基于古代文獻(xiàn)論嘈雜

武可尚京，武孟生，何璐琪，羅云釤，雷海燕

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.孝感武孟生中醫(yī)醫(yī)院，湖北 孝感 432000

中醫(yī)古籍中關(guān)于嘈雜的論述多與吞酸、噯氣、反胃等脾胃系病證同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)也見于虛勞、胃痛、咳嗽等病。從古人的記載頻率和篇幅可以看出，嘈雜常相兼為病，診療過程中可以借助嘈雜來判斷疾病情況及預(yù)后。筆者從嘈雜的病名源流，病因（內(nèi)傷飲食、蟲毒感染、臟腑失和、他病失治），分型（血嘈、老人嘈、火嘈、痰嘈、蟲嘈），理論基礎(chǔ)（基本病理變化主要?dú)w于肝、脾二臟，與痰、火等病理產(chǎn)物密切相關(guān)）和辨證論治（健脾補(bǔ)氣法、滋陰補(bǔ)血法、清熱泄火法）以及與現(xiàn)代消化系統(tǒng)有關(guān)聯(lián)的疾病（反胃、泄瀉、吞酸、胃痛）入手，將古代文獻(xiàn)中有關(guān)嘈雜的內(nèi)容整理如下。

1 源流

古籍中明確以“嘈雜”二字作為病名最早見于《丹溪心法》：“嘈雜，是痰因火動(dòng)，治痰為先［1］。”同時(shí)說明了病因與治法。往前追溯，最早可在唐代《備急千金要方》中見到有關(guān)論述：“吳茱萸湯，治胸中積冷，心嘈煩滿汪汪。”此處心嘈為嘈雜。另外，在唐代《三因極一病證方論》《外臺(tái)秘要》中也有“嘈煩”“嘈脹”等論述。自《丹溪心法》后，嘈雜的病名就此確立。明代周慎齋在《周慎齋遺書》中說：“上焦嘈雜，用生地。中焦嘈雜，用山藥。下焦嘈雜，用氣結(jié)澀，蘇梗、杏仁［2］。”認(rèn)識(shí)到嘈雜有上焦、中焦、下焦之分。皇甫中《明醫(yī)指掌·嘈雜》中說：“有食郁作熱者……有因濕痰者……有因氣郁者［3］。”認(rèn)為嘈雜有火嘈、痰嘈、氣嘈等。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》言：“夫嘈雜之為證也，似饑不饑，似痛不痛，而有懊憹不自寧之狀者是也［4］。”明確論述了嘈雜的證候表現(xiàn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說：“嘈有虛實(shí)真?zhèn)危洳】傇谟谖福?］。”認(rèn)識(shí)到嘈雜有虛實(shí)之分。宋代陳自明《婦人大全良方》說：“夫心胸嘈雜，婦人多有此證［6］。”首次提出婦人嘈雜。明代張景岳《景岳全書·嘈雜》提道：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊，莫可名狀……［7］”列專篇詳細(xì)論述了概念，病因病機(jī)，辨證，用藥等，至此，嘈雜的辨證論治體系基本形成。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 病因

2.1.1 內(nèi)傷飲食 食飲沒有節(jié)制，暴飲暴食，或食不潔之品，傷及脾胃，導(dǎo)致嘈雜。明代龔?fù)①t《壽世保元》說：“若夫濕面魚腥，水果生冷，以及烹飪不調(diào)，粘滑難化等物，恣食無節(jié)，朝傷暮損，而成清痰稠飲，滯于中宮，故為嘈雜［8］”。

2.1.2 蟲毒感染 內(nèi)有蟲毒者，動(dòng)時(shí)輕則腹痛嘈雜，重則上竄膽道引起嘔吐。明代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中說：“蟲證，心嘈腹痛，或上攻心如咬［9］。”清代潘楫在《醫(yī)燈續(xù)焰》中說：“嘈雜一證，有火，有痰，有飲，有蟲［10］。”指出寄生蟲可致嘈雜。

