新安醫家吳楚辨治兒科疑難雜病經驗探驪*

開 菲，王 鵬，楊曙光

（安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012）

吳楚，字天士，號畹庵，為清代康熙、乾隆年間安徽歙縣澄塘人，系新安名醫吳正倫之玄孫、吳崑之侄孫。吳楚私淑李東垣，繼承高祖、叔祖等人的溫補學術，駁斥寒涼之害，善用甘溫之藥[1]，著有《吳氏醫驗錄》《寶命真詮》《前賢醫案》等。其中《吳氏醫驗錄》包括初集和二集兩部分，共載醫案216則，涉及兒科驗案8則，多系疑難危重醫案，且夾敘夾議，頗具特色。筆者研讀過程中，發現其治療兒科疑難雜病匠心獨運，膽識過人，臨證常獲桴鼓之效。茲擷取其具代表性的兒科雜病辨治驗案，結合吳氏其他存世著述，探析其兒科疑難雜病辨治經驗，以期為當下中醫兒科臨床診療提供思路和借鑒。

1 辨治特色

1.1 辨證特色

1.1.1 臟腑辨證，尤重脾腎 人體是一個以五臟及其功能活動為中心的統一整體，臟腑間的交互作用，維持著人體系統間動態的平衡，臟腑的機能活動相互影響、相互依存，病變也會相互轉化。吳楚繼承了中醫基礎理論精髓，認為小兒的生理特點是體質脆嫩，臟腑空虛，將其比作桃、梅諸果未至成熟時和樹木初發之嫩條，尚處于幼稚、脆弱的階段。小兒腎氣未充，腎精相對不足，而其生機勃勃，生長發育十分迅速，對水谷精微的需求極為迫切，水谷精微物質賴以脾胃供給，故吳楚以臟腑為中心辨治兒科雜癥，五臟之中尤重視脾腎二臟。腎為先天之本，主生長發育，腎中精氣是機體生命活動之本原。脾為后天之本，氣血生化之源，脾盛則元氣盛。吳楚臨證常健脾與溫腎兼用，益氣與溫陽合方，并用參芪桂附之品健運中州，溫補下元，先后天同治，時時顧護小兒元氣，符合《黃帝內經》“正氣存內，邪不可干”[2]思想。

1.1.2 辨病精準，詳察望診 望診，是指通過觀察患者的神、色、形、態、舌象、機體局部等的異常變化，進而診斷疾病的方法。《難經·六十一難》有云：“望而知之謂之神”[3]，在四診中以望而知之為上工。萬全言：“小兒方術，號曰啞科，口不能言，脈無可施，惟形色以為憑[4]。”由于小兒生理病理的特殊性，認為凡看小兒疾病，先觀形色[5]。吳楚遵循前賢觀點，臨證注重觀察小兒面色，詳察舌診。如“棠友舍弟之子案”[6]110，吳氏觀此小兒唇白面青，瘦脫人形，眼略開即閉下，呈欲睡狀，乃判斷其為慢驚初起，而非前醫所云一塊火而清解也。又如“文杏舍侄之子案”[6]104，吳氏觀此小兒腹堅硬而熱，知為食積發熱，視其舌為灰白色，而舌尖紅如朱砂，為脾虛之極。再如“槐塘唐君錫蕃令郎案”[6]282，吳氏望其面色青而暗，舌色灰黑，判此小兒為元氣受傷，乃過服寒涼清降藥所致。吳楚辨病詳推病原，善于思辨病因病機，故能屢起沉疴。

