徐榮謙從膽肺論治小兒情志疾病經驗

方順順，譚漢旭，張子薇，孫洮玉

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學附屬東直門醫院，北京 100700）

情志病又稱神志病，包括情志異常疾病及因情志異常而表現為以軀體癥狀為主的一類疾病，如郁證、百合病、臟躁、梅核氣、癲、狂、癇等，相當于現代醫學的精神行為障礙類疾病或心理疾病[1]。兒童情志疾病主要以多發性抽動癥、注意力缺陷多動障礙、自閉癥、夜驚、癲癇等較為多見。近年來，兒童情志疾病的發病率不斷攀高，且呈現低齡化趨勢，但兒童的神經系統、心理認知尚未發育完善，常規的西藥治療、心理治療均受到很大限制，故諸多患兒家長轉而求治中醫。徐榮謙教授是國家級名老中醫，兒科知名專家，從醫40載，對小兒常見病、疑難病的辨證施治頗有建樹。在長期臨床實踐中，徐教授提出了“以治膽為主，兼以調肺”的從膽肺論治小兒情志疾病的思想，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨徐教授學習，現將其治療小兒情志疾病的經驗介紹如下。

1 徐榮謙教授關于小兒情志疾病的學術思想

1.1 小兒情志疾病發生的生理基礎《黃帝內經》載七情為“怒、喜、思、悲、憂、恐、驚”，五志為“喜、怒、憂、思、恐”，五志附于七情，并稱情志。古代醫家大多認為小兒年幼無知，思想單純，未有七情六欲。但徐教授認為，現代醫療實踐已證明小兒情志疾病并不少見，既往言小兒無情志病之說實有失公允。在臨床中，徐教授將小兒緊張狀態、自閉傾向、抑郁焦慮癥、多發性抽動癥、注意力缺陷障礙、夜驚、夢游、癲癇等10余種涉及小兒情緒或語言行為異常的精神、心理疾患納入到小兒情志疾病的范疇。此外，部分因先天神經系統發育異常所致的智力、情感缺陷類疾患也在此列。

小兒情志疾病的發生與小兒體質有關。一方面，小兒“體稟少陽”，處于“以陽氣為主導”的陰陽平衡不穩定狀態[2]，在生長發育中，其形體結構、臟腑功能迅速發展，表現出陽剛的一面。但因其速度過快，這種陽剛又格外稚嫩，使得小兒在面對外界環境刺激時，較成人更加脆弱，易出現陰陽平衡失調而致病。而不同年齡段的小兒又有不同的發病傾向：嬰幼兒對周圍環境陌生，若忽受驚恐，則易生客忤、夜驚之疾；到童年期，小兒心理活動逐漸豐富，學習壓力增大，交際面擴寬，如不能適應，則易出現抽動、自閉、注意力不集中等病癥。另一方面，小兒神氣怯弱，易受驚恐，故徐教授在“兒童九種體質”學說中，提出了兒童偏怯弱質的亞健康體質[3]，指出少陽在腑為膽，膽如少陽稚嫩易驚。

1.2 小兒情志疾病與膽肺關系《黃帝內經》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。”強調情志的產生與五臟相系。然五神臟理論又云“凡十一臟取決于膽”，這說明五臟六腑的情志活動皆有賴于膽的調節。與成人不同，小兒涉世未深，心智未熟，多無內隱之郁，故情志之疾常因外邪而起。肺為華蓋，其位最高，邪氣來襲，首犯肺臟。故徐教授提出，小兒情志之疾，不離膽肺，膽者主導，肺者從屬也。

