從保護殘余腎功能角度探析呂勇護腎元辨治慢性腎衰竭經驗*

謝如意，呂勇

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是以機體代謝產物潴留，水、電解質及酸堿失衡和全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征，是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）持續進展的結局。全球慢性腎臟病協作研究顯示[1]，2017年全球CKD患病率為9.1%，總患者人數達6.975億，其中中國患病人數達1.323億。CRF最終將發展至終末期腎病，需腎臟替代治療以維持生命，給患者和社會帶來巨大經濟負擔[2]。如何保護患者殘余腎功能以延緩腎功能損害是CKD一體化治療的主要目的[3]。合理運用中醫藥療法，在延緩腎衰竭進展方面具有一定的優勢[4]。導師呂勇主任中醫師是國家第五批老中醫專家學術經驗繼承人和第四批國家優秀中醫臨床人才，長期從事中醫腎病臨床研究工作。呂勇在臨證中從保護殘余腎功能出發，以“護腎元”為核心治則辨治CRF，臨床療效顯著，現將其辨治經驗總結如下。

殘余腎功能及其對于慢性腎衰竭患者的生理意義

殘余腎功能是指腎衰發生后，部分健存腎單位的生理功能，其對CRF患者體內毒素和多余水份的清除，以及營養的維持和血壓的控制有很大作用。CKD患者由于腎小球和腎間質的纖維化而導致健存腎單位逐漸減少，腎功能進行性減退而發生CRF，因此保護殘余腎功能對于延緩CKD進展尤為重要。研究表明由于殘余腎功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、營養狀況、鈣磷平衡，從而獲得較高的生活質量[5]；且研究發現，尚存在部分殘余腎功能的血透患者與完全喪失殘余腎功能者相比，其死亡絕對危險值可下降0.44[6]。保護CRF患者殘腎功能可提高患者生活質量，降低死亡率，對改善患者預后具有重要作用，是內科治療延緩腎衰進程的主要目標?，F代醫學主要從治療原發病、糾正加重腎功能損傷的危險因素、避免腎毒性藥物、合理用藥及合理透析等方面保護殘余腎功能。而祖國醫學則根據慢性腎衰具體病機，運用“扶正祛邪”原則辨證治療，以保護殘余腎功能，延緩腎衰進展。

“護腎元”辨治慢性腎衰概要

中醫認為腎為“先天之本”，主藏精，《素問·六節臟象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[7]。腎精即為腎元，包括腎陰腎陽，亦稱元陰元陽，化生腎氣而為用，腎陰為一身陰氣之源，腎陽為一身陽氣之根，正如張景岳云：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”[8]。腎元充盛，腎之陰陽平衡則腎主氣化，藏精主水，主骨生髓等功能強盛；腎精失于封藏，則腎元不足，腎氣不能溫煦氣化可致腎臟及其他臟腑功能減退。進入慢性腎衰階段，腎精已損，腎元虧耗，影響五臟，致臟腑氣化失司，而出現水腫、少尿、腰酸腰痛、血尿和蛋白尿等臨床癥狀?；凇澳I主藏精”理論，呂勇提出以“固護腎元”為中心辨治慢性腎衰。他認為腎元受損是慢性腎衰發病根本，正愈虛則邪愈盛，臨證應抓住疾病根本，恪守“固護腎元”這一主線，顧護腎氣，維護腎元，將之貫穿治療的始終；并根據具體證候，運用健脾補腎，補肺益腎以培補虛損的臟腑功能，同時兼以清利、活血、化痰等治法以祛除邪實顧護腎元。他指出只有固護腎元為先，才可發揮腎臟所主生長發育、水液代謝，主骨生髓和納氣之功，這與西醫保護殘余腎功能，延緩腎衰進展治療目標相一致，固護腎元可有效保護殘余腎功能。其以“護腎元”為辨治中心，祛邪扶正為辨治法則，具體治法主要包括以下幾方面：①泄濁解毒，祛邪治標以護腎元；②化瘀通絡，貫穿始終以固腎元；③肺脾腎同調，維護腎氣以充腎元。