2.1.3 臟腑失和 情志抑郁，肝的疏泄功能失常，肝氣閉郁不舒或肺中有熱，肺金不能平木，均可導(dǎo)致肝氣侵犯脾胃，最終發(fā)為嘈雜。清代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“嘈雜與吞酸一類，皆由肺受火傷，不能平木，木挾相火乘肺，則脾沖和之氣索矣［11］。”

2.1.4 他病失治 脾胃病證久病失治，或者誤用汗法、吐法、下法誤治，或過用寒涼藥物，損傷胃氣，均可導(dǎo)致嘈雜。明代張景岳《景岳全書·嘈雜》言：“又有誤用消伐等藥，以致脾胃虧損，血少嘈雜［7］”。

2.2 病機(jī)嘈雜的基本病機(jī)為肝脾不和，氣機(jī)升降失司。肝屬木，作為人體氣機(jī)升降的樞紐，有著調(diào)暢全身氣機(jī)和促進(jìn)脾胃運(yùn)化的作用。肝因情志抑郁等原因致疏泄不及或疏泄太過，均可導(dǎo)致肝氣閉郁，郁而化火，肝氣亢逆，橫逆克脾，失去對(duì)脾胃功能的調(diào)節(jié)，脾胃運(yùn)化功能受損，則胃中感覺似饑非饑，似痛非痛，即為嘈雜。清代張璐《張氏醫(yī)通》認(rèn)為：“嘈雜與吞酸一類，皆由肝氣不舒，木挾相火乘其脾胃，則谷之精微不行，濁液攢聚，為痰為飲，其痰亦從木氣化酸，肝木搖動(dòng)中土，故中土擾擾不寧［12］。”認(rèn)為嘈雜的病機(jī)是“木旺乘土”。脾者土臟，地處中央，灌四旁，具有運(yùn)化水谷和水液的作用。因臟腑失和或食飲等問題造成脾氣虛或者運(yùn)化功能失常，則水液的吸收和輸布發(fā)生障礙，水液停聚，形成水濕痰飲，困遏脾胃，進(jìn)一步發(fā)展成為嘈雜。明代李用粹《證治匯補(bǔ)》說：“蓄積痰飲，滯于中宮，故為嘈雜。此嘈雜之屬于痰也［13］。”張景岳《景岳全書》言：“嘈雜一證……此以脾氣虛寒，水谷不化也，宜溫胃健脾……中虛則煩雜不饑，脾弱則食不運(yùn)化［7］。”都認(rèn)識(shí)到脾虛失于運(yùn)化是嘈雜的重要病機(jī)。

嘈雜病機(jī)為肝脾不和，氣機(jī)升降失司，病性無外乎虛實(shí)兩端，虛者以脾虛為主，包括陰虛火旺，血虛等；實(shí)者以痰、火為主，包括肝氣郁結(jié)，蟲毒內(nèi)侵等。

3 嘈雜分型

3.1 虛證

3.1.1 血嘈 嘈雜多夜間加重，伴有眼瞼、口唇、爪甲色淡，頭暈眼花，視物模糊，肢體麻木，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈細(xì)弱。李用粹《證治匯補(bǔ)》言：“若夫大病后，每于夜分，心嘈如饑，殊難容忍，此陰虛血少［13］。”認(rèn)為血嘈為陰虛血少引起的虛證嘈雜。朱丹溪也言：“五更嘈者，思慮傷血也”。

3.1.2 老人嘈 嘈雜遷延不愈，有其他基礎(chǔ)疾病，伴食少納呆，便溏，腹部隱痛喜按，噯氣，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)弦。清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡·吞酸嘈雜》言：“又有老人胃氣虛弱，口吐酸水不止者，宜補(bǔ)胃氣為主……若老人嘈雜不止，亦為嗝證之漸［14］。”指出老人嘈雜是因胃氣虛弱導(dǎo)致，有可能發(fā)展為膈證。