1.2 治療特色

1.2.1 重視藥性，善用甘溫 《素問·陰陽應象大論篇》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”[7]68吳楚謹遵經旨，臨證重視藥性，在《寶命真詮·先哲格言》中引用李士材醫論：“凡藥性之溫者，于時為春，所以生萬物者也……夫元氣不足者，須以甘溫補之，陽春一至，生氣勃勃也”[8]316。馮嘉瑋等[9]運用數據挖掘對《吳氏醫驗錄》用藥思想進行分析得出，吳楚臨證遣方用藥多以補虛藥和溫里藥為主，從兒科雜病治療可以管窺其用藥多以補氣燥濕健脾、溫補腎陽為主，如人參（味甘，微溫，入脾、肺二經）、黃芪（味甘，微溫，入脾、肺經）、白術（味苦甘，性溫，入脾、胃二經）、茯苓（味甘淡，性平，入心、腎、脾、胃經）、陳皮（味辛，溫，入肺、脾二經）、肉桂（味辛甘，大熱，入脾、腎、肝三經）、附子（味辛甘，熱，入脾、腎二經）等。從藥物性味來分析，其擅用溫性藥物；五味多以辛、甘、苦味為主，辛入肺而走氣，能發散、行氣、活血；甘者入脾胃經，亦補亦緩，可使氣血生化有源，扶正固本以驅邪；苦能清泄降泄。從藥物歸經來分析，吳楚擅用入脾經之藥物，正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪”[10]，脾氣健旺則臟腑之氣亦盛，若脾胃羸弱，元氣不能充足，諸病由生也。脾胃是人體升降出入的樞紐，小兒脾胃功能失司、氣機升降不暢可導致五臟雜病內生，諸如驚風、傷食、浮腫等，吳楚善用甘溫之品調理脾胃，以固后天之本，可以減少多種疾病的發生。

1.2.2 巧用古方，隨證施治 吳楚治療兒科雜病師法張仲景，采擷眾家，化裁靈活，君臣佐使配合得宜，因證施治，臨證用藥既引載諸家之名方，又附以個人經驗心得，成自家之論。既不偏于學東垣而執定升補、習丹溪而執定清降，也不偏于學仲景而執定峻重、習守真而執定苦寒[6]16。如理中湯主治中焦脾胃虛寒所致的嘔吐腹痛證，《吳氏醫驗錄》用來治脾土虛寒所致的慢驚風，亦用附子理中湯化裁治療小兒黃疸，小兒浮腫用補氣升陽經典方補中益氣湯加溫陽行氣利水之品升清降濁，小兒傷食則先后用六君子湯和滾痰丸補消并舉。吳楚在重視陽氣的基礎上博采前人之精義，但又不拘泥于溫補一途，靈活運用古方，配伍精當，相得益彰，從而發揮事半功倍之效。

2 驗案探析

2.1 小兒慢驚風——補虛治本，固護脾土 《太平圣惠方》首次明確驚風之名，并提出有急驚風、慢驚風之分[11]。錢乙在《小兒藥證直訣·脈證治法》首倡“急驚合涼瀉，慢驚合溫補”[12]，并認為慢驚風病因多為“病后或吐瀉，脾胃虛損”或“小兒傷于風冷，以溫補之，不已，復以涼藥治之，又不已”[13]，張景岳在《景岳全書·小兒則》提出慢驚“總屬脾腎虛寒之證，當速培元氣”[14]473。虞摶亦認為慢驚風病因為脾虛，云：“慢驚之證，多因飲食不節，損傷脾胃，以致吐瀉日久，中氣大虛……蓋脾虛則生風，風盛則筋急。”[15]吳楚在研習前賢諸論基礎上，認為凡小兒吐瀉伊始，要防止其發展成慢驚風，已成慢驚者，乃上吐下瀉兩頭奪其脾氣。因小兒脾常不足，久吐久瀉傷及臟腑，易于動驚，當速用參、術、姜、桂培補脾土。吳楚在《寶命真詮·本草》中言：“人參氣味溫和，正合春生之德，能理一切虛證”[8]101、“白術得中宮沖和之氣，為補脾胃之圣藥”[8]103；姜可“和中止嘔”，肉桂“扶脾胃之虛寒，行助火之功”[8]138。諸藥合用可獲溫補脾元之效，慢驚風的核心病機為脾虛而肝旺乘之，脾土充足則肝無所乘，驚風自消。

舉如《吳氏醫驗錄·初集》棠友舍弟之子案[6]110：“甫二歲，稟質弱極。癸亥年七月間，向幼科處討末藥予服。服后每日必瀉五六回，弟媳輩甚喜，謂是痰滯皆去，頗歸功于末藥。瀉至第七日，夜發大熱，至天明不退。更加吐瀉，一日計吐瀉各三十余次。下午接幼科視之，云一塊火，藥用清解，加黃連二分。服一劑，是夜吐瀉不休，發熱更甚。遂求醫于吳氏，吳觀此小兒唇白面青，瘦脫人形，喉間喘急之甚，強抱豎起，眼略開即閉下，如欲睡狀，判此乃慢驚將成時也，急命傾去前藥勿服。處方：白術、黃芪、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、附子、肉桂、炮姜、丁香，投人參八分在藥內，速令煎服。服下吐遂止，大睡一二時。醒來喘覺稍定，熱亦溫和，瀉只一次。午后仍照前再予一劑，熱退喘定。至夜深又復發熱，次日仍照前藥服一劑，瀉全止，熱全退。夜又服前藥一劑，熱退盡，夜不復發。次日去附子，只用六君子湯，加姜、桂，仍用參八分。服四劑而神彩始旺，吐去痰涎若干，始不復嗽。仍予人參五錢，服六君子十日而后復元。”