“護腎元”辨治慢性腎衰經驗

1 泄濁解毒，祛邪扶正以保腎元

慢性腎衰竭患者由于腎小球濾過率下降，體內代謝廢物不能有效排除，而出現毒素蓄積潴留，多表現為中醫“濕濁、溺毒和濕熱”證候，中醫辨證多屬于脾腎虛損、濁毒內蘊證，其濁毒與“代謝廢物、毒素”相當。濁毒內蘊易使人體正常機能運行受阻而耗傷正氣，加重腎元虛損，呂勇根據中醫“標本辨治”原則，認為慢性腎衰腎元虧虛，濁毒潴留，不宜直接補益，需泄濁排毒、祛邪扶正以保腎元。依據《素問·陰陽應象大論》“因其輕而揚之，因其重而減之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有形者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之；其剽悍者，按而收之；其實者，散而瀉之”[7]之治則，通過“開鬼門、潔凈府、通腸腑”以祛邪外出，常用治法有宣泄腠理以排濁毒、淡滲利濕以泄濁毒和通腑泄濁以解濁毒。呂勇強調祛邪應循“久病當應緩攻，不致重損”的原則，宜平和緩攻，祛邪而不可傷正，忌用峻猛攻瀉之法。體現在宣泄腠理常用麻黃配甘草以防宣泄太過；淡滲利濕常以茯苓、澤瀉配麥冬、花粉以防耗液傷陰；通腑泄濁常選制軍而棄生軍，取制軍藥性和緩不傷正，且同配芡實、山藥以固脾胃之氣。李時珍云“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得也，一辟一關，此乃玄妙”[9]。

2 化瘀通絡，運行氣血以固腎元

腎小球硬化和腎間質纖維化是CRF的主要和最終病理改變[10]。腎小球是毛細血管的盲端結構，微循環障礙和血凝度增加持續存在，是導致腎衰進行性加重的重要因素，中醫微觀辨證為“腎絡微型癥瘕”[11]。根據王清任“久病入絡為血瘀”理論，呂勇認為慢性腎衰已處為腎病后期，患者腎元已虧，瘀血阻絡較甚，腎絡瘀阻影響腎臟溫煦氣化之功致氣血津液升降出入失衡、滲灌無序，腎元更加受損，加重腎衰，表現為殘余腎功能的進行性下降。且“瘀血貫穿腎病始終”，需全程應用活血化瘀通絡之法，使腎絡之氣血流暢，可固腎元，延緩腎衰竭進展。根據瘀血程度不同，呂勇辨證運用活血和絡、活血化瘀、逐瘀破血治法。病淺者用輕藥活血和絡，常用益母草、當歸、川芎、丹參之屬；病久者治以重藥化瘀，如桃仁配紅花、三棱配莪術以破血逐瘀；頑疾可用蟲類藥通絡，常用蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎、水蛭等以達搜風剔絡、滌蕩絡脈之瘀滯作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴瓣柌粍倨潢帲瑒t五藏氣爭，九竅不通”[7]，呂勇據此提出在運用化瘀通絡辨治腎病的同時，需辨證應用溫陽行氣治療，可增強活血通絡，有助于腎臟氣血運行而使瘀血去，腎絡通，腎元得固?！端貑枴ふ{經論》云：“五臟之道，皆出于經髓，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”[7]，通過活血化瘀，運行氣血以達腎絡氣血沖和，這樣才能有效保護殘腎功能，延緩腎衰進展。

