基于肝主疏泄淺析產后抑郁癥*

施倍倍，王共強，馬心鋒，張龍，韓詠竹

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學神經病學研究所 安徽合肥 230061

產后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）是指分娩后最常見的精神障礙[1]，對產婦、嬰兒、家庭以及社會造成嚴重的影響，主要表現為產婦在產后出現心情壓抑、興趣和愉快感喪失，疲累感增加，精力下降等癥狀，嚴重者會出現自傷、自殺以及殺嬰的行為。PPD主要發生在產褥期[2]。有研究表明，僅母乳喂養的女性相比配方奶粉喂養或母乳與奶粉結合喂養的女性的PPD發病率較低，母乳喂養有利于促進母嬰間的關系，降低產婦產后抑郁的風險[3]。國內西醫治療PPD目前以心理干預及抗抑郁藥為主，但考慮到母乳喂養以及抗抑郁藥存在不良反應等因素，相當一部分患者治療依從性差[4]。中醫藥在治療PPD中療效可觀，副作用相對較少[5]，對于有母乳喂養需要的患者來說中醫療法更容易被接受。產后“多虛”“多瘀”的生理病理特點，與“肝主疏泄”密切相關。本文將從“肝主疏泄”理論入手，對PPD的中醫認識進行初步淺析。

“肝主疏泄”的生理及病理

1 “肝主疏泄”的生理功能

“肝主疏泄”是中醫基礎理論中的一個概念，是指五臟中肝的一部分生理功能[6]。肝主疏泄，肝屬木，寓意疏通、宣泄、條達、升發之性。溫仕倩[7]等認為肝臟疏通、調暢全身氣機，調節全身氣血陰陽，進而將“肝主疏泄”的功能概括為調暢精神情志、維持氣血運行和生殖功能等。《讀醫隨筆·卷四》言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。因此，肝臟得以正常疏泄，則肝氣升發，全身氣機暢達、氣和志達、氣血得以運行，臟腑功能協調正常[8]。

2 “肝主疏泄”的病理表現

《素問·舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”可見，中醫情志病可影響全身氣機[9]，亦可傷及五臟六腑，而肝主疏泄，與氣機升降息息相關，若肝之功能受擾，則易導致一系列的病理變化。肝氣郁結是肝疏泄，氣機郁滯的表現，是肝臟疾病中常見的病理變化，其基本病理變化主要體現在精神抑郁和氣機失調兩個方面。有學者認為當生物體面臨慢性應激時可出現與郁證相似的臨床表現，符合肝主疏泄功能異常則氣機郁滯的病理變化[10]。《古今醫統·郁證門》云：“既郁之久，病變多端”。肝氣郁結，久而肝郁化火，或肝陽上亢，或肝風內動。

產后“多虛多瘀”

1 產后“多虛”

《丹溪心法·產后》論曰：“產后無得令虛，當大補氣血為先。雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發表”[11]。清·吳謙曰：“產后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也”[12]。肝血為肝主疏泄的正常運行提供了物質基礎[13]，而孕婦產創出血且需要氣的推動，大多數婦女經過長時間的分娩之后，氣血耗傷，損傷陰液，加之產后母乳喂養，使得產婦陰血更傷。《傅青主女科》云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。”可見產后虛甚。《靈樞·五音五味》言：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”氣為血之帥，血為氣之母，氣血之間相互依存、互根互用，傷于血，必影響到氣，傷于氣，亦影響到血。肝為藏血之臟，既能儲存血液，又能調節血量，因此產后氣血耗傷常累及于肝。

2 產后“多瘀”

氣與血之間互根互用，且肝主疏泄、藏血，若肝之功能受影響，則易于拂郁，若產后心情難抒，抑郁寡歡，可致肝失條達、疏泄失常，肝氣郁結，則易于情緒激動或抑郁。“郁而不舒則皆肝木之病矣”。肝失疏泄，氣機阻滯，行血受阻，可致血瘀；婦女產后氣血俱傷，氣行則血行，氣虛運血無力，血行不暢，或氣虛失于統攝，血溢于脈外，亦可致瘀。