3.2 實(shí)證

3.2.1 火嘈 嘈雜時(shí)多伴有吞酸，惡心欲嘔，消谷善饑，發(fā)熱，煩悶燥渴，渴喜冷飲，可有小便黃少，大便秘結(jié)的癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃干，脈象滑數(shù)。明代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》言：“火盛則谷易消，食已則饑，得食則安，少頃又饑，又復(fù)嘈矣，此為火嘈［9］。”指出火嘈有多食易饑，饑餓后出現(xiàn)嘈雜的表現(xiàn)。

3.2.2 痰嘈 嘈雜且兼胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦＃w困重，泛惡欲吐，納呆，肌膚下可有痞塊，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈弦滑。元代程文囿《醫(yī)述》言：“痰多氣滯，似饑非饑，不喜食者，痰嘈也［15］。”指出痰嘈的表現(xiàn)有氣滯，納呆等。

3.2.3 蟲嘈 嘈雜時(shí)作時(shí)止，胃中嘈嘈不安，發(fā)作時(shí)伴有全腹部或上腹部疼痛，不欲飲食，可有腹瀉，乏力，面部瘦削，眼瞼和爪甲發(fā)白等癥，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦滑或代。明代龔?fù)①t《萬病回春·諸蟲》言：“嘈雜腹痛，嘔吐涎沫，面色痿黃，眼眶鼻下青黑，以致飲食少進(jìn)，肌肉不生，沉黑寒熱［16］。”指出蟲嘈會(huì)有嘔吐涎沫，食少納呆，肌肉痿厥，面色發(fā)黃等表現(xiàn)。

4 嘈雜的治療

4.1 健脾補(bǔ)氣法脾氣虛則脾失運(yùn)化，濕聚成痰，當(dāng)用健脾化痰祛濕法治療。元代朱丹溪《丹溪心法》言：“痰因火動(dòng)……用炒山梔子、黃芩為君，南星、半夏、陳皮為佐，熱多加青黛［1］。”明代孫一奎《赤水玄珠》言：“嘈雜亦有中氣不足者，以六君子湯加竹茹、黃連［17］。”張景岳《景岳全書》言：“此皆脾虛不能運(yùn)化滯濁而然……若多痰飲，或兼嘔惡而嘈雜者，宜二陳湯，或二術(shù)二陳湯。若寒痰停蓄胸膈……宜和胃二陳煎，或和胃飲。若脾胃虛寒……宜溫胃飲，或六君子湯［7］。”均主張以六君子湯、二陳湯為基礎(chǔ)方治療。

4.2 滋陰補(bǔ)血法病久則傷陰，陰傷則血虛，當(dāng)用養(yǎng)陰補(bǔ)血的治療方法。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》言：“歸脾湯治思慮血虧嘈雜［13］。”明代張景岳《景岳全書》言：“又有誤用消伐等藥，以致脾胃虧損，血少嘈雜［7］。”清代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“有用消克藥過多，饑不能食，精神漸減，四君子加白芍、陳皮、姜汁炒黃連［11］。”用四君子湯加白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血。明代《萬病回春》言：“心血虛而嘈雜者，宜養(yǎng)血以清火也［16］。”指出治法為養(yǎng)血清火。

4.3 清熱泄火法熱為火之漸，火為熱之極，胃熱化火，則生火邪，當(dāng)用清胃泄火的治療方法。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》言：“三補(bǔ)丸合二陳湯。加香附、撫芎［13］。”采用三補(bǔ)丸降火，香附、撫芎行氣。張璐《張氏醫(yī)通》言：“六君子湯為專藥，火盛作酸，加吳茱萸、川黃連［12］。”在健脾方基礎(chǔ)上加清熱藥。明代吳昆《醫(yī)方考·嘈雜門》言：“萬物者，莫若火也。故考三方以療嘈雜［18］。”以痰火越鞠丸、加味三補(bǔ)丸、二陳加黃連梔子湯治嘈雜。