3 肺脾腎同調，維護腎氣以充腎元

中醫認為人體是以五臟為中心的整體，臟與臟之間功能相關，互相協調配合，共同維護人體生理功能，正如《侶山堂類辨》云“五臟之氣，皆相貫通”[12]。腎與他臟生理上息息相關，病理上亦相互影響，張景岳提出“五臟之傷，窮必及腎”，腎臟疾患往往由他臟累及或致加重。呂勇強調，雖然慢性腎衰病位在腎，但需兼顧調治其余臟器功能，尤以肺、脾為重，《素問·五常政大論》云“病在中，旁取之”[7]，治腎而不拘泥于腎，當“以腎為主、肺脾同調”。

3.1 從肺論治 中醫認為肺腎兩臟關系密切，為母子相關，兩者在功能上相互依賴和影響，《時病論》云“金能生水，水能潤金”[13]，故有“肺腎同源”之說?！鹅`樞·經脈》云“腎足少陰之脈…從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”[14]，肺是外邪入侵人體的重要關口，咽喉為肺之門戶，咽喉受邪，可循經下傳至腎，故慢性腎衰病位主要在腎，但與肺和咽喉密切相關。呂勇根據肺腎密切相關，提出可從肺辨治慢性腎衰，主要體現在清利咽喉，加強肺衛，防御外邪侵襲和補肺益腎方面。呼吸道感染是慢性腎衰竭常見誘發和加重病因，中醫病機為風邪挾毒犯肺及腎，治以疏風解毒、清肺利咽以祛邪扶正，減輕邪毒對腎元的損耗，常用藥物有金銀花、牛蒡子、連翹、玄參等?！罢龤獯鎯?、邪不可干”，疾病穩定期則加強補益肺衛，防御外邪侵襲，多以培土生金，補肺益腎為治則，選用黃芪、白術、茯苓、山藥、百合等使肺衛得固，腎元得充。呂勇提出腎衰日久，腎元虧耗，“金水相生”，補肺可達藏精益腎之功，補益肺之氣陰以充腎元，是如何夢瑤所言：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”[15]。

3.2 從脾論治 中醫認為人的生長發育，以腎元為先天動力，脾氣為后天資養，“脾為后天之本”。張介賓言：“人始生，本乎精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴乎先天為之主，精血之海又賴后天為之資”，補后天以養先天，腎元充盛與脾胃健運密切相關。呂勇認為腎衰多病日久，致脾胃漸弱，運化之功漸失，腎元無以充盛，誠如《脾胃論》所云“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也”[16]。故辨治慢性腎衰必需重視調理脾胃，以達補養先天之效，他指出“補腎必先顧脾”，應脾腎同治，注重“理脾氣、養脾陰、溫脾陽、化脾濕”，常用黨參、陳皮調理脾氣，山藥、黃精滋養脾陰，干姜、吳茱萸溫補脾陽，白術、砂仁、茯苓、薏苡仁運化脾濕，以圖健運中州，使生化有源，腎元得充。

3.3 從腎論治 《素問·陰陽應象大論》云“治病必求于本”，呂勇認為慢性腎衰病機之本當為腎元虧虛，辨治應以補益腎元為基本治則，并提出以下補腎觀點。①注重陰陽平衡。慢性腎衰雖以腎元（包括元陰元陽）虧虛為本，但其根本病機變化是元陰、元陽互損失衡，陰陽失衡則腎元損耗，加重腎衰。補益腎元應根據機體的陰陽盛衰予以相應調節，以維持腎之陰陽相對平衡，才可使腎氣運行正常。②注重陰陽互補?！夺t貫砭·陰陽論》言“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”[17]。據此補腎治療，溫補腎陽需酌加地黃、旱蓮草、女貞子等養陰之品，以達“陰中求陽”；滋補腎陰需伍仙靈脾、肉蓯蓉等益陽之屬，以期“陽中求陰”。慢性腎衰患者，臟腑協調能力已弱，故補腎用藥藥性以平和為佳。③補陽重于補陰。《素問·生氣通天論》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……凡陰陽之要，陽密乃固?！盵7]呂勇認為，腎纖維化是導致慢性腎衰進展的基本病理改變，微觀辨證屬“腎絡微型癥瘕”，陽為陰之使，溫補腎陽可溫熏臟腑，以助機體氣化之功而消癥瘕，減輕腎纖維化，保護殘余腎功能，臨證常用續斷、杜仲、肉蓯蓉和鹿角霜等平補腎陽；另外，常選小劑量肉桂、附片溫補命門，以助少火生氣而壯腎陽。應用補益藥時需少佐枳殼、陳皮等行氣化滯，以防補益滯膩。