膽為中正之官，能主決斷，是神志活動的決策者。小兒體稟少陽，在臟為肝，在腑為膽，《說文解字》云：“膽者，肝之府也，肝主仁。仁者不忍。故以膽斷。”一方面，肝為陰木，膽為甲木，陰為陽基，陽為陰統，陽主陰從，從陰陽活動而言，膽起主導作用，故臟腑情志皆賴膽之決斷。另一方面，少陽主樞，通達陰陽，膽為少陽之腑，能調暢全身氣機，保證情志活動正常。正如李東垣在《脾胃論》中言：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之。”若膽魂受損，必定波及他臟：波及肝者則魂不安，波及肺者則魄不寧，波及心者則神不寧，波及脾者則意不寧，波及腎者則志不寧[4]。

肺為相傅之官，藏氣舍魄，主治節，是神志活動的執行者。《左傳》言：“人生始化魄，既生魄，陽曰魂。”故五臟藏五神，以魂魄為要。所謂“魄”主要是指一些與生俱來、本能性的、較低級的精神活動，如新生兒啼哭、嘴觸及乳頭會吮吸等非條件反射性動作，以及四肢運動、耳聽、目視、冷熱痛癢等感知覺和一些初級記憶等[5]，此為小兒情志活動之始也。在臨床實踐中，徐教授發現罹患情志疾病的患兒，大多有呼吸系統疾病的病史，就診時，患兒多伴有鼻塞流涕、咽干咽痛、咳嗽等肺系癥狀，且其病情常因呼吸道感染而反復出現。結合小兒“肺常不足”的生理特點可知，“虛邪賊風”的侵襲亦是小兒情志疾病發生發展的重要因素。

1.3 小兒情志疾病與痰的關系 古語云：“怪病多因痰作祟”。中醫將痰分為有形之痰與無形之痰兩類[6]，現代中醫學普遍認為無形之痰與精神類疾病關系密切[7]。而徐教授認為，小兒情志之病，既有無形之痰擾神竅，又有有形之痰煽風火。其中，“頑痰”內伏是關鍵，“風痰”鼓動是外因。

小兒先天脾腎不足，本為易生痰濕之體，然情志之疾的發生，又取決于其對情志疾患的易感性，在小兒，這種易感性更突出的表現在“膽虛易驚”的生理特質上，《許氏幼科七種》云：“致于驚恐一癥，小兒最多。”故“伏痰”之源多與膽腑相關。若小兒突受情志刺激，損傷其稚嫩之膽氣，膽氣樞機不利，導致各臟腑功能失調，聚津為痰，則會蒙蔽神志，致五臟情志不安。肺主水，能通調全身水液的輸布代謝，既可貯有形之痰，亦可生無形之痰，且兩者之間能夠相互轉化[8]。小兒肺臟嬌嫩，痰性黏滯難除，若有外風來襲，受此引動，則易反復發作，甚則遷延至成年。

2 徐榮謙教授治療小兒情志疾病的遣方用藥

徐教授通過多年臨床經驗總結，將小兒情志疾病病機概括為“膽氣受損，外邪引動，魂魄不安”，提出了“以治膽為主，兼以調肺”、從膽肺論治小兒情志疾病的學術思想。治療上以“溫膽寧神，安魂定魄”為法則，主方用溫膽湯加減，理氣化痰、舒發少陽，以恢復膽腑之清寧，使諸神自安；兼以“調肺利竅，祛邪外出”，辨證加入治肺藥物，以達截外邪引動之通路，減少復發之功。

2.1 治膽主方溫膽湯 溫膽湯最早出自南北朝姚僧垣的《集驗方》，由生姜、半夏、竹茹、枳實、陳皮、炙甘草組成，而現今大多沿用的是《三因極一病證方論》中化裁的溫膽湯，即在前者基礎上將生姜減量，另加茯苓、大棗，用于治療各種“膽郁痰熱內擾”之證，其所增加的茯苓具有淡滲寧心之功，在治療精神神經系統疾病方面頗顯成效。

