李偉莉名中醫治療產后缺乳經驗

曹丹，李偉莉

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

缺乳指產婦哺乳期內乳汁甚少，或無乳可下。多發生于產后2～3d至半月內，亦可發生在整個哺乳期。近年來，隨著孕產婦年齡的升高、剖宮產率的增加、術后切口疼痛，社會心理因素等，導致該病的發生率升高，同時奶粉使用加重經濟負擔，奶粉安全問題威脅嬰兒的健康。此外，現代醫學臨床治療的藥物較少，易被新生兒通過乳汁吸收，安全性待進一步研究。中醫藥治療該病歷史悠久，療效顯著且相對安全。李偉莉名中醫從事中醫婦科臨床、科研、教學三十余載，對該病的治療方面傳承中又有創新，用藥具有特色?，F將李偉莉名中醫治療產后缺乳的經驗總結如下。

診療特色

1 預防優于治療，重視早期干預調護

李師提出“預防優于治療”，提出營養不良或過剩、體重控制不當、作息不規律、情志不遂、惡露持續時間超過10d、分娩方式、家族史、偏頗體質等，是缺乳發病的危險因素?，F代研究表明[1]，對孕產婦實施早期干預調護，可從源頭上減少哺乳期疾病的發生。

營養不良或過剩、體重控制不當者，李師引導她們平衡營養，合理控制體重增幅，可適當食黃豆、木瓜、河蝦、花生燉豬蹄等，有利于胎兒的生長發育，均衡乳汁營養，有效減少產科并發癥的發生[2]。作息不規律者，囑其盡量規律作息，保證睡眠質量，可有效增加乳汁量[3]。情志不遂易影響乳汁分泌及母親角色轉變[3]。李師囑其調節孕產期情緒，聽舒緩的音樂，可調節神經系統，使泌乳的始動時間提前，增加泌乳量[4]。惡露持續時間超過10d者應及時就診，完善婦科檢查，血常規、凝血功能、血HCG、HPL、B超或診刮等檢查，以明確診斷。李師臨床發現剖宮產者比順產者更易罹患該病，故囑患者盡量順產，認為可能與體位限制、產時出血、切口疼痛、精神緊張、使用麻醉藥等因素相關，研究表明[5]關于產后第一天泌乳量，平產者較剖宮產者多。與此同時，李師提出該病與孕產婦的體質有相關性，臨證發現該病患者多有氣虛、氣郁等癥狀，常有家族病史，故孕期主動評估偏頗體質、早識別、早干預，可降低該病的發生率，也為后期既病論治提供依據。

李師提出產后一周是防治的“黃金時間”。分娩后發生泌乳Ⅱ期，受神經內分泌調節，孕酮、泌乳素減少，催乳素與催產素共同作用于乳腺以啟動并維持泌乳。產后2～4d乳汁量明顯增加，母乳傳遞速度約在產后36～48h內增加，產后4d后下降；母乳成分的變化也在產后3天內完成；且新生兒出生半小時內吸吮反射最強，吸吮刺激可促泌乳素、縮宮素的分泌，增加乳腺管內壓以促進泌乳。臨床發現，嬰兒斷臍后早吮吸，可使乳房較早充盈，乳汁量增多，促進初產婦對于母乳喂養的信心。早期排空乳房有利于乳汁產量的提高，產后2天內尤為顯著[6]。李師認為把握產后一周防治的“黃金時間”，否則乳腺上皮細胞萎縮，療效欠佳。

2 審病求因，既病論治

乳汁根于先天，為后天氣血、經脈所養，賴氣的運行。根據多年臨床經驗，及產后婦女“多虛、多瘀”的特點，李師提出其病位在肝、脾、肺，主要病機是乳汁化源不足或運行不暢，以本虛標實為主。臨床從肝、脾、肺論治，自擬增乳方，靈活化裁，配合使用針刺及耳穴埋豆治療，療效頗佳。