4 謹守病機，辨治病原以護腎元。

誘發CRF的病因有多種，常見有慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病和尿酸性腎病等。亦需予以相應治療，如調控血糖、血壓和血尿酸水平，以延緩腎衰進展。呂勇指出中醫在謹守慢性腎衰本虛標實病機，予以辨治時，需注意針對引起腎衰的病因而予以辨病辨證治療。高血壓腎病需注意辨病降壓用藥，常用菊花、鉤藤、夏枯草、杜仲等；糖尿病腎病加用玉米須、鬼箭羽、地骨皮降血糖；尿酸性腎病在應用西藥降尿酸對癥治療的同時，可以加用土茯苓、豨薟草和鹿銜草等降尿酸。對于其他繼發性腎病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎病及梗阻性腎病等，均予以相應辨病治療。呂勇認為慢性腎衰是各種腎病發展的結局，在辨治中加強針對各種病因的治療，有助于祛除導致腎衰進展的原發性因素，達到固護腎元以延緩腎衰的目標。

病案舉隅

陳某，男，56歲，2019年8月26日初診。 主訴腰酸、乏力2年，加重2周?；颊哂?017年5月體檢發現腎功能損害，時查血肌酐130umol/L，診斷為慢性腎臟病3期，未予診治，平時感腰酸、乏力、易疲勞?；颊哂小案哐獕骸辈∈?0年。近2周，患者自覺乏力、腰酸癥狀加重而就診。刻下：乏力、腰酸、易疲勞，食欲不佳，無水腫，無尿痛，大便正常。舌淡暗，苔白膩，脈細澀。尿常規示：蛋白3+；腎功能：肌酐235.6umol/L，尿素氮13.19mmol/L尿酸538.3umol/L，估算腎小球濾過率為25.7ml/min；血常規：紅細胞3.24×1012/L，血紅蛋白97g/L。中醫診斷：慢性腎衰，脾腎虧虛挾瘀濁證；西醫診斷：慢性腎臟病4期，高血壓病。辨其病機為本虛標實，需標本同治，治以補腎健脾，泄濁通絡。處方：生黃芪 40g，川斷 10g，桑寄生 15g，杜仲 15g，懷牛膝 15g，生苡仁 30g，茯苓 15g，生白術 20g，蟬蛻 10g，全蝎3g，砂仁8g，土茯苓 30g，制大黃5g，車前草 30g，熟地黃30g。14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。同時予以降壓、糾正貧血等西醫對癥治療