《醫宗金鑒·刪補名醫方論》曰：“溫膽湯方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也。”這也正應了“膽喜寧謐，惡煩擾”、以“溫和”為要的特性。縱觀全方，半夏辛溫為君，長于燥濕化痰，《本草匯言》云：“七情、六郁、九氣所為，結塞于中，非半夏不能散。”臣以竹茹甘淡微寒，長于清化痰熱，兼清膽和胃、除煩止嘔，君臣相輔，溫涼相濟，化痰以利膽，膽清則氣轉；佐以陳皮，辛溫理氣，以增半夏燥濕之功，枳實微寒，破氣消痰、開痞導滯，可助竹茹清熱之效。佐藥一溫一寒，共協君臣，治氣除痰。茯苓健脾滲濕，寧心安神，甘草健脾補中，又能調和諸藥。兼加生姜、大棗，和胃健中，止嘔解毒，尚能顧護小兒脾胃。全方寒溫均衡，以化痰為主，以理氣為綱，使膽氣得溫，痰熱得清，膽自寧和，情志安定。

2.2 治肺常用藥物 鑒于小兒情志之病多伴肺系疾患，在臨床中，徐教授尤其重視小兒鼻、咽部的檢查。治療上雖強調治肺，實則并非獨治肺臟，而是以肺為首，阻邪于外，防止“虛邪賊風”傳于內，達到保護他臟，防誘發、減復發的目的。

在選擇藥物時，徐教授倡導“以肺經藥物為主體，據癥不同變加減”的理念。如治療小兒抽動癥時，玄參、辛夷、蒼耳子、板藍根、山豆根等藥物使用頻率最高，伴抽鼻者加辛夷、蒼耳子利竅，伴眨眼者加菊花、黃連以明目。治療小兒癲癇時，多加川貝母、黃芩清熱化痰以息風；注意力缺陷障礙者，加桑白皮、地骨皮清肺伏熱令魄安；自閉難言者，加蟬蛻、遠志以開音。另外，徐教授強調要根據肺系疾病的治療方法，對癥施藥，如發熱者加連翹、黃芩以清熱；咳者加杏仁、紫蘇子以止咳；咽痛者加蘆根、桔梗以利咽。通過臨床觀察，治肺之品的引入，有效降低了小兒情志疾病的復發率。

2.3 其他常用藥對組合

2.3.1 鉤藤配蕤仁 鉤藤味甘性涼，歸肝、心包經，主小兒驚熱（《本草綱目》），具有清熱平肝、息風定驚的作用，臨床廣泛用于肝風內動、驚癇抽搐、高熱驚厥、感冒夾驚、小兒驚啼等癥[9]。相較于貝殼及金石類平肝藥，其質地較輕，不易傷小兒脾胃。蕤仁味甘性寒，有祛風散熱、養肝明目之功。《醫林纂要》云：“白蕤仁，功略同酸棗仁，生則咸多，布散神明之用；熟則甘多，安定神明之主。”二藥合用可養肝寧神，平肝息風，適用于各種肝經郁熱、肝風內動的小兒情志之疾。

2.3.2 合歡花配茜草 此為徐教授獨創的解郁平憤良方，名曰息憤湯。《神農本草經》載：“合歡花主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。”現代藥理研究表明，其所含黃酮類物質有抗抑郁作用[10]。茜草性味苦寒，歸肝經，有涼血止血、化瘀通絡之效。二藥合用，可理氣解郁，涼血安神，常用于治療小兒抑郁癥、孤獨癥等情志不舒的疾患。

2.3.3 石菖蒲配郁金 此藥對源于《溫病條辨》中的菖蒲郁金湯。石菖蒲芳香性溫，具有豁痰開竅、醒神益智之功，《神農本草經》載：“石菖蒲，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”研究表明，此藥有抗抑郁、抗驚厥、抗癡呆、鎮靜催眠、抗癲癇等多重作用[11-12]。郁金歸肝、心、肺經，具有行氣解郁、清心涼血之功，兩者相配，能化痰解郁，開竅辟穢，使氣順而郁自開，痰濁消而神明清，在臨床中，徐教授常以此來治療小兒語遲、智力落后等癥，每獲良效。