4.4 其他老人嘈雜與肥人嘈雜可參照脾氣虛證進(jìn)行論治。食積與蟲毒所致者可分別予以消食和驅(qū)蟲。

5 嘈雜的臨床運(yùn)用

5.1 反胃、泄瀉清代張璐《張氏醫(yī)通》言：“若不開郁補(bǔ)土，務(wù)攻其痰，久久而虛，必變反胃泄瀉［12］。”論述了嘈雜是由肝火犯胃所致，如果不條達(dá)肝氣，補(bǔ)益脾土，可成反胃與泄瀉。因此，以嘈雜的病變基礎(chǔ)為突破口，使用條達(dá)肝氣，補(bǔ)益脾土的方法可為治療反胃、泄瀉提供治療思路。

5.2 吞酸明代張景岳《景岳全書》言：“凡喉間噯噫，即有酸水如醋浸心，嘈雜不堪者，是名吞酸……其次則非如吞酸之近，不在上脘，而在中焦胃脘之間，時(shí)多嘔惡，所吐皆酸，即名吐酸［7］。”論述有吞酸的患者，可以出現(xiàn)嘈雜的表現(xiàn)，如果不加以治療，可以發(fā)展為吞酸。吞酸與嘈雜往往并見，兩者辨證治療大致相同，總與氣機(jī)升降失常有關(guān)。

5.3 胃痛清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·心痛》認(rèn)為：“痰痛，濕痰嘈雜不寧，如饑如飽，欲吐，吐即寬，二陳加草蔻、蒼術(shù)［9］。”論述胃痛可因濕痰凝聚于心下所致，典型表現(xiàn)即嘈雜不安，似饑不饑，似飽不飽，治療采用二陳湯。明代皇甫中《明醫(yī)指掌》說：“痛時(shí)嘈雜不寧，如饑如飽，怏怏欲吐，吐即稍寬，為痰飲停積［3］。”也認(rèn)識(shí)到胃痛如伴有嘈雜，為痰飲所致。現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)普遍認(rèn)為胃痛有七種證型［19］，其中并無痰濕，可見從痰濕入手治療胃痛并不多見。當(dāng)患者胃痛而兼有嘈雜時(shí)，可以考慮痰濕胃痛。

6 小結(jié)

嘈雜病因?yàn)閮?nèi)傷飲食、蟲毒感染、臟腑失和及他病失治，病機(jī)為土虛、木乘、痰飲、火熱，關(guān)鍵為肝脾不和，氣機(jī)升降失司。病性分虛實(shí)，虛者以脾虛為主，包括陰虛火旺，血虛等；實(shí)者以痰火等病邪侵犯脾胃為主，包括肝氣郁結(jié)，寄生蟲內(nèi)侵等。虛證包含血嘈、老人嘈等；實(shí)證包含火嘈、痰嘈、蟲嘈等。治療嘈雜的方法有健脾補(bǔ)氣法，基礎(chǔ)方為六君子湯、二陳湯；滋陰補(bǔ)血法，用四君子湯加白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血；清熱泄火法，以痰火越鞠丸、加味三補(bǔ)丸、二陳加黃連梔子湯加減。臨床運(yùn)用中，肝火犯胃所致嘈雜，可變生成反胃與泄瀉，應(yīng)條達(dá)肝氣，補(bǔ)益脾土。吞酸的患者，往往與嘈雜并見，兩者病機(jī)均與氣機(jī)升降失常有關(guān)。胃痛如伴嘈雜，多為痰飲導(dǎo)致，可按照痰濕胃痛進(jìn)行治療。嘈雜雖然有其獨(dú)立的證治，但更多是其他疾病的先兆征象，可作為治未病的切入點(diǎn)，為臨床診療提供更多思路。