本案小兒體質羸弱，上吐下瀉，前醫誤治過用清解之藥，伐傷陽氣，脾元受損，以致土虛木旺乘脾，土衰不能生金，故見唇白面青，瘦脫人形，喉間喘急之甚，欲睡露睛等慢驚風形成之初狀。張仲景《傷寒論》中記載的理中湯即是治療太陰脾氣虛寒的主方，吳楚宗仲景，針對此小兒脾虛吐瀉癥狀，采“虛則補之”之法，方用人參、白術、炮姜、炙甘草溫中暖脾土，附子回陽救逆，佐以二陳湯補脾理氣止嘔，因小兒氣血未充，腎氣未固，腎常不足，復加丁香、肉桂溫腎助陽，《本草匯言》載肉桂“此味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽……使陽長則陰自消”[16]。藥證相合，患兒服后病情好轉，考慮到已熱退瀉止，遂去附子用六君子湯健脾益氣、和胃化痰，《醫方考·氣門》云：“名之曰六君子者，表半夏之無毒，陳皮之弗悍，可以與參、苓、術、草比德云爾!”[17]六君子湯為治療一切脾胃不健而設，佐以炮姜、肉桂溫中散寒，共收溫補培元之功，服十日后患兒元氣恢復，諸病悉除。吳楚在《寶命真詮·內傷》[8]273中指出，幼科遇吐瀉之證時，醫者往往誤作外感，反用清散之涼藥，繼而攻伐脾胃，重虛脾土，而慢驚立成，此時當用溫補之品溫煦脾土，若用牛黃、全蝎苦寒之類則會加重病情甚至危及性命，言此案當日若再服黃連一劑，脾氣虛絕，則神仙不能救矣。俗語言：“急驚風嚇壞父母，慢驚風難壞大夫”[18]。試觀本案，吳楚審病得其要領，治病求本，從固護脾土入手，并依據病情延展情況及時調整用藥，藥癥相符，可謂考慮周詳。

2.2 小兒浮腫——升清降濁，善用參芪 浮腫乃常見之水腫病之一。《素問·至真要大論篇》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[7]226。《景岳全書·雜證謨》云：“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘急”[14]260，治以培補脾腎為主。明代兒科醫家萬全認為脾虛濕蘊是小兒水腫的基本病機[19]，言：“脾屬土，土能勝濕，脾強則水去而腫消矣。”[20]吳楚承前賢之論，在《寶命真詮·腫鼓不同論》中指出：“腫脹者，中宮有食積，有濕熱，有稠痰，阻滯中宮，以致清氣不升，濁氣不降，營衛不得疏暢，水道不得條通……氣水相持，腫脹由生。然而脾胃元氣猶未衰意，故能旁通四達，遍身浮腫耳……所謂正者衰，邪者旺。清濁不分，遂成脹滿”[8]241，認為浮腫乃食、濕、熱、痰等病理因素裹身過久，困遏脾陽，脾胃元氣虧損以致升清降濁失調，水無所制，溢于肌膚所致。清濁之氣皆出于脾胃，外布四肢，內入五臟，正如《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑”[7]51，若清陽不升，濁陰不降，二者各不守位，必會致使機體發生病變。故吳楚治療小兒浮腫旨在追本溯源，妙用人參、黃芪益氣升陽之品，調理脾胃氣機以升清氣，清升則濁氣自降、腫脹自消。

舉如《吳氏醫驗錄·初集》項左宜兄令郎案[6]115：“甫八歲，癸亥年九月，通身浮腫，陰囊更腫而明亮。名幼科治之，日用車前子、澤瀉、赤豆、山梔分利清降之藥，久久不愈，反加二便俱閉，飲食不進，情急而來見余。余予方，用補中益氣湯倍白術，加蒼術、木香、肉桂、澤瀉，囑用人參八分，再不可少。歸而服藥一劑，是夜二便倶通，腫消一半，再數劑而愈。愈后半月，坐冷石凳上許久，陰囊又復腫如前，小便又不利。時余已往旌陽科試，因復向前幼科治之，且告以前恙系用參而愈。幼科駭曰：“如此孩童，如何服得人參？且諸腫無補，獨不聞乎?”仍予分利之藥。服數劑，絕無效，又不飲食。因尋出余前方，市藥二三劑，每劑用參五六分而愈。”