3 驗案舉隅

3.1 自閉傾向 患兒，女，12歲，2019年7月22日初診。主訴：情緒障礙1個月余，加重10 d。現病史：患兒自幼跟隨父母在國外生活，1個月前，獨自回家后，心生恐懼，需家人陪伴，父母未予重視。此后，患兒恐懼逐漸加重，不能靜心完成課后作業，且每于晚飯后莫名啼哭，持續約2 h，問其原因不自知。半月前，患兒因不能堅持在校學習，至當地醫院檢查，未發現器質性病變，經心理治療后，癥狀較前稍有改善。近日來，患兒性格更加內向，不愿參加聚會。現癥見：目光閃躲，不喜言語，乏力倦怠，納少，眠差，甚則整夜不寐，二便調。查體：神清，恐懼貌，鼻周泛青，鼻腔黏膜發紅，咽紅，扁桃體不大，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。診斷：自閉傾向，睡眠障礙。辨證：膽虛氣怯，心神不寧。治法：溫膽寧神、養心鎮驚。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，竹茹6 g，麩炒枳實3 g，茯神30 g，炙甘草10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，石決明30 g（先煎），生龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g（先煎），鉤藤30 g，炒酸棗仁30 g，白芍15 g，制遠志12 g，茜草15 g，合歡花15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，北柴胡10 g，黃芩15 g，連翹15 g，炒白扁豆10 g，甜葉菊2 g。12劑，1劑/d，水煎頻服。

2診：2019年8月2日。患兒服藥后癥狀減輕，能安穩入睡，恐懼改善，偶啼哭，仍不喜交談，納少，二便調。查體：神清，面萎黃，鼻腔黏膜無紅腫，咽不紅，扁桃體不大，舌紅苔白，脈弦細。處方：上方去黃芩、連翹、炒白扁豆，加太子參6 g，生山楂10 g，炒神曲10 g。14劑，1劑/d，水煎頻服。

3診：2019年8月20日。患兒服藥后未再啼哭，情緒改善，能正常上學，納眠可，二便調。查體同前。效不更方，繼服14劑，水煎，1劑/d，早晚各1次。囑家長預防感冒，多陪伴溝通。隨訪3個月，諸癥愈，未再發。

按語：本例患兒所患疾病屬中醫學小兒情志疾病范疇。自閉癥又稱孤獨癥，以語言障礙、社交障礙、刻板行為及認知缺陷等為主要臨床表現，部分患兒會在童年期間發展成焦慮癥[13]。本例患兒因獨自回家受到驚嚇，以致膽氣受損，魂魄不安，出現自閉傾向，故方用溫膽湯加減，以溫膽寧神、養心鎮驚。梔子、淡豆豉為治煩躁良方，《湯液本草》云：“梔子豉湯治煩躁，煩者氣也，躁者血也，氣主肺，血主腎，故用梔子以治肺煩，用香豉以治腎躁。”兩藥均可入肺經，可清少陰之熱，使邪氣自去；石決明、生龍骨、煅牡蠣、鉤藤平肝潛陽鎮驚恐；酸棗仁、白芍、遠志養肝寧心；引入對藥茜草、合歡花，石菖蒲、郁金解郁安神；配柴胡、黃芩疏肝解郁和少陽；連翹可利竅達邪；稍加扁豆化濕濁；甜葉菊矯味，共奏安魂定魄之功。2診時諸癥減輕，鼻咽已利，濕濁漸化，去黃芩、連翹、白扁豆，加太子參、生山楂、炒神曲補益脾胃，助消化，以護后天之本。3診時患兒啼哭止，情緒好轉，此為氣順痰消，膽氣漸舒，心神漸寧，繼服前方鞏固療效，神明自安。

