傅山“經水出諸腎”理論探析與臨證體會

李曉俊，石玉姣，謝京紅

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

傅山，字青主，清代著名醫家，臨證尤擅于婦科，“經水出諸腎”出自其代表著作《傅青主女科》。傅山認為經水為“天一真水”，源自于腎，主張調經要從腎論治，以治其本，同時他提出經水正常的盈泄與肝、脾功能的正常密切相關。此觀點對后世月經病的治療產生了深遠影響，筆者以研習傅山“經水出諸腎”學術思想為切入點并結合臨床跟診心得，整理中國中醫科學院西苑醫院婦科謝京紅主任醫師相關醫案，加深對經典理論的理解，提高臨床診治水平。

1 經水的特性與化生

1.1 經水非血，天一化而生之《傅青主女科·調經篇·年未老經水斷》中提出：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精血，而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而非實血，所以謂之天癸。世人以經為血，此千古之誤，牢不可破。倘果是血，何不名之血水，而曰經水乎？古昔賢圣創乎經水之名者，原以水出自于腎，乃癸干所化，故以名之。”[1]37傅山認為經水并不是血，而是來源于腎中的癸水，遠古之人由此創作“經水”這個名稱。在后世的傳承過程中人們沒有深入的理解“經水”的意義，誤把經水當作血來看待。《類經·靈樞經絡篇》曰：“人始生，先成精。”精者，人之水也。萬物之生，其初皆水。故易曰：天一生水。“天一生水”的觀念源自于河圖、洛書等著作，是古人基于樸素的唯物觀對世界的認知，認為水是萬物化生的來源。將天一生水的概念應用于人體，精為水中之精華，是人體始成及生長發育的基礎物質。腎藏精，為精之所，封藏有先天之精和脾胃運化水谷所產生的后天之精。當腎精充足，在精氣互化作用下，則腎氣充盈，產生天癸，精氣溢瀉，使月事以時下。所以經水是腎精腎氣充盈到一定水平后定期盈泄的物質，色似血，實非血。

1.2 體陰用陽，精為陰，氣為陽 傅山認為經水的特性是“至陰之精，而有至陽之氣”“乃癸干所化”，指出經水是腎中陰陽相互結合產生的產物。腎乃水火之宅，內寓元陰、元陽。腎中所藏腎精是經水來源的物質基礎，腎精產生腎氣，為經水周期性的潮止提供原動力[2]。精屬陰，氣屬陽，經水為陰類物質，但其定期盈瀉，潮止有常，動態循環，具有陽的功能屬性。單就其盈瀉而言，正常的月經周期的建立需要人體陰陽、腎中陰陽處于相對平衡的狀態，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”。月經一月一行，始終保持著陰陽各半的相對性平衡，處于相對靜止的狀態。《醫旨緒余·命門圖說》記載：“兩腎，靜物也，靜則化，亦陰之靜也。”《慎齋遺書·虛損》曰：“蓋元氣藏于二腎之中，靜則為水，動則化為火。”這種相對靜止穩定的狀態，能夠促使腎陰、腎氣陰陽交感，化生經水。行經期既是舊的月經周期的結束，又是下一次新的月經周期的開始，月經的周期始終處于動態的演變中。陰長陽消，漸至重陰轉陽，而后陽長陰消，繼而重陽轉陰。周而復始，靜中有動，動中寓靜[3]。腎陰是經水形成的物質基礎，腎氣推動經水的化生和疏泄。所以說經水是一種陰類的精微物質和陽性功能的統一體。

1.3 肝脾謹守，化榮血為經水 傅山在“經水出諸腎”的基本觀點上提出：“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益。”[1]23傅山認為月經來源于腎，同時五臟六腑的精血都歸藏于腎中，使腎精充盈，經水化生有源。《素問·上古天真論篇》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎主蟄藏，封藏受納先天之精和臟腑之精。經水產生于先天腎精，同時受臟腑之精的充養，才得以不斷地化生，其中肝、脾的作用最為顯著，“是以脾精不守，不能化榮血為經水”“夫脾健能攝血，肝平能藏血”[1]27。腎、脾分別為先后天之本，脾主運化為“氣血生化之源”，一方面將運化水谷精微所產生的后天之精，下輸于腎，同時化生榮血，并藏受于肝，肝主疏泄，可助脾胃氣機之升降，從而通過調節脾主運化的功能，促進精血的化生。因此，腎、脾、肝共同參與經水的化生，為月經的正常來潮提供物質保證。傅山曰：“婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通……經水由二經而外出。”[1]23肝疏泄氣機，促進血液運行，保證經血運行通暢。同時脾主統血，能固攝血液使經血不循他道，經沖任二脈下至胞宮排出體外。