本案患兒通身浮腫，前醫懼用人參、黃芪，認為孩童尚幼不可服之，一味用車前子、澤瀉、赤小豆、山梔子等清熱利尿之藥，過于分利，使胃氣愈加虛陷，不但未愈，反使患兒二便閉塞，飲食不進。分利清降之品治標不治本，久服徒傷正氣，患兒飲食不進，脾胃元氣虧虛，運化失常，不耐攻伐，此時當以補脾為主，吳楚私淑李東垣，對補中益氣法研究頗深，敢于打破常規，在《吳氏醫驗錄·二集·破俗十六條》中言：“用藥只論癥，豈論年紀，若實癥不當用參，不但二十歲不可用，即八十歲亦不可用；若虛癥必當用參，不但二十歲當用，即半歲孩童亦當用。”[6]174吳楚糾時醫“不明醫方之旨與醫方之證，而盲目開方治病”濫用寒涼之弊[21]，以溫陽益氣立法，用補中益氣湯，合人參，倍白術，方中黃芪補中升陽益氣，配伍人參、白術、炙甘草行補氣健脾之效；“血為氣之宅”，當歸協黃芪、人參養血補氣和營；少許升麻、柴胡升陽提氣；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯。考慮到若一味升提補益，則胃氣愈加壅滯，若單用疏利，則胃氣愈加虛陷，故吳楚加蒼術、木香健脾燥濕行氣。又因小兒陰囊腫亮，陰囊屬腎，腎主水，乃濕邪犯腎所致，復加肉桂溫陽化氣、澤瀉利水消腫，補益升提與疏利并用，標本兼治。蓋浮腫病因離不開脾失健運，濕之內停，吳楚擬方以調補脾胃為主，輔以利水滲濕之品，而非純用攻伐之劑，以防邪去而正不存。全方旨在升清降濁，使后天之本得固，清氣升則濁氣降，脾強則水去而腫亦消。

2.3 小兒傷食——治病求本，消補兼施 《諸病源候論·小兒雜病諸候》首次記載“宿食不消候”“傷飽候”[22]。明代薛鎧在《保嬰撮要·食積寒熱》認為小兒傷食的主要原因為“脾胃虛寒，乳食不化，久而成積”[23]。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，并提出“內傷用藥大法，所貴服之強人胃氣”[24]的觀點。吳楚私淑東垣，重視脾胃，在《寶命真詮·癥治》中言：“蓋為脾胃間有積滯，有實火，元氣未衰，邪氣方張者設也。若虛而伐之，則愈虛矣。虛而寒之，遏其真火生化之元，有不敗其氣而絕其谷者乎……故不能食皆屬脾虛”[8]277，認為傷食病機為本虛標實，乃小兒臟腑嬌弱發育不全，脾常不足，水谷運化功能失司所致，故其辨治小兒傷食，以補益脾胃為先治其本，兼用消食導滯治其標為治療原則[25]。

舉如《吳氏醫驗錄·初集》文杏舍侄之子案[6]103：“甫四歲，發熱三四日。始延就近幼科視之，用柴胡、防風、貝母、桔梗、天麻、陳皮、甘草、山楂，服二劑，不效，加減又服二劑，不效。乃往名幼科處視之，藥用柴胡、黃芩、花粉、貝母、防風、荊芥、山楂、神曲。吳氏觀其腹堅硬而熱，知為食傷也，傷食發熱已將二十日，人已弱矣。認為食若不去，熱終不退，若去其食，脾已虛矣，不堪用下藥。遂先用六君子湯重加白術一劑，以安其胃氣。后用滾痰丸二分令姜湯服下，以下其宿滯。未幾果吐出痰涎半碗，接連大解四次。二十日前所吃之物，倶未變化，盡皆解出。恐其日久脾虛下陷，仍續用健脾藥一劑，人參三分，是夜熱遂退。次日仍大解數次，后解出白凍，蓋脾虛下陷矣。仍用六君子加重白術、扁豆，用參四分，夜復發熱，五更出大汗一身，熱方退，每夜必如此，人已瘦軟之極，又加咳嗽，足立不起。人參加至六分，終無大效。視其舌，灰白色，而舌尖紅如朱砂，蓋脾虛之極也。恐其變生他證，用十一味異功散，內用附子三分，人參八分，連服四劑，熱始退盡，亦不出汗，吐去痰涎若干，嗽亦止，舌苔退盡，其舌尖之紅反變成紅白淡色。照此方連服十余日而后能行，腹漸知餓，思飲食，仍服十余日而復元。”