3.2 緊張狀態 患兒，女，2歲。2019年12月23日初診。主訴：情緒焦慮7 d，加重4 d。現病史：患兒7 d前因受涼后出現嘔吐，自服頭孢類藥物抗感染治療后癥狀稍好轉，時有煩躁哭鬧。4 d前，患兒因腹脹在醫院行小兒推拿時，突然大驚，哭鬧不止，身體前屈后仰，經安撫后帶回家中。當夜，患兒情緒突然不受控，身體不斷扭動，難以入睡。此后，上述癥狀逐漸加重，甚則安靜玩耍時，身體也會頻繁前屈后仰。現癥見：哭鬧不止，身體扭動，膽小易驚，納少，間斷嘔吐胃內容物，眠差，入睡困難，二便調。查體：神清，眼神木訥，鼻周泛青，鼻腔黏膜發紅，咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大，心肺無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，舌紅苔膩，脈弦滑。診斷：緊張狀態，睡驚癥。辨證：膽郁痰擾，肝風內動，魂魄不安。治法：溫膽安神、平肝息風。處方：清半夏6 g，陳皮6 g，茯神30 g，竹茹5 g，麩炒枳實2 g，炙甘草6 g，石決明30 g（先煎），磁石30 g（先煎），龍骨30 g（先煎），蕤仁30 g（打碎），鉤藤30 g，炒酸棗仁15 g，淡竹葉5 g，菊花10 g，麩炒神曲10 g，甜葉菊2 g。7劑，1劑/d，水煎頻服。

2診：2019年12月30日。患兒服藥后諸癥減輕，情緒轉和，睡眠轉好，身體前屈后仰次數減少，未再嘔吐，二便調。查體：神清，眼神稍滯，面萎黃，鼻腔不紅，咽不紅，扁桃體Ⅰ°腫大，舌紅苔白稍膩，脈弦細。效不更方，上方減淡竹葉、菊花，加白芍15 g，蓮子心10 g，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g。14劑，1劑/d，水煎頻服。囑家長勿責備打罵患兒，預防感冒。服藥后癥狀得解，未見復發。

按語：本例患兒所患疾病屬中醫學小兒情志疾病范疇。緊張狀態又稱應激狀態[14]，是因受到某種刺激后產生的一系列精神緊張的現象，可伴有生理障礙，如肌肉緊張、頭痛、不寐等。本例患兒發病前有明顯的感染病史，臟腑本虛，又受外界刺激，致膽氣郁結不舒，波及心肝，出現焦慮不安、肝風內動的緊張狀態。故方選溫膽湯加減，既能溫膽安神、平肝疏肝，又能和胃止嘔。方中石決明、磁石、龍骨平肝潛陽、息風止痙；蕤仁、鉤藤、酸棗仁養肝平肝以安神；淡竹葉清熱瀉火除煩；菊花可入肝肺兩經，既能疏風散邪于外，又可清肝明目；神曲消食，甜葉菊矯味。諸藥合用，利膽平肝，安魂定魄。2診時患兒脾氣轉和，木訥改善，去淡竹葉、菊花，仍有身體肌肉緊張之征，加白芍養血柔肝緩急，蓮子心清心安神，交通心腎；配谷芽、稻芽、麥芽健脾和胃，升發膽氣，以促小兒身心之發育。14劑后膽郁漸舒，肝風漸平，諸癥愈。

4 小 結

隨著現代社會的發展，小兒情志疾病的發生率越來越高，而中醫藥治療本病確有所長。古往今來，諸多醫家提出了從心論治、從肝論治、從脾腎論治等多種療法。徐榮謙教授經過多年臨床經驗總結，根據小兒“體稟少陽、神氣怯弱”的生理特點，提出“膽腑、肺臟”功能的失調，與小兒情志疾病的發生發展密切相關。故臨證時采用“從膽論治”與“從肺論治”相結合的施治方法，達到提高臨床療效、減少復發的效果。通過對徐教授臨床經驗的總結，以期為臨床小兒情志病的治療提供參考。