2 氣機調達則經水出焉

經水來源于腎，肝脾化生營血，腎精充足，營血旺盛，月經得以形成。經水形成后，其規律來潮還需要肝腎氣機調暢。

2.1 子病及母，肝郁氣滯，腎不得舒《傅青主女科·調經篇》中談到經水先后不定期的病機為：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳。”[1]24傅山認為肝為腎之子，子病及母，肝氣郁結會導致腎郁。腎主封藏，腎主攝納。《景岳全書·婦人規·經脈類》記載：“經血為水谷之精氣……施泄于腎”，腎又主施瀉經血。腎氣攝納失職，引起腎施瀉功能的異常，腎開闔失司從而使得經水來潮或前或后不定期，或者行經不暢。肝藏血，主疏泄，七情內傷引起氣機逆亂最易犯肝[4]，肝與腎子母相關，藏泄互用。肝氣暢達，則經血運行暢通。肝氣郁滯，氣機疏泄失司，會導致腎失封藏，腎氣固攝失調，出現經期紊亂，行經不暢。所以傅山提出“肝腎之氣舒而精通”[1]24，對于氣機失調、肝氣郁滯導致的腎失封藏，引起月經周期先后不定，治宜宣通肝氣，使腎精封藏有度，月經才能正常來潮。

2.2 母病及子，腎郁經水斷續不出 另一方面，腎為肝之母，腎陰充足能榮養肝體。肝腎子母相關，《舊德堂醫書》記載：“肝為乙木之本，腎為癸水之源。”肝屬木而藏血，腎屬水而藏精。肝與腎乙癸同源，精血互生，腎陰充足能榮養肝體，腎主封藏郁閉，則肝陰濡養不足。肝臟體陰而用陽，肝陰不足，肝血虧虛則不能涵養肝氣，使肝氣郁結，氣機失于正常疏泄，則經水潮止失常，可表現為月經或斷或續，先后不定。對此傅山提出“肝腎之精旺則水利”[1]24，對于腎陰虧虛導致肝氣郁結，氣機失調而引起的月經失調，治宜補肝腎之精血。腎精充足，肝血旺盛，氣機調暢，疏泄有司，經水才能如常而至。

3 治則治法與用藥特色

3.1 益腎疏肝，精旺水利則安 傅山認為“經水出諸腎”“經本于腎”，經水來源于腎，對經水來源的認識使他在月經病的診治中，注重調腎補腎，以治其本。同時傅山認識到女性容易被情志所傷，肝氣易郁，且“女子以肝為先天”，所以在調腎為本的基礎上，兼顧調暢氣機，疏通肝氣[5]。《傅青主女科·調經篇》中關于行經后少腹疼痛的病機，傅山提出獨特見解：“腎水一虛，水不能生木”。傅山認為其病機為經行后肝腎精血虧虛，不能濡養肝木，導致肝氣不舒，橫克脾土，發為疼痛。治療重在疏解肝氣，方用調肝湯。方中山茱萸、山藥、巴戟天合用補腎精同時益腎氣，阿膠、當歸、白芍合用可以益陰補血，養肝體以助肝用，甘草緩急止痛，全方通過補肝腎精血，使精旺氣舒。

在“月經先后不定期及經行斷續不暢”的治療中，傅山認為其病因病機在于肝氣郁滯導致腎精不足，腎氣攝納失職，提出“疏肝之郁，開腎之郁”的獨特治法，方用定經湯：“菟絲子一兩，酒炒白芍一兩，酒炒當歸一兩，酒洗大熟地五錢，九蒸山藥五錢，炒白茯苓三錢，芥穗二錢，炒黑柴胡五分。”[1]24-25方中白芍、當歸滋養肝血；荊芥穗、柴胡疏肝氣，從而柔肝體，解肝郁；菟絲子、熟地黃滋補肝腎，益精養血；山藥、茯苓合用養脾腎之陰的同時健運脾氣，補而不滯。全方既補益肝腎精血，又疏解肝腎氣郁，使氣順精旺水利，月經定期而至。

