李波治療腮腺炎伴發少精子癥經驗*

鄧晉超，張天翼，王廣建，陳廣輝，張晉鋮，李 波

（河北中醫學院第一附屬醫院/河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

當代社會，人們生活方式較之以前有較大改變，男性不育癥已不再罕見[1-2]。導致不育癥的原因復雜且多樣，腮腺炎并發睪丸炎導致的少精子癥在臨床中較為典型?；颊叨嘁虿挥筢t，但此時距離腮腺炎發病已久，睪丸損害已經造成，治療手段比較有限。西醫采取的激素類藥物副作用較大[3]，營養療法效果不確切[4-5]，輔助生殖技術費用高昂且具有潛在的遺傳學風險[6-7]。本病除了睪丸體積萎縮外多無明顯臨床癥狀，中醫多以先天不足為病因，以補腎填精為治法[8-9]，效果不甚理想。李波教授是國家中醫藥管理局第三批優秀臨床人才、中華中醫藥學會男科分會常務委員、河北省中西醫結合學會男科分會主任委員，臨床經驗豐富，尤其善長中西結合診療男科疾病。李波將睪丸病理研究與傳統中醫診療相結合，認為此類不育癥是由溫邪留戀，耗傷陰精所致，法當養陰透熱，祛邪通絡。筆者有幸侍診，獲益匪淺，茲將李波以養陰通絡法治療腮腺炎伴發少精子癥的經驗整理如下。

1 病因病機

1.1 感受溫邪，偱經至睪《瘡瘍經驗全書·痄腮毒》[10]記載：“此毒受在牙根耳聤，通于肝腎，氣血不通，壅滯頰腮，此是風溫病?！别淙蚋惺茱L溫邪毒，壅阻少陽經脈而起。少陽與厥陰相表里，經脈銜接，氣血相連，若少陽邪毒壅滯，則易傳變于厥陰，“足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環陰器”[11]，邪毒可隨厥陰經入陰部損傷睪丸。如《冷廬醫話》[12]所言：“乃邪毒內陷，傳入厥陰脈絡，睪丸腫痛。蓋耳后乃少陽膽經部位，肝膽相為表里，少陽感受風熱，移于肝經也?！?/p>

1.2 邪熱留戀，耗傷陰精 溫熱之邪易傷陰液，如吳鞠通于《溫病條辨》[13]中道：“熱病未有不耗陰者”。所謂“陽化氣，陰成形”，溫邪耗傷陰液，陰液枯竭則形體枯萎，而致睪丸萎縮，生殖機能受損。與生殖機能關系最為密切的物質當屬天癸，《素問·上古天真論篇》[11]云：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽合，故能有子?！倍旃飳儆陉幘镔|，如王琦等[14]綜合歷代醫家之言認為：“天癸……是影響人體生長、發育與生殖的陰精物質?！币虼松硻C能損傷也是熱邪耗傷天癸的體現。且溫熱之邪祛除不盡極易留戀成災，遷延不愈，持續耗傷陰精，這也是此病容易導致睪丸萎縮和生精障礙后遺癥的原因。

1.3 脈絡瘀阻，生精障礙 此類患者求醫之時多距痄腮治愈已久，外部癥狀已愈而內部損傷猶在，致使患者病久而不自知，所謂“久病必瘀”“病久入絡”，故其必定存在脈絡瘀阻之證。睪丸病理提示患者的睪丸曲細精管上皮萎縮，基底膜肥厚，壞死的生精上皮瘀積于管腔之內[15]，此為生精小管之瘀阻，亦可理解為脈絡瘀阻之證。壞死組織堆積造成瘀阻的同時還影響正常組織的生理功能，使得正常生精上皮的生精能力也受到影響，最終發為生精障礙。