《諸病源候論·宿食不消病諸候》云：“脾胃有伏熱，因食不消，所以發熱，狀似傷寒。”[22]此案患兒食積不化，積聚脾胃，出現類似傷寒發熱的癥狀，實為傷食發熱，前醫不辨外感與內傷，見熱便一味用荊芥、防風、柴胡、山楂等解表清熱消食之品，損兒胃氣，耗傷脾胃津液，使積食未去而熱不退反重。《小兒藥證直訣·虛實腹脹》言：“小兒易為虛實，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱。”[26]吳楚勤于思辨，認為此小兒傷食發熱經前醫用清解之藥誤治拖延近二十日而致正氣虧虛，體質弱極，蓋脾虛食積為本，發熱為標，食不去則熱不退，只可補中有消，不能只消無補，以犯“虛虛之戒”。《幼幼集成·傷食證治》云：“傷食一證，最關利害……小兒之強壯者，脾胃素實，恃其能食，父母縱之，以致太過，停留不化，此食傷脾胃，真傷食也……如小兒之怯弱者，脾胃素虛，所食原少，或因略加，即停滯而不化，此乃脾虛不能消谷，轉運遲耳，非真傷食，作傷食治則誤矣，惟宜六君子湯，助其健運，多服自愈。”[27]吳楚考慮到患兒傷食發熱日久，體質羸弱，脾氣虧虛，不堪用下藥去其食，故用六君子湯重加白術健脾補氣化痰，方中四君子湯益氣健脾，半夏辛溫而燥，與陳皮合用止嘔以降胃氣，調理氣機。接著再用小劑滾痰丸以姜湯服下消導宿滯，《金匱鉤玄·傷食》云：“惡食者，胸中有物，導痰補脾。”[28]患兒服藥后熱退便解，并解出白凍，吳楚恐其脾虛下陷，仍用六君子湯加重白術、扁豆，《本草綱目》載扁豆“止泄痢，消暑，暖脾胃，除濕熱”[29]，與白術合用益氣培土止瀉。吳楚又觀此小兒伴消瘦咳嗽，舌尖赤紅，判其為脾虛且虛羸之極，乃用十一味異功散以救胃氣，并囑內服附子回陽救逆溫里、人參補脾益肺生津，患兒連服月余而復元。縱觀全方，吳楚治療傷食遣方用藥以健運脾胃之補益劑與化痰瀉下之消導劑并用，先補后消，藥簡而力專，圓機活法，效如桴鼓。

3 小結

吳楚在《吳氏醫驗錄·二集》自序中言，為醫者，應“絕不知迎合旁人之情，絕不知避饞免謗、隨波逐流，絕不知固寵圖利、為己誤人”。作為新安固本培元派代表性醫家之一，吳楚私淑東垣升陽益氣，博采眾長，廣用溫補[30]，認為“甘溫之品如行春夏之令，生長萬物者也；寒涼之藥如行秋冬之令，肅殺萬物也。故常服甘溫之味，則氣血充盈；日進寒涼之味，則氣血衰耗”[6]20。小兒發病容易，傳變迅速，易感虛實，由于當時醫家深受朱丹溪、劉完素學說片面誤傳的影響，濫用寒藥，畏懼人參、黃芪、附子等溫補之品[31]，吳楚破“后生家不虛不可補，孩童純陽更不可補”之俗說，認為小兒氣未盛，血未旺，骨未堅，肉未減，脾胃卑弱，臟腑空虛，故臨證多以健脾溫腎立法，善用參芪桂附。吳氏兒科臨證制方亦面面俱到，合理有序，其立法用藥，最貴靈通，最忌偏執，認為用藥當論證，不可拘泥于年紀，可謂見解獨到，有膽有識，不落俗套。《吳氏醫驗錄》兒科疑難雜病辨治經驗對當下中醫臨床兒科診療具有重要的參考價值和指導意義。