李東垣治療痔漏方藥特色探析*

李 媛，徐世杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

“痔漏”者即為“痔瘺”，并與“痔”意義相同。“漏”與“瘺”互用始于隋唐，本為瘰疬之既已破潰者之名，表現(xiàn)為膿血淋漓而下[1-2]。痔者，《脈書》表明為會陰部、臀部及少腹部疼痛并有大腸膿血的疾病概念[3]。由此看出痔本身便有下血之意，多加“漏”并無不同含義。李東垣提出膿血漏下和疼痛為痔漏的主癥，亦與前《脈書》所言痔的概念一致。需要明確的是，此處痔與痔漏包含但不局限于現(xiàn)代痔瘡，泛指含有上述癥狀的肛門直腸部位的病變，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肛裂、肛周膿腫、肛瘺等疾病。此類肛腸科疾病多以外治為主，內(nèi)治方藥在臨床并無廣泛應(yīng)用，而李東垣治療痔漏理法方藥完備，并以脾胃學(xué)說為特色，對后世醫(yī)家有指導(dǎo)和借鑒意義，故筆者對李東垣治療痔漏的方藥特點進行闡述。

1 組方立法來源

李東垣在痔漏門篇首引《素問·生氣通天論篇》“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”[4]6，認為痔漏的主要病因為飲食不節(jié)。清濁之氣皆從脾胃出，若飲食異常，脾胃損傷，致清氣不升，下為飧泄，久成腸澼，即病痔漏。

對該病病機，李東垣提出“濕熱風(fēng)燥四氣而合”[5]，以淫氣作為病機，可用運氣中“亢害承制”理論來理解疾病的病理變化。四氣中尤以熱作為主要病理變化。《素問·天元紀大論篇》將六氣與三陰三陽相合，指出少陰君火屬熱。《素問·六微旨大論篇》進一步指出君火的盛衰與陰精密切相關(guān)，提出“君火之下，陰精承之”[4]135。對此陰精者，李東垣釋為谷氣，且谷氣與胃氣、陽氣、清氣等異名而同意，均可滋養(yǎng)產(chǎn)生于先天之元氣，故陰精對君火的制約關(guān)系可轉(zhuǎn)變?yōu)闅馀c火的對立關(guān)系，這也正合李東垣提出的“火與元氣不兩立”之理。木火者皆屬陽，故風(fēng)火多兼化，過極則反似勝己之化，故風(fēng)甚則反見燥金之化，況風(fēng)勝濕而為燥。此外，李東垣認為脾為死陰，稟胃之陽氣方能上升水谷之氣，今之熱盛胃氣不足，故清氣下流成濕，正如《蘭室秘藏》痔漏門下云：“大腸頭成塊者，濕也”。

2 治法特點

2.1 于除濕、瀉熱、疏風(fēng)、潤燥中蘊有升降之理 李東垣運用取類比象之法，認為呼吸升降，準繩陰陽，效象天地。四時之春升、夏浮、長夏化，秋降、冬沉，即為天地之升浮化降沉，用藥亦應(yīng)效仿四時以平衡臟腑氣機。以“風(fēng)升生”之類與“熱浮長”之類恢復(fù)春夏之令，助清陽上升；以“燥降收”之類與“寒沉藏”之類恢復(fù)秋冬之令，助濁陰下降；而長夏濕土居中，兼四時之氣，為陰陽升降變化的樞紐，故以“濕化成”之類甘溫補中升陽，陽升則陰自降。此五類藥上下分消，氣味相合，其濕熱風(fēng)燥得以消除。

李東垣在升降理論上更重視陽升，陽升上行則為溫?zé)帷Ｖ鲝堄蔑L(fēng)藥升發(fā)陽氣，“風(fēng)升生”類貫穿于除濕、瀉熱、疏風(fēng)、潤燥的全過程。“風(fēng)升生”類，味辛或甘苦，性溫或平，如羌活、防風(fēng)等，可疏風(fēng)并助陽氣升浮，發(fā)散以除濕，并防方中淡滲除濕者益其陰而重竭其陽。除濕另可配伍白術(shù)、蒼術(shù)等“濕化成”類，此類藥味甘性溫，氣味俱薄，于補中除濕外另可助陽上升。陽本根于陰，陰中有火者，仍以味薄風(fēng)藥升發(fā)，使火發(fā)散于陽分，行走于九竅。另從五行制化的角度看，火熱亢盛，則反兼水化制之，且寒水主閉藏，故成郁結(jié)，治則令其發(fā)散，以升陽發(fā)散郁結(jié)，即為“火郁則發(fā)之”之理。熱盛則傷津液，津液不足成燥。生津不用甘寒濡潤之品，為防其陰柔之性阻礙津液生成與運行，及涼遏之性傷陽使虛火更甚，而用甘溫之品，如桃仁、當(dāng)歸、麻仁等“濕化成”類，使脾運旺，可為胃行其津液。雖津液有源，但病久者腸道氣血運行不暢，津液輸布障礙，仍無法達到潤燥的目的，可用《素問·臟氣法時論篇》提出的“辛潤”法促進津液輸布。辛入肺，可宣降氣機，調(diào)節(jié)腠理開合，運行全身水液，故可治燥。具體可用味辛之“風(fēng)升生”類，如防風(fēng)、細辛等，與味辛之“熱浮長”類，如紅花、木香等疏風(fēng)潤燥。味辛者走竄開泄，有耗氣傷陰之嫌，性溫?zé)嵴咭嘤袀蛑祝视昧繎?yīng)適當(dāng)，如用“紅花少許”“木香三分”等，并與方中“寒沉藏”類合用，則無寒熱偏頗。