2 治療方法

2.1 滋養陰液，宣透邪熱 證見五心煩熱，精液量少，睪丸萎縮，舌紅脈細，此為傷陰。吳鞠通對于熱病傷陰之論：“其耗之未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死”[12]。正如生精細胞，邪熱傷陰，陰未竭則生，陰竭則亡，是故吳鞠通主張“溫熱始終以救陰液為主”[12]，李波以此為基礎，善用麥冬、玄參、生地黃之類以救陰清熱。然滋陰之品多黏膩，清熱之品多寒涼，最易阻遏氣機，氣機不通則關門留寇，病邪透達不利。故配合輕清宣透之品以暢達氣機，透邪外達，如金銀花、連翹、竹葉之類，通利而不傷正，透邪而不遏邪。

2.2 祛瘀通絡，驅邪外出 證見陰囊皮膚甲錯、脫屑，舌暗有瘀點，此為瘀阻。因求醫之人大多患病已久，所謂“久病必瘀”，故化瘀之法必不可少，凡有瘀阻，祛瘀之余必當通絡。李波在治療男科疾病中遵循“六腑以通降為順，精路依然”的理念，重視通絡法的使用，認為有形實邪的排除必借無形之氣的推動，經絡通則氣機順，善用水蛭、僵蠶、土鱉蟲等極具走竄之力的蟲類藥，逐瘀通絡，使管腔通暢，氣機調達，驅邪外出。

2.3 兼顧脾胃，以養先天 證見納食不香，食后腹脹，大便溏薄，此為脾傷?！皟葌⑽福俨∮缮?，李波認為脾胃乃后天生化之源，腎藏精，主生殖，需要后天脾胃的滋養。因此強調開胃氣的重要性，善用山藥，木香，黃連之類健脾開胃。其中尤以山藥最為推崇，正如《本草新編》[16]記載：“山藥…治諸虛百損…尤善止夢遺，健脾開胃，止瀉生精”；“脾胃未旺，則腎氣必衰，健脾胃正所以補陰精也”。胃氣開則后天生化有源，此乃以后天滋養先天之道也。

2.4 探其本源，尋其來路 痄腮之時，身熱口渴，睪丸紅腫疼痛，此為熱毒。痄腮之邪起于少陽，傳于厥陰，循經而至，雖痄腮已愈，但邪熱難免留戀。秉承“急則治其標，緩則治其本”的理念，當全面考慮，探其本源尋其來路，清利膽經肝經之邪熱。如青蒿、黃芩之類，青蒿苦寒芳香，清透少陽邪熱；黃芩苦寒，善清瀉膽經濕熱。二者連用，既可內清少陽邪熱，又能透邪外出。

2.5 因人施治，隨證加減 臨床診療，當兼顧其體質。若平素易腹瀉畏寒等陽虛體質者，加干姜、桂枝等平緩溫陽之品，以免過熱；若平素易盜汗煩躁，五心煩熱等陰虛體質者，當酌情增加女貞子、墨旱蓮等藥物，以增強療效；若平素大便黏膩，苔膩口臭等濕熱體質者，加蒼術、黃柏等清利濕熱之品；若平素情志不舒，煩悶不樂等氣郁體質者，加柴胡、青皮等疏肝理氣之品。但無論何種體質，當謹記以辨病為主，辨證為輔，以養陰通絡為治療大法，直擊疾病本源。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，男，25歲，2019年6月5日初診。主訴：未采取避孕措施正常性生活1年未育?；颊哂?年前結婚，婚后性生活規律，備孕1年未使女方懷孕，妻子檢查各項指標均在正常值范圍內?？淘\：患者平素健康狀況良好，納寐可，二便調，無明顯不適；舌質暗，舌尖邊紅，苔薄白，脈細數。于15歲時感染腮腺炎并發睪丸炎，經治療已痊愈。無其他疾病史和家族史。查體：陰莖成人型，陰囊略潮濕，睪丸萎小，質地軟無彈性，附睪及精索靜脈未見異常。精液分析：精液量3.2 mL，濃度3.3×106個/mL，精子總數1 056萬個，液化時間25 min，精子總活力22%，向前運動17%，正常形態率4%；性激素五項：促卵泡生成素（FSH）23.63 mIU/mL，余在正常范圍內；泌尿系彩超：左側睪丸8 mL，右側睪丸9 mL，睪丸病理提示曲細精管界膜增厚，生精細胞減少，染色體核型46XY,AZF基因存在，余未見異常。西醫診斷：少精子癥。中醫診斷：精薄?。責醾帲鲎杈[）。治法：養陰透熱，逐瘀通絡。處方：玄參15 g，麥冬15 g，生地黃10 g，金銀花15 g，連翹10 g，青蒿15 g，黃芩10 g，土鱉蟲6 g，僵蠶12 g，水蛭6 g，山藥15 g，木香12 g，半夏6 g。15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。囑其適量運動，保證睡眠充足。