脾胃虛弱為本病發病基礎。脾胃運化水谷精微，為乳汁生成的源泉?！吨T病源候論》表述產婦生產時耗傷氣血津液，乳汁生化乏源而致缺乳?！懂a后氣血兩虛乳汁不化》中記錄乳汁來源于氣血，氣血虛弱致乳汁不行。若產婦素體脾胃虛弱或思慮過重，加之產時耗氣傷血、惡露未絕、或產后調養失慎皆可致脾胃虛弱，生化乏源，行氣不足以致缺乳。

肝氣郁結、肝失濡養是本病的病機關鍵?！度彘T事親》提到婦人無乳多因氣郁閉塞乳絡?！毒霸廊珪费a充到：缺乳原因多為血虛兼憂怒所傷。女子以肝為先天，產時失血，致肝失濡養，加之情志不暢，肝失疏泄，乳絡不通，乳汁運行不暢而致缺乳；若肝氣橫逆犯脾，致肝郁脾虛，脾虛則生痰濕，進一步影響乳汁化生及運行。此外，妊娠、分娩、產后并發癥、社會心理因素等可導致產婦體內激素水平變化，內分泌功能不穩定，影響垂體釋放催乳素，致哺乳困難，推遲泌乳的始動時間。產婦精神壓力過大等可導致腎上腺素升高，乳汁血流量減少，進入乳房的相關激素及營養物質減少，導致乳汁量的減少。

肺氣宣降失常是本病的重要病因。肺主宣降，朝百脈，合皮毛，司腠理開合。肺氣宣降，一助氣血生成，乳汁化生，二助肝氣疏泄，乳絡通暢。正如《素問·經脈別論》提出血氣流注于經脈上達于肺，肺又將血氣輸送至全身百脈及皮毛。朱丹溪也提出“提壺揭蓋法”。若產后多汗，氣隨津泄，津血同源，多汗傷血，影響乳汁化生；汗出則肺氣虛弱，失于肅降，沖任氣血升降失調，乳汁分泌受阻；或肺氣虛弱，腠理不固，易外感淫邪，邪郁肌表[7]，加之氣郁、痰濕致婦人常有乳房部位對應的肩背部疼痛，肌腠不通，影響肺氣宣降，進一步影響脾胃氣血生化、肝氣疏泄及乳房經脈的通暢。若醫者過用發汗解表藥，使正氣更虛，無以生乳。李師創新性的提出從肺論治，在治療中輔以宣肺解表法，疏通乳房及肩背部表面肌腠、疏肝氣以散結通乳。

3 自擬驗方，靈活化裁

李師針對產后缺乳患者，自擬增乳湯，臨證靈活化裁，療效頗佳。該方包括黃芪、當歸、熟地、川芎、麥冬、枸杞子、漏蘆、王不留行、桃仁、紅花、佛手、香附、路路通、山茱萸、巴戟天、白芍、葛根、羌活、甘草等。方中黃芪益氣健脾，為“補氣圣藥”，氣旺則血速生；當歸[8]“養血而不凝滯、活血而不傷血”，可興奮子宮平滑肌，促進子宮復舊及排除惡露，同時潤腸通便，可兼顧產后大便難的生理特點，并調節脾胃運化功能，增加食欲，共益乳汁之源。枸杞子[9]、山茱萸[10]皆有補肝益腎填精，提高免疫、延緩衰老的作用；巴戟天[11]可改善生殖能力；熟地“益女子血”，白芍、麥冬養血滋陰生津，三者相伍，增強滋陰補血功效。香附具有雌激素樣作用[12]，治療子宮內膜容受性差、抗抑郁、鎮痛抗炎等功效；佛手[13]具有保護血管內皮，抑制血管平滑肌增殖的作用，兩藥疏肝理氣通絡，皆可松弛平滑??；桃仁、紅花通行血絡、散血瘀，臨床常搭配川芎通達全身之氣血，活血化瘀調經，行氣開郁止痛，五藥配伍增強行氣活血之效，使乳汁疏通有道。王不留行走而不守，通經利便下乳，可興奮子宮，促進乳汁分泌[14]；路路通[15]抗炎殺菌，搭配漏蘆通經下乳；葛根能使泌乳素增加，松弛血管平滑肌，改善乳汁積滯；羌活宣肺解表，兩者共用疏通乳房肌腠，暢乳絡。甘草調和諸藥。整方寓通于補，標本兼治，共奏益乳汁之源，疏通乳絡之效。若乳房觸之有塊者，酌加蒲公英、夏枯草；痰濕阻滯者酌加陳皮、半夏、瓜蔞子；惡露不絕者酌加五靈脂、益母草。