陰降下行則為寒涼，用“寒沉藏”類與“燥降收”類瀉熱與除濕。“寒沉藏”類味酸、苦、咸，性寒，性味尤以苦寒居多，此類藥本為瀉熱之用，但亦可補陰，如痔漏門中使用苦寒之黃柏與生地黃以補腎水膀胱不足。但苦寒之品易傷陰瀉陽，黃柏、生地黃其質(zhì)亦非油潤，故本無補水之力，其補來自祛邪而存陰。具體而言，痔漏為病在下焦，下焦多濕，因元氣虛陰火盛而濕漸化熱，濕熱煎熬日久耗傷陰液，由此推知其存陰液的目的是通過祛濕熱之邪達到的，有釜底抽薪之意，而對于元氣虛陰已竭者，使用苦寒補陰則徒有損而無益。《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》記載近20種“寒沉藏”類藥物，只有4種表明為滋腎陰，但不應(yīng)限于此，后世對肺腎、肝腎、心腎陰虛有火者有時泛用此法[6]。此外，“燥降收”類如澤瀉、豬苓等，性寒或平，味甘淡，為陽中之陰，氣薄主降泄，能引濁陰之氣自天而下，故已成之濕有出路。

2.2 注重破氣行血 去上四者，尚有氣滯、瘀血為患，治療當(dāng)以破氣行血為要。肺主諸氣，其體收下，亦可助病為邪，須用破氣藥治之，木香與檳榔合用，可除中下焦氣結(jié)滯。氣滯可致血瘀；元氣不足，氣虛亦可致瘀；或陽不生則陰不長，營血大虧，并火盛者日漸煎熬，則血虧氣少，偕主于緊斂之燥金，則漸成凝澀，故方中多配伍活血之品。除上述久病成瘀者須用活血藥外，于膿血漏下一癥亦可用之，意在止血而不留瘀，且于此癥者，濕熱風(fēng)燥之上源俱除，下流亦可自安。八方中活血藥多味甘，如桃仁、紅花、當(dāng)歸梢、地榆等，于活血中另有養(yǎng)血之效，其中當(dāng)歸梢酒浸可助發(fā)散，地榆性沉寒，入下焦，專治下部血。另疏風(fēng)藥多走竄開泄，亦可破氣行血。

3 處方特點

李東垣據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“陰虛則內(nèi)熱，陰盛則內(nèi)寒”[4]119之論，提出脾胃之證，始得熱中，終則寒中，痔漏門下八方變化遵循此規(guī)律。脾胃受損者，形氣衰少，陰陽、血氣升降異常，上焦不行，下脘不通，熱氣郁于內(nèi)，結(jié)合痔漏病機，治療當(dāng)于瀉熱之余，于除濕、疏風(fēng)、潤燥處各有側(cè)重，方用七圣丸、秦艽白術(shù)丸、秦艽蒼術(shù)湯、當(dāng)歸郁李仁湯、秦艽當(dāng)歸湯與紅花桃仁湯。及至病情后期，陰血受火邪則陰盛，陰盛生內(nèi)寒，患者周身血氣常行秋冬之令，治療當(dāng)助春夏陽氣升浮，大升大舉，補養(yǎng)氣血，方用秦艽防風(fēng)湯與秦艽羌活湯。

3.1 始則熱中 七圣丸可看為八方中首方，重在除風(fēng)氣，兼以瀉熱潤燥。血氣者喜溫而惡寒，故多選取“風(fēng)升生”之類中性溫者，如羌活、川芎，與肉桂、木香、檳榔等“熱浮長”之類合用以疏風(fēng)行氣。用此類溫?zé)嵴呖种饌帲餆岣酰室钥酁a之。大黃苦寒，性走而不守，能瀉諸熱，且煨用，可防寒傷胃氣；郁李仁苦辛，為油潤之劑，可潤燥。