2診：2019年6月20日，訴大便溏薄，余無明顯不適。予前方加干姜6 g。15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

3診：2019年7月5日，訴大便成形，自覺精力充沛。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

4診：2019年8月4日，查性激素五項示：FSH 20.57mIU/mL；精液分析：精液量3.4 mL，濃度4.2×106個/mL，精子總數1 428萬個，液化時間20 min，精子總活力27%，向前運動24%，正常形態率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

5診：2019年9月3日，查性激素五項示：FSH 18.57mIU/mL；精液分析：精液量3.2 mL，濃度10.5×106個/mL，精子總數3 360萬個，液化時間20 min，精子總活力31%，向前運動28%，正常形態率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。1個月后電話隨訪，患者告知妻子早孕測試陽性。

按語：該患者以不育就診，輔助檢查發現精子數量少，FSH升高，睪丸病理提示睪丸損傷，結合其睪丸體積萎小且有腮腺炎病史，診斷為腮腺炎并發睪丸炎造成的不育癥。此乃感受溫毒，起于少陽，傳于厥陰，終至精室，雖腮腺炎治愈已久，但溫熱邪氣留戀，暗耗陰精，毀損天癸，阻遏生精。且病在微觀，不易察覺，而致疾病日久而不自知，所謂“久病必瘀”“病久入絡”，故其必定存在絡脈瘀阻，患者癥狀及舌脈均符合血瘀陰虛之象，故辨證為溫熱傷陰，瘀阻精竅，治法當養陰透熱，逐瘀通絡。方中玄參、麥冬、生地黃組成增液湯，共為君藥，以滋養陰液；土鱉蟲、僵蠶、水蛭為臣，借其搜風通絡之力，使絡脈通達，邪有出路；金銀花、連翹輕靈宣透，青蒿、黃芩清少陽余熱，共為佐使，合力透余邪外出；山藥、木香、半夏健脾理氣開胃，斡旋中焦，使整方養陰而不滋膩，清熱而不凝滯。諸藥合用，共奏養陰透熱、逐瘀通絡之功，以達祛溫邪、復天癸、再生精之效。患者復診大便偏稀，予干姜以理中。以后未訴不適，且FSH緩慢降低，提示睪丸損傷在逐步修復，效不更方，連服1個生精周期以收功。此例患者較為典型且常見，其睪丸較常人萎小卻不自知，自認身體狀況良好而不知病，故診療不育癥對睪丸的查體必不可少，不可疏忽。

3.2 驗案2患者，男，23歲，2019年3月13日初診。主訴：未避孕不育1年。妻子婦科檢查未見異常?？淘\：患者自覺精力不足，易疲乏，常年大便黏膩不爽，一日一行，口臭，納寐可，余無明顯不適；舌質暗紅，舌苔黃膩，脈細數。既往史：13歲時感染腮腺炎并發睪丸炎，已治愈。無其他疾病史和家族史。

查體：陰莖成人型，陰囊略潮濕，睪丸萎小，質地軟無彈性，附睪及精索靜脈未見異常。精液分析：精液量2.4 mL，濃度3.6×106個/mL，精子總數864萬個，液化時間20 min，精子總活力19%，向前運動15%，正常形態率3%；性激素五項：雄激素（T）2.6 ng/mL，FSH 24.76 mIU/mL，余在正常范圍內；泌尿系統彩超：雙側睪丸9 mL；睪丸病理提示曲細精管界膜增厚，生精細胞減少，染色體核型46XY，AZF基因存在，余未見異常。西醫診斷：少精子癥。中醫診斷：精薄?。匦皞?，濕氣阻絡）。治法：養陰透熱，化濕通絡。處方：玄參12 g，麥冬12 g，生地黃9 g，金銀花15 g，連翹10 g，青蒿15 g，黃芩12g，土鱉蟲6g，僵蠶12g，車前子15 g，木香12 g，蒼術15 g，黃柏10 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。囑其適量運動，保證睡眠充足。