可見傅山在調經過程中并不獨治腎，還兼顧肝腎子母關系的調節，補腎精常配合養肝血，養肝血不忘疏肝郁。在用藥方面，傅山最常用山茱萸、熟地黃補益腎精，配伍白芍、當歸補養肝血，柴胡、荊芥穗疏解肝氣[6]，肝腎同治。

3.2 調養后天，脾胃健，精得生 傅山認為經水來源于先天，并受后天之精的滋養，他提出的白帶形成的病機足以體現這一觀點：“脾精不守，不能化榮血為經水。”[1]1-2脾胃為后天之本，生化之源，脾精能化生榮血參與組成月經[7]，因此在對月經病的診治中傅山注重調理后天。傅山認為脾虛不能攝血，脾虛易生濕，所以經前泄水的根本病因為脾氣虛，治宜健脾益氣，使血旺濕除，方用健固湯。”[1]35健固湯中人參、白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣，同時祛濕，巴戟天補腎祛濕。全方調理先后天，健脾益氣，祛濕養血。傅山常用補腎、疏肝配合調理脾胃的方法治療月經病。

傅山認為月經后期量少的病因是氣血生化不足，沖任失充。血寒且陽氣不足，臟腑不能得到溫養，氣虛血少，血海滿溢延遲，治以健脾補中，溫經攝血。方用溫經攝血湯，其中熟地黃、續斷、五味子、白芍、白術合用可補腎、肝、脾之精血，肉桂溫經散寒，川芎行氣活血兼可補血，柴胡解郁宣暢，使全方補中有行，補而不滯。溫養臟腑，化生精血，保證經水化生有源。在用藥方面，傅山最常用白術、山藥、人參、甘草健脾益氣[6]，常與補肝腎精血藥物，以及疏肝解郁藥物配合使用，養先天常兼顧調理后天脾胃，治肝必扶土。

4 臨床驗案

4.1 病案1患者，女，30歲。初診：2019年11月1日。主訴：月經先后不定期2年余。現病史：患者自2017年6月以來，月經周期時或提前，時或推遲，近2年月經周期為6 d/20～60 d，患者素來月經量少，白帶量少。平時常感腰酸，心煩易怒，兩脅脹悶不舒。末次月經2019年9月28日，3 d干凈，量少，經色黯夾有血塊。舌質淡，苔薄白，脈細弦。B超檢查：雙側卵巢多囊樣改變。性激素六項檢查，PRL：396.00μIU/mL，FSH：4.26 mIU/mL，LH：16.20 mIU/mL，T：3.24 nmol/L（參考值：0.22～2.90 nmol/L），E2：107.70 nmol/L，PRO：0.63 nmol/L，西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：月經先后無定期（肝郁腎虛證）。治宜補腎益精，疏肝解郁。方用定經湯加減，處方：菟絲子20 g，女貞子15g，熟地黃10 g，當歸10 g，黨參15 g，醋龜甲20 g（先煎），白芍10 g，川芎10 g，山藥10 g，丹參15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g，白術10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2019年11月16日，患者訴連續服藥8 d后月經來潮，末次月經2019年11月10日，5 d干凈。經量先少后多，經色黯紅夾有血塊。經行仍腰酸，伴有乳房脹痛，患者仍屬肝郁腎虛證，治宜補腎疏肝，此時處于月經期后，在原方基礎上加墨旱蓮10 g以滋腎益陰。14劑，1劑/d，水煎溫服。

3診：2019年11月26日，患者訴服藥后腰酸較前減輕，無胸脅悶脹。測基礎體溫呈雙向，舌淡苔薄白，脈細，患者肝氣漸舒，治法同前，鞏固療效。患者目前處于經前期，應促進陰充陽長，在原方基礎上加巴戟天10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

4診：2019年12月9日，患者訴今晨月經如期而至，無腰酸腹痛，癥狀較前改善，舌質淡，苔薄白，脈細。經后基本以原法重復調治3個月，患者月經周期為5～6 d/30～32 d。