基于“肝主疏泄”對產后抑郁癥的中醫認識

1 基于“肝主疏泄”探討PPD

中醫學尚未見產后抑郁癥的病名，根據本病多見的情緒低落、精神抑郁、喜悲欲哭、失眠多夢、神志恍惚等臨床表現可歸屬于中醫的“郁證”“臟躁”“產后諸癥”等范疇。《類證治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出。”肝性喜調達而惡抑郁，肝為剛臟，屬木，肝氣舒暢、條達、升發，全身氣機調達則心情愉悅[14]；肝氣不舒，氣機不暢而好發肝郁病證。基于肝主疏泄理論，PPD主要與肝主疏泄功能失常密切相關，張景燾《香易塘醫話》謂：“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。產后耗傷氣血津液，加之情志不暢，肝失疏泄，則氣機不暢，肝氣郁結，心神受擾，故而形成郁證。《素問·六元正紀大論篇》王冰注[15]曰：“郁，謂郁抑天氣之甚也”，趙迪[16]等認為肝主疏泄與五行有聯系，隨著五運六氣的變化而引影響著五臟六腑功能的變化。有學者將PPD的主要病因和發病機理歸結為3個方面的不足，即虛、郁和瘀，因產后虛弱，且氣血俱虛，陰液耗傷，血府失充失養，虛火內動，上擾神明；加之肝氣無以化生，肝氣不舒；再加之產后多瘀，血行不暢，影響臟腑生理功能，從而導致郁證[17]。現代研究表明，肝主疏泄與情志密切相關的原因責之于神經-內分泌-免疫網絡功能，情志不暢影響大腦的功能從而導致網絡功能的紊亂[18-19]。結合上文，筆者認為肝主疏泄功能異常可致氣血不和，情志不暢，甚至影響各項身體機能活動；相反，若產后拂郁，加之未予治療和引導，亦可影響臟腑的功能。

2 基于“肝主疏泄”論治PPD

PPD是一種特殊生理時期的情志障礙，其在臨床上的分型較多，尚無統一標準。許琳潔等通過收集分析前人的文獻發現PPD的證型以肝氣郁結、痰熱郁結、脾腎兩虛、心脾兩虛、氣虛血瘀最為常見，其中用方頻率較高的是逍遙散、歸脾湯和甘麥大棗湯[20]。李玉香等認為分娩以及哺乳過程皆會耗血，肝藏血不足，無以化生肝氣，從而導致肝之疏泄功能受影響，因此PPD的證型主要為血虛肝郁證，并在心理疏導的基礎上予疏解肝郁、補養肝血的方藥，以調節PPD患者的神經內分泌水平[21]。胡虹宇[22]等人以平肝解郁法結合心理療法治療PPD，發現該法療效佳、副作用小，且可降低血清孕酮水平，提高血清雌二醇水平。有研究發現，加味逍遙散結合抗抑郁藥治療郁癥比單用抗抑郁藥的效果明顯[23-24]。張仲景在《傷寒雜病論》中有諸多疾病的臨床表現和辨治與PPD相似，如奔豚氣、驚悸、臟躁、梅核氣等。韓明向認為PPD的主要病機是肝失疏泄，肝氣郁結，郁久化火，治療上以疏肝解郁、清肝瀉火為主[25]。

《婦人大全良方》曰：“改易心志，用藥扶持。”結合上文所述，PPD的治療應采用藥物結合心理疏導的方法，符合新醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）。臨床上對產后抑郁癥的分型雖無明確標準，但總體上基于“肝主疏泄”的理論。根據“肝主疏泄”的生理及病理表現，筆者認為導致孕婦產后肝氣郁結的原因有兩個方面：一是產后婦女氣血驟傷，氣血失于濡養，氣機郁滯導致肝失疏泄、肝氣郁結；二是產婦因家庭、社會等因素，壓力增加，加之情緒未能及時疏解，久而郁積成疾，肝氣不得舒，從而影響“肝主疏泄”的正常功能。

小 結

產后抑郁癥目前甚為常見，發病率較高。PPD危害患病產婦的身心健康，嚴重者甚至會危及嬰幼兒的生命健康，給個人、家庭和社會帶來嚴重的影響。產后抑郁癥的發生與產褥生理和病理有關，根據產后多虛多瘀的特點以及患者主要臨床表現，當辨別病證之虛實。五臟六腑的生理功能離不開“肝主疏泄”的指導，其中包括了氣血津液的運行和輸布、水谷運化、對情志活動以及生殖的調節等。結合上文，我們認為PPD主要與“肝主疏泄”功能緊密相關。中醫在治療PPD上，提現了整體觀和辨證論治的特點，也提現了安全有效，靈活運用的特點。筆者認為PPD的病因病機多責于肝，主要病因病機以肝郁氣結、氣血不和為主，治療上多從肝論治，以疏肝解郁、調和氣血、安神定志為主，肝氣暢達，則五臟六腑得以正常運作，同時配合心理療法以及家庭社會的重視和關懷。目前中醫學對PPD的認識尚不充分，各大醫家在辨證分型上有自己獨特的見解，臨床上運用中醫藥治療該病雖有效果，但是缺乏一定的數據以及臨床研究支撐。因此，筆者期望通過更加完善的中西醫結合體系，進行全面且系統的辨證論治以及科學研究，從而提高對PPD的療效。