風(fēng)甚則反見燥金之化，秦艽白術(shù)丸、秦艽蒼術(shù)湯與當(dāng)歸郁李仁湯均重在除風(fēng)燥，風(fēng)以潤之，血以和之，和血疏風(fēng)，則燥自除，故三方以疏風(fēng)和血潤燥為重，輔以瀉熱除濕。秦艽白術(shù)丸中以味辛之皂角仁，與甘咸之秦艽、桃仁用量最多，共為君藥，以疏風(fēng)和血潤燥為主。另用當(dāng)歸梢和血以助君，用梢部，而非根、身部，與病位相關(guān)，如張元素指出：“病在中焦用身，上焦用根，下焦用梢”[7]，且酒浸可助發(fā)散。同枳實瀉火補水；偕澤瀉、白術(shù)之苦淡劑以除濕；并地榆破血。本方除君藥外的藥物用量均相同，表明用藥中正，除濕、瀉熱之力均衡。

秦艽蒼術(shù)湯中君藥與前方相同，但本方尤擅于止痛，故疏風(fēng)、瀉熱之力較前方更甚，并伍以理氣活血，后世又名為止痛如神湯。蒼術(shù)與白術(shù)氣味甘溫，主治相似，但與白術(shù)相比，蒼術(shù)補中、除濕力小，尤長于發(fā)散，可宣通腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，與防風(fēng)合用以加強疏風(fēng)止痛之力。大黃、黃柏皆大苦寒，氣味俱厚不減，大黃又性過諸藥，可瀉陽分肺中之閉，能止經(jīng)絡(luò)及皮毛分肉間疼痛，黃柏沉降能去臍下痛。氣滯而不通、血壅而不流則痛，木香、檳榔辛溫以除肺中滯氣，當(dāng)歸梢辛溫以散血，使氣血各有所歸而痛自止。

當(dāng)歸郁李仁湯與前二方相比，疏風(fēng)和血潤燥之力更強，另加以味辛之郁李仁與辛甘之麻仁。燥淫于內(nèi)，所勝以苦下之，大黃、枳實之苦，輕下熱結(jié)，以除燥熱，有小承氣之意。生地苦寒去下焦?jié)駸幔簧n術(shù)體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚腠理之濕；澤瀉利小便，導(dǎo)濕熱，引而下行。

燥甚則反見火熱之化，秦艽當(dāng)歸湯重在除燥熱。本方主癥為大便燥硬，用苦寒通腑之品蕩滌腸胃熱邪以治其標，又用辛甘溫之劑和血潤燥以治其本。本方與重在除風(fēng)燥三方用藥主次相反，方中苦寒之大黃、枳實用量最大，以瀉熱為主，佐以甘辛。另伍以澤瀉導(dǎo)熱下行，白術(shù)補脾養(yǎng)正氣，使苦藥不傷胃。

“火與元氣不兩立”，熱盛者元氣不足，清氣下流成濕，紅花桃仁湯重在除濕熱。按其方名中桃仁、紅花，此方應(yīng)以潤燥為主，但究其用量較小，不作為主要考量。本方與重在除風(fēng)燥三方用藥主次亦相反，以瀉熱除濕為主，輔以潤燥。方中黃柏、生地黃、防己苦寒能去下焦?jié)駸幔宦辄S、防風(fēng)梢、蒼術(shù)溫散經(jīng)絡(luò)、皮膚中留濕；豬苓甘溫平、澤瀉咸平，淡以滲之，又能導(dǎo)其留飲，氣味相合，上下分消，其濕氣得以宣通。

3.2 終則寒中 及至病情后期，虛寒漸起，而余邪尚存，方用秦艽防風(fēng)湯與秦艽羌活湯。秦艽防風(fēng)湯以補中益氣湯為基礎(chǔ)，將方中甘溫之黃芪、人參換為辛溫之防風(fēng)。究其原因，辛溫、甘溫者氣味俱薄，均可助陽，惟辛主散，甘主緩，發(fā)散者升陽散寒之力更勝。方中另加入大黃、黃柏瀉熱，桃仁、紅花、秦艽潤燥與澤瀉除濕。全方用藥，濕、熱、風(fēng)、燥、寒俱全，可見病癥復(fù)雜。