2診：2019年3月20日，訴大便成形，一日一行，但仍不暢快，精力略有改善，余無明顯不適；舌暗紅，苔白膩，脈細數。予前方加薏苡仁30 g，牛膝10 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

3診：2019年3月28日，訴大便成形通暢，一日一行，自覺精力充沛；舌暗紅，苔白膩，脈細。予2診處方繼服15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

4診：2019年4月14日，訴身體狀況良好，無不適；舌暗紅，苔薄白，脈細。查性激素五項示：T 2.9 ng/mL，FSH 21.36 mIU/mL；精液分析：精液量2.8 mL，濃度4.6×106個/mL，精子總數1 288萬個，液化時間20 min，精子總活力25%，向前運動21%，正常形態率4%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

5診：2019年5月15日，訴身體狀況良好，無不適；舌紅，苔薄白，脈細。查性激素五項示：T 3.0ng/mL，FSH 19.23 mIU/mL；精液分析：精液量3.0 mL，濃度6.5×106個/mL，精子總數1 950萬個，液化時間20 min，精子總活力30%，向前運動26%，正常形態率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

6診：2019年6月14日，訴身體狀況良好，精力充沛；舌淡紅，苔薄白，脈細。查性激素五項示：T 3.2ng/mL，FSH 17.82mIU/mL；精液分析：精液量3.1 mL，濃度9.8×106個/mL，精子總數3 038萬個，液化時間20 min，精子總活力37%，向前運動30%，正常形態率5%。藥物已見成效，各項指標已趨向正常。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服，囑其規律性生活，可以備孕。

按語：該患者精子數量少，FSH升高，睪丸病理提示睪丸損傷，結合其睪丸體積萎小且有腮腺炎病史，診斷為腮腺炎并發睪丸炎造成的少精子癥。此患者于上例不同主要在于其體質，其常年大便黏膩不爽，口氣嚴重，結合其舌苔黃膩，脈象細數，有濕熱阻滯之象，但是溫邪傷陰為本，濕熱阻滯為標。故辨證為溫熱留戀，耗傷陰精，濕氣阻滯，治法當養陰透熱，化濕通絡。方中玄參、麥冬、生地黃共為君藥以滋養陰液，但用量不宜過大以免滋膩而助濕；土鱉蟲、僵蠶、水蛭為臣，借其活血通絡之力，使絡脈通達，邪有出路；金銀花、連翹輕靈宣透，青蒿、黃芩清少陽余熱，共為佐使合力透余邪外出；車前子、木香健脾理氣開胃；蒼術、黃柏取二妙之意，清利濕熱。諸藥合用，共奏養陰透熱、化濕通絡之功。2診時，患者大便黏膩情況好轉但仍不理想，加薏苡仁、牛膝以增強利濕之效，但養陰通絡之基礎大法不可動搖。以后復診各項指標均不同程度的改善，提示辨證準確，治療得當?；榍皺z查發現問題也是目前診療不育癥的重要指征之一，由于生精周期的時間較長，因此早發現、早治療更有利于疾病的恢復。

4 小 結

腮腺炎并發少精子癥的臨床癥狀除睪丸萎縮外，一般無其他明顯不適，傳統中醫四診辨證有一定困難，而西醫輔助生殖技術尚且不能被所有家庭接受[17]，治療起來頗為棘手。李波將現代病理與中醫理論相結合，采用微觀辨證的方法，認為此類少精子癥的基本病機為溫邪留戀，耗傷陰精，脈絡瘀阻，生精障礙，治療當以養陰透熱，祛邪通絡為大法。治療過程中應重視FSH的變化，其可以反映睪丸損傷程度，能夠一定程度上驗證治療效果[18]。另外，需注意精子發生周期近3個月，精子數量的增加較為緩慢，因此治療此類疾病應當鼓勵患者堅持治療，以圖良效。