年老、慢性腰腿痛患者急性發作，伴有臟腑功能失調，病位在臟腑、經絡、五體層面，可選用中藥口服、西藥治療，配合針灸、拔罐等外治法。周悅等[22]研究顯示，補腰健腎湯結合淺筋膜微針刀松解治療腰椎間盤突出癥，可降低白細胞介素-1β、白細胞介素-17、腫瘤壞死因子-α等血清促炎性細胞因子的水平，改善腰椎功能，減輕患者疼痛。內服中藥、外用微針刀松解，體現了對臟腑、五體病變的針藥結合療法。跌仆、閃挫等外傷引起的腰痛，病位在五體，經筋拘緊、絡脈瘀阻，治宜通經活絡舒筋，可選擇針刺、拔罐、刺絡放血等療法。

綜上所述，基于“臟腑-經絡-五體”整體理念辨治腰椎間盤突出癥，即使患者病情復雜，只要逐層診治，臨床思路清晰，治療方法協同、統一，也有利于優化個體化的治療方案。