秦艽羌活湯與前7方相比，主治不同，見癢甚及陷下之證。本方病者元氣極虛，氣虛成下陷，并血虛風(fēng)燥而成癢，故治療當(dāng)用辛甘溫之劑補其中而升其陽，陽氣升騰則疾自去，且為防苦寒傷中，無用黃柏、大黃等苦寒降沉之品。方中羌活性溫味辛，氣味薄，功寓浮而升；防風(fēng)亦可升陽散寒，與氣雄之羌活相比，味甘氣平，為“風(fēng)藥之潤劑”；藁本氣溫，味大辛，可散郁結(jié)于太陽經(jīng)之寒氣；麻黃苦溫，散太陽、太陰經(jīng)寒氣；細辛溫少陰經(jīng)，散水寒，治內(nèi)寒；黃芪、炙甘草甘溫，補中益氣，氣旺亦可生陰血，另以苦平之升麻、柴胡引脾胃中元氣上升，則補藥之力可至；秦艽性平味咸，可養(yǎng)血營經(jīng)，另以少許紅花入心養(yǎng)血潤燥，則癢可除。全方補散共施，陽氣升而寒氣自散。

4 用藥宜忌

李東垣對藥物的使用方法、劑型及服藥方法均有闡述，并受張仲景影響頗多。李東垣指出雖大便過澀，大黃亦不可多用，不可多利大便，取微利即可。究其為權(quán)益之計，當(dāng)中病即止，不可為得效而常用之，避免苦寒傷脾，津液損傷，燥熱更甚。《傷寒論》中陽明病汗后，津液內(nèi)竭，大便雖硬亦不可攻之，而采用蜜煎或豬膽汁導(dǎo)之，此處津液損傷程度較前更甚，故為防攻下傷津致熱反盛，采用更和緩的潤導(dǎo)法。李東垣與張仲景在治療熱蘊于內(nèi)時，均注重保存津液，留得胃氣。此外，應(yīng)用苦酸之地榆時，李東垣言其應(yīng)俟宿食消盡后，空心作服。雖張仲景言：“脾病禁酸”，而空腹可使藥物迅速經(jīng)過空胃進入腸道，減輕對胃刺激，有顧護脾胃之意。再者，李東垣指出服藥方法應(yīng)為空心熱服，此法為以熱治熱，病氣熱甚，而與寒藥交爭，則寒藥難下，當(dāng)順其病勢，故反熱服。同樣《傷寒論》中承氣湯類寒藥熱服，則與此意同。值得注意的是，李東垣指出下焦有熱時，可急與湯劑。湯劑胃內(nèi)排空較快，藥效可在腸道內(nèi)較快發(fā)揮，故可快速蕩滌下焦熱邪。

5 小 結(jié)

李東垣脾胃學(xué)說廣泛應(yīng)用于內(nèi)科疾病，但并不局限于此，從《蘭室秘藏》可以看出，涉及到內(nèi)外婦兒眼耳鼻等臨床各科，筆者論述的痔漏可泛屬于外科。李東垣脾胃學(xué)說以五運六氣作為理論基礎(chǔ)，狹義而言，李東垣認為胃氣即運氣，治療重于調(diào)和脾胃；廣義而言，五運即五行，六氣為風(fēng)寒暑濕燥火（熱），以五行制化與六氣病機結(jié)合來闡述疾病的病理變化，并貫穿于遣方用藥。此外，李東垣吸收運氣理論中天人相應(yīng)的思想，將藥物氣味效象于天地四時升降浮沉，以此調(diào)和人體臟腑氣機。用藥立足于中焦脾胃，以升浮藥與降沉藥相伍，有相反相成之效，并不忘破氣散滯與養(yǎng)血活血。八方由風(fēng)氣向風(fēng)燥、燥熱、濕熱轉(zhuǎn)變，四氣中熱的程度逐漸加重，熱極生寒，重陽必陰，故生陰寒，合于李東垣提出的“始熱終寒”之論。八方下用藥宜忌，受張仲景影響頗多，并處處體現(xiàn)李東垣以脾胃為本的思想。

《蘭室秘藏》中所載痔漏之方論為古代眾多醫(yī)家中的點睛之筆，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進行傳承發(fā)展，如《外科啟玄》在遵循《蘭室秘藏》提出的病因病機基礎(chǔ)上，方藥略有不同，秦艽白術(shù)丸多槐花二錢（6 g），余藥藥量略有變化，止痛如神湯與秦艽蒼術(shù)湯藥物組成相同，唯藥量稍有不同，加減應(yīng)用亦更加靈活。《奇效良方》則對病因的論述更為豐富。此外，當(dāng)歸郁李仁湯[8-9]和秦艽蒼術(shù)湯（止痛如神湯）[10-14]作為現(xiàn)代肛腸科中重要方劑，于痔術(shù)后應(yīng)用時療效確切，而其余六方尚無相關(guān)臨床研究，值得后學(xué)進一步探索，臨床上醫(yī)者亦可靈活運用痔漏方藥，積極遵循辨證從而拓寬診治思路。