4 其他療法

李師認為經絡不暢也是缺乳的常見原因之一。多條經脈循行均經過乳房，《經效產寶》提出產后乳汁分泌不足的原因包括氣血虧虛和經絡不調。若產婦產后抑郁，肝失調達，沖任氣機不暢，累及乳脈乳絡，澀塞不通，乳汁運行受阻而致缺乳。李師臨床上根據“經脈所過，主治所及”原則，使用膻中、乳根、少澤為主穴，其中膻中穴為任脈穴，可理氣寬中；乳根屬“胃經”，可行陽明胃經氣血；少澤為井穴及缺乳驗穴。氣血虛弱者加脾俞、胃俞、足三里、中脘；肝氣郁結者加肝俞、期門、太沖，用捻轉補瀉法留針20min?，F代研究表明，針灸可通過雙向調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能，提高乳汁能量及密度，增加乳汁營養[16-17]。此外，配合使用耳穴壓丸可緩解乳房脹痛，促進乳汁分泌[18-20]，取乳腺、交感、胸、子宮、內分泌耳穴壓丸并按壓，并留置數天，囑患者每次按壓數分鐘至耳廓潮紅發熱為度。

病案舉例

孫某，女，30歲，已婚，初診日期：2020年 7月23日。主訴：產后8d，乳汁清稀量少。初診：患者于2020年7月16日平產一男嬰，純母乳喂養，現乳汁量少，質清稀，乳房柔軟無脹痛，惡露量少，色淡，面色無華，神疲乏力，氣短汗出，頭暈目眩，形體瘦削，肢體倦怠，納少，寐可。舌質淡，苔薄白，脈虛緩。查體：雙乳柔軟，未觸及腫塊，雙乳無壓痛。宮底于臍恥之間，會陰處切口愈合良好，子宮復舊不全。中醫診斷：缺乳-氣血虛弱型。治療：益氣養血，補腎填精。方用增乳湯加減：黃芪 15g，當歸 15g，熟地 10g，川芎 10g，麥冬10g，枸杞子 10g，漏蘆 10g，王不留行 10g，桃仁 10g，紅花 10g，佛手 10g，路路通 10g，山茱萸 10g，巴戟天10g，白芍 10g，葛根 10g，羌活 10g，甘草 3g。7 劑，1 劑/d。并囑患者保證產后營養，調節情志，培養嬰兒主動吮吸母乳的習慣。

二診：2020年8月1日患者服藥后，乳房較前充盈，乳汁漸增，分泌通暢，仍不足喂養，自覺腰部酸痛，頭暈目眩較前好轉，食欲稍加，入睡困難，多夢易醒，舌淡，苔薄白，脈細弱。原方加酸棗仁10g，遠志10g，繼服5劑。隨訪2月，奶水正常，母嬰健康。

按：乳血同源，產后缺乳臨證多本虛標實，治療重在采用益乳汁之源，疏通乳絡之法。李師結合病史、癥狀、乳房觸診、乳汁及惡露情況，佐以舌脈辨證分析，該患者產后氣血津液大傷，生化乏源而缺乳，當重點把握"氣血虛弱"的病機，治療上予益乳汁之源以增乳。方用增乳湯加減，全方配伍，既益乳之源，又通乳之絡，乳汁自多。二診時患者乳汁漸增，但乳血同源，有形止血不能速生，故原方繼進，加酸棗仁、遠志改善睡眠。

結 語

由于孕產婦年齡的升高、剖宮產率的增加、社會心理等因素，導致了產后缺乳發病率升高，母乳喂養率逐年下降，嚴重影響了母嬰雙方的身心健康。在這些背景下，李師提出導致產后缺發病的危險因素，根據產婦產前、產后情況，從肝脾肺論治，自擬驗方，靈活化裁，配合針刺及耳穴埋豆治療，縮短治病周期，增加治愈率。