2019年9月10日二診，患者訴腰酸、乏力癥狀較前緩解，食欲好轉，大便日行2次，微稀。舌淡暗，苔白微膩，脈細。查血尿素氮12.95mmol/L，肌酐206.8umol/L，尿酸468.3umol/L；尿蛋白2+。此為腎氣稍充，濁瘀漸去，守上方加山藥30g，改生白術為炒白術15g。 14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年9月25日三診：患者服上藥后病情持續穩定。3天前，因受涼后出現咽痛、咳嗽、咯少量白痰。咽部充血，舌質淡紅，苔薄黃，脈浮微數?；颊咄飧酗L寒，郁而化熱，侵襲咽喉及肺，急則治標，在原方的基礎上辨證加以疏風宣肺利咽之劑。處方：生黃芪40g，杜仲 15g，懷牛膝 15g，生苡仁 30g，炒白術 15g，蟬蛻10g，僵蠶 10g，土茯苓 30g，制大黃 5g，車前草 30g，金銀花15g，牛蒡子10g，蟬蛻6g，生甘草6g。 7劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年10月5日四診，患者咽痛和咯痰已除，仍感咽干、咽癢，易疲勞、腰酸，舌質暗紅，苔薄白，脈細。尿蛋白2+。此為風熱標邪大部已除，仍有余邪未清，本虛證候漸顯。治以養陰清利、補腎健脾，擬上方去牛蒡子、杏仁、桔梗，加玄參10g，麥冬15g，山藥20g。14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年10月20日五診，患者疲勞緩解，咽干、咽癢癥狀消失，時感腰酸，納食可。舌淡紅，苔薄白，脈細澀。復查尿蛋白2+；腎功能：肌酐185.6umol/L，尿素氮 10.19mmol/L，尿酸 418.3umol/L；血紅細胞4.24×1012/L，血紅蛋白107g/L。繼以補腎健脾，泄濁通絡。處方：生黃芪40g，炒白術15g，杜仲15g，桑寄生 15g，懷牛膝 15g，肉蓯蓉 15g，生苡仁 30g，茯苓15g，全蝎 3g，蟬蛻 10g，土茯苓 30g，制大黃 4g，車前草15g，熟地黃30g，山藥 30g，陳皮 10g。28劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

后患者復診，均以上方隨證辨治，病情穩定。2020年11月20日復查血肌酐135.6umol/L，尿素氮9.16mmol/L，尿蛋白 1+。

按：呂勇認為腎元虧虛是慢性腎衰發病之本，因虛而形成的濕濁、溺毒、血瘀等病理產物，又成為誘導腎衰竭發展的致病之標邪，如此循環往復，最終形成終末期腎病之危重證候。故導師辨治慢性腎衰強調以“培護腎元”為治病之根本，腎元充盛則可保護殘余腎功能，以達祛除體內代謝毒素（濕濁、溺毒、血瘀等病理產物）的目的。

本案患者惟患高血壓病多年，損及腎元，出現腎衰證候。辨治需以標本同治為原則，治以補腎健脾，泄濁通絡。補益需以補氣為先，《本草新編》言“夫黃芪乃補氣之圣藥”[18]，故以大劑黃芪以培補后天脾肺之氣而固本，以充先天腎氣。補腎注重陰陽并補，溫補腎陽選用杜仲、桑寄生、續斷、肉蓯蓉等性平質和之品；熟地黃專滋腎陰，與前藥相配，以滋陰而助陽，益陽而育陰，達平補腎元之目的。同時導師認為脾為氣血生化之源，故“補腎必先健脾”，補后天以養先天，配以茯苓、白術、薏苡仁、砂仁、陳皮等調理脾氣、運化脾濕，健運中州，使生化有源，腎元得充。祛除濕濁、血瘀等標邪遵循“久病應當緩攻，不致重損”的原則，用藥選平和緩攻之屬，如個體化選用適量熟大黃以緩瀉濁毒，同時配伍山藥、炒白術等以固護脾胃之氣。選丹參、川芎等輕藥以活血，全蝎、僵蠶以通絡，從而運行氣血以固腎元。本案患者病程中感受外邪侵咽犯肺，治以清肺利咽之法以祛邪，邪去正安，減輕邪毒對腎元的損害。本病案綜合體現了呂勇以“固護腎元”為核心，綜合運用諸法辨治慢性腎衰的辨治思路。

結 語

現代醫學對CRF的治療以保護殘余腎功能，延緩腎衰進程為目的，但缺乏有效的治療方法，多為對癥治療。呂勇主任醫師在長期臨證的基礎上，以“護腎元”為辨治中心，根據具體病情辨證運用標本同治諸法，貫穿腎衰病治療始終，對保護殘余腎功能，延緩腎衰進展療效確切，值得臨床推廣運用。