按語：本例患者平素月經量少，經色黯淡，常感腰酸，且白帶量少，屬先天腎陰不足，肝腎子母相關，腎精不足則肝木失養，肝氣易郁[8]，且正值中青年，生活壓力較大，情志拂逆加重肝氣郁滯，致使腎主封藏功能失司。經水乏源，流通不暢，月經推后[9]。根據傅山對經水化生與運行的認識，經行不暢及月經先后無定期病因病機為肝腎陰血不足、肝氣郁滯導致腎封藏異常，腎氣攝納失職，由此提出“疏肝郁，開腎郁”的獨特治法，應用傅山定經湯加減，以補腎舒肝，益氣養血。方中菟絲子、熟地黃、龜甲、女貞子填腎精，補精血，益腎氣；白芍、當歸滋陰養血，以柔肝體疏肝氣；黨參、白術、山藥、茯苓、炙甘草合用以健脾益胃，益氣生血；赤芍、丹參、川芎、柴胡活血疏肝解郁，使全方補而不滯。全方補益肝腎精血，又疏解肝腎氣郁，同時注重補后天以養先天，使腎中所藏之精血充，氣機調達，月事以時下。

4.2 病案2患者，女，47歲，初診：2019年11月26日。主訴：月經淋漓不凈24 d。現病史：患者末次月經2019年11月2日，至今月經未凈，色紅，量較以往月經量多，平時腰骶酸痛，現頭暈乏力，時有烘熱汗出、夜間明顯。舌質紅，苔少、脈細數。B超檢查：子宮及附件未見異常，子宮內膜0.9 cm。西醫診斷：圍絕經期功能失調性子宮出血。中醫診斷：崩漏（虛熱證）。治法：養陰清熱，固沖止血。方用固本止崩湯加減，處方：太子參20 g，黃芪20 g，阿膠珠10 g（烊化沖服），白術10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，升麻10 g，煅牡蠣30 g（先煎），煅龍骨30 g（先煎），知母10 g，黃柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，血余炭15 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大棗30 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2019年12月3日，患者訴服藥后陰道出血量較前減少，仍未凈。乏力疲憊感較前減輕，余癥狀同前。舌質紅，苔少，脈細數，辨證仍屬虛熱證，按前方治療。6劑，1劑/d，水煎溫服。

3診：2019年12月10日，患者訴出血已止4 d，無明顯腰酸腰痛，無頭暈乏力，仍偶有烘熱汗出，舌淡苔薄白，脈沉細。患者此時虛象尚未全復，治法：補腎健脾，養陰益氣。在前方基礎上減少收澀止血藥，增加補腎調經藥以澄源復舊。處方：太子參20 g，黃芪20 g，阿膠珠10 g（烊化沖服），白術10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，五味子10 g，墨旱蓮10 g，鹿角霜10 g，苧麻根15 g，升麻10 g，知母10 g，黃柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大棗30 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。之后守上方加減治療2個月余，患者月經周期恢復。月經周期穩定在4～6 d/27～30 d。隨訪半年未再復發。

按語：傅山認為雖然崩漏產生的病位在沖任，但是其發病的根本原因是腎虛。各種原因致使沖任損傷后，經血失于固攝，子宮藏泄失司，則發為崩漏[10]。《素問·陰陽別論篇》曰：“陰虛陽博，謂之崩。”月經的正常蓄泄，須要腎中陰陽平衡。《傅青主女科·血崩篇》曰：“是止崩之藥，不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法。”[1]9虛火旺盛，則擾動血海，迫血妄行。

本例患者已近七七之年，天癸將竭，腎精虧虛，致使腎中水火陰陽失衡，水不濟火，虛火亢盛，熱擾血海，致使沖任失于固攝，月經淋漓不凈[11]。治宜補腎陰，清虛熱，配合固沖止血。出血日久，耗氣傷血，氣血同病，兼以養肝血，助肝用，調補后天脾胃，健脾益氣攝血。治療上補腎陰、清虛熱治其本，固沖止血。方選固本止崩湯合兩地湯加減。方中太子參、白術、炙甘草、茯苓、大棗益氣健脾生血；黃芪、升麻、柴胡合用以升舉陽氣以攝血，同時補中益氣；生地黃、麥冬、阿膠珠合用以滋腎陰養陰血