王曉燕運用調和陰陽法治療兒童不寐經驗*

張艷梅

鄭州市中醫院，河南 鄭州 450000

不寐又稱為失眠，《黃帝內經》中稱“目不瞑”“不得臥”“不得眠”等，是多種因素導致心神失養或不安，出現經常性不能獲得高質量的睡眠為臨床特點的一類病癥。不寐的常見臨床表現是，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐等，因其睡眠時間及深度的不足，睡眠后不能消除疲勞，不能恢復體力和精力，令人非常痛苦。近十幾年，兒童不寐的發病率逐漸增加，與現代生活節奏加快有很大關系，社會競爭激烈，父母對孩子的期望值過高和學校課業負荷過重，部分兒童承受不住外在的壓力，常常處于驚恐、焦慮狀態，引發睡眠障礙［1－4］。患兒長時間睡眠不足，會引起生長發育落后、自卑、注意力不集中、記憶力下降、學習成績退步等一系列癥狀，對孩子的學業和體格、心理發育均產生不利影響［5－6］。目前，針對兒童不寐，臨床中還沒有明確的治療方法［7－8］。

王曉燕主任醫師是全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級重點專科鄭州市中醫院兒科學術帶頭人，碩士研究生導師，河南省名中醫，中國中醫藥促進會綜合兒科分會副會長，中華中醫藥學會兒科分會常務委員會委員。王老師從事中醫兒科工作30余載，擅長中西醫結合診治小兒常見病及疑難雜癥，臨證經驗豐富。王曉燕主任臨證多年，應用中醫藥調治兒童不寐經驗豐富，取得了良好的效果，避免了應用西藥治療后所產生的神經性、胃腸性不良反應。王老師認為，本病基本病機為陰陽不和，與五臟有關，與心、肝、脾關系密切。小兒為稚陰稚陽之體，具有“脾腎常虛”而“心肝常有余”的生理特點，也有“發病容易，傳變迅速，易虛易實，易寒易熱”的病理特點［9］，采用調和陰陽法，結合不寐不同病因病機，配合清熱消導、疏肝除煩、調補心脾等，臨床效果顯著。筆者為全國第六批老中醫學術經驗繼承人才，有幸跟師學習，現將王曉燕主任應用調和陰陽法治療兒童不寐經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 陰陽不和《靈樞·營衛生會》曰：“營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”［10］《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥。”“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”［10］王老師深受《黃帝內經》的啟發，認為不寐的基本病機為衛氣運行不循于常道，陽不能夠入于陰，營衛失調。衛氣日間行于六陽經（屬六腑），夜間行于六陰經（屬五臟），因而各種致病因素，包括臟腑（無論哪臟哪腑）功能失調、邪氣入侵于體內以及體質差異因素等，凡影響到衛氣的運行，使營衛之氣運行失度者，都可致陽不入于陰，陰陽相交之路受阻而影響睡眠，導致不寐發生。

1.2 五臟失調不寐與五臟關系密切，與脾胃的關系，因嗜食肥甘厚味，飲食不節引起積滯致不寐，《素問·逆調論》曰：“胃不和，則臥不安”［11］；與心脾的關系，因痰火內擾心神致不寐，《古今醫統大全·不寐候》認為，“痰火”之邪內擾，心神不寧，神不守舍［12］，思慮勞倦，內傷心脾，心失所養所致，《類證治裁·不寐》載：“思慮傷脾，脾血虧損致經年不寐”［13］；與心腎的關系，因先天稟賦不足，或肝腎陰虛，若腎水不足，陰水不能上濟于心，而心陽獨亢，亦不得眠，《景岳全書·不寐》載：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”［14］心主火居上，腎主水居下，《慎齋遺書》說：“夫腎屬水，水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火。”即腎水上承有賴于腎中命門之火的蒸動。“火炎上，水吸之而下行。水淪下，火挈之而上溉”，水火相濟，則寤寐正常。患兒稟賦不足，腎精虧虛，久則命火不足，不能鼓舞腎水上交于心，心火上亢而致心腎不交，則見不寐。

2 辨證論治

王老師在臨床中發現，兒童不寐的致病特點非常多樣化，年齡段不同，其致病特點也不一樣，如嬰幼兒階段，飲食是主要致病因素，常以積滯實證為主；學齡前期及學齡期患兒，情志是主要致病因素，因為孩子逐漸有了自己的思想，自我意識感增強，日常生活和學習中有不如意的地方，就會出現情志不遂，臨床以實證、熱證為主；青春期患兒，心理難以琢磨，常見肝郁氣滯、寒熱、虛實錯雜為主［7］。雖然不同階段患兒的致病特點不同，但總的病機及治法治則一致，只是各有側重。臨證需首分虛實，并結合五臟辨證來遣方用藥。

2.1 辨虛實王老師認為，治療不寐重在辨其有邪無邪，實證虛證。《景岳全書》［14］曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。凡如傷寒、傷風、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之擾也；如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也。舍此之外，則凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。知此二者，則知所以治此矣。”實證多因食滯、痰濁、火熱，重在消導和胃，化痰濁清熱瀉火，常用保和丸、黃連溫膽湯等加減；心煩懊不得眠，常用梔子豉湯加減。虛證多由于陰血不足，重在心、脾、肝、腎，治宜補養氣血，壯水制火，常用百合地黃湯、歸脾湯、黃連阿膠湯等加減；陰陽失調，常用桂枝龍骨牡蠣湯加減。因小兒“脾、腎常虛”“心肝有余”，臨床常虛實夾雜，如脾虛食滯、心腎不交等，臨證時靈活辨證析因，治療應補虛瀉實，和其不和。

2.2 從肝脾論治隨著人們生活節奏的增快，精神因素在不寐的發病中占據著越來越重要的位置，精神因素多與肝臟的生理病理關系密切［15－16］。“土得木以疏通”“木賴以土滋養”，王老師，常從“肝脾”論治不寐，配合清心、養心安神，選方逍遙散或丹梔逍遙散加半夏秫米湯，達到調肝理脾，清心安神的功效。青少年不寐伴有焦慮或者抑郁，除了藥物治療外，還應配合心理疏導。

2.3 調和陰陽《靈樞·邪客》載：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。”［6］所謂“通其道”者，祛除厥逆之邪氣，開通陰陽交會的道路，使陰陽之氣調和貫通，“陽出于陰則寤，陽入于陰則寐”，則能安臥入眠。“通其道”臨床推崇半夏秫米湯［17］。半夏秫米湯即《靈樞經》之半夏湯，半夏湯為《黃帝內經》僅有十方之一，專為不寐而設，有治療失眠第一方之稱，由半夏、秫米二藥組成，藥味簡單而意旨深厚。半夏性溫味甘能通陽，降逆而通泄衛氣，李時珍《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，現代藥理研究也表明，法半夏有良好的鎮靜神經中樞的作用；秫米性味甘涼能養營，益陰而通利大腸，李時珍說：“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣。”臨床中很多醫家多用薏苡仁或糯米替代秫米，王老師臨床中多用浮小麥替代，浮小麥入心經，性涼可除熱，味甘、咸，可降燥益氣。《本草綱目》記載，其可有效補心氣、除熱、止煩，主治心煩意亂、煩躁不安、五臟煩熱等癥。半夏秫米湯藥雖僅有兩味，但有通有補，共成補虛泄實、溝通陰陽、和利營衛之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。故凡失眠病證，皆以此方為基本方化裁以調和陰陽，如心腎不交加交泰丸，心脾兩虛加歸脾湯，痰熱擾心加黃連溫膽湯，食滯胃脘加保和丸等。

3 典型病案

趙某，男，4歲3個月。現病史：患兒以“夜間入睡易醒3個月余”為代主訴于2019年3月22日來診。患兒3個月前因暴飲暴食，進食生冷油膩食物后出現不思飲食，腹脹，腹痛，夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安，從床頭到床尾來回翻騰，手足心熱，口臭，家長自行間斷給予七星茶顆粒及乳酸菌素片等口服，腹脹腹痛好轉，但仍夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安。刻下：患兒精神好，夜間磨牙，入睡困難，夜臥不安，偶有腹痛，納可，二便正常，舌質紅，苔白厚膩，脈滑數。患兒平素挑食，喜食肉食及油炸食品。中醫診斷：不寐（食滯中焦，痰熱上擾），西醫診斷：失眠。治則：運脾和胃，消食導滯，清熱安神。方用平胃散、半夏秫米湯加味。藥物組成：蒼術10 g，厚樸6 g，陳皮6 g，炒白芍10 g，醋延胡索10 g，炒神曲10 g，連翹10 g，雞矢藤15 g，姜半夏9 g，銀柴胡10 g，炒牽牛子10 g，酸棗仁10 g，浮小麥15 g，燈芯草3 g，炙甘草3 g。5劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

二診（3月27日）：服藥后夜臥不安好轉，飲食大增，腹脹、腹痛緩解，夜間磨牙減少，口臭、手足心熱減輕，舌質淡紅，苔厚膩，脈滑。辨證屬脾虛夾積，予消補兼施，治宜益氣健脾，理氣助運，安神寧心。方用平胃散、歸脾湯加減。方藥組成：黨參10 g，炒白術10 g，蓮子3 g，茯神10 g，炒山藥10 g，炒薏苡仁10 g，炒蒼術10 g，佛手7 g，陳皮5 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，連翹10 g，醋龜板5 g，醋鱉甲5 g，燈芯草3 g，酸棗仁10 g，炙甘草3 g。再服7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。藥后諸癥痊愈。

按語：兒童不寐中“胃不和臥不安之證”最多見，這與小兒“脾常虛”“心肝有余”的生理病理特點有密切關系。脾胃相合，共為升降之樞，脾胃升降正常，有助于心腎水火相濟，氣和志達，陰陽相交而寢安寐香。臨床上不論胃實或胃虛，都可因胃氣不和而致清氣（清陽或陰精）不升，心神失養或濁氣（火、痰、食）不降，上擾心神，使升降失序，陽不入陰而夜臥不安。此患兒為宿食停滯，蘊而化痰，因痰生熱，痰熱上擾則心煩不寐，治宜運脾和胃，消食導滯，清熱安神。初期積滯征象突出，以消導為主，方用平胃散加雞矢藤、炒牽牛子、神曲運脾消積導滯，連翹、青蒿、銀柴胡祛除積熱，炒白芍、延胡索柔肝理氣止痛，燈芯草清心降火，酸棗仁補養心肝、安神定志，半夏秫米湯可溝通陰陽，和胃理氣。胃的腐熟、降氣功能失調，表現積食或者胃的消化能力減弱。方中半夏可以降氣，能夠通過宣降肺氣使胃腸道通降能力修復，使氣機通暢；秫米也就是高粱米，可和胃理氣，專入胃經，恢復胃的通降和腐熟功能。本方僅僅兩味藥就可以通暢上下、和胃理氣。方中半夏、浮小麥溝通陰陽，除煩安神，半夏辛散溫燥，主入脾胃、肺經，具有鎮咳祛痰、降逆止嘔之功。臨床中王老師多用浮小麥代替秫米，浮小麥味甘性涼，入心經，取甘麥大棗湯治臟燥之意，起到益氣、除熱、止汗的作用。該患兒因飲食積滯內熱致睡眠不安，一診中加半夏、浮小麥以清熱除煩，溝通陰陽。二診時積滯減半，但患兒素體脾虛，治宜消補兼施，方中半夏、薏苡仁通暢上下，和胃理氣，胃和則安，加蒼術以運脾燥濕，醋龜板、醋鱉甲以滋陰潛陽、軟堅消積，合蓮子、燈芯草、酸棗仁安神寧心，七劑后飲食正常，睡眠實，磨牙、口臭、手足心熱等諸癥消除，脾胃健運，五臟安和，效果顯著。

4 小結

王老師臨床上治療兒童不寐從四個方面進行辨證論治，一是由積滯引起的夜寐不安，多見于嬰幼兒臨床常選平胃散、半夏秫米湯加減；二是心膽氣虛類病證的患兒，夜間驚醒，多從心脾論治，方選歸脾湯、半夏秫米湯加減；三是大齡兒童，特別是青少年，因學習壓力，或情志問題導致不寐，多從“肝脾”論治，配合清心、養心安神，方選逍遙散或丹梔逍遙散加半夏秫米湯；四是先天稟賦不足，腎精虧虛，久則命火不足，不能鼓舞腎水上交于心，心火上亢而致心腎不交的不寐，治宜心腎并調，補腎清心，以交通陰陽，安神定志，方選黃連阿膠湯合交泰丸加減。雖因病機各不相同故治法迥異，但是究其根本，不出《黃帝內經》調和陰陽之意，均有陽（虛火或實火）偏盛的病機，導致不寐的發生。王老師倡導“和法”，以“平”為期，結合病因，或消導，或補心脾，或疏肝解郁，或調補心腎以治其本，調和陰陽達到平衡狀態。王老師治療不寐以陰陽為綱，詳審病因，同病異治，精思慎慮，制方嚴謹，用藥權衡，每獲良效。

（感謝王曉燕老師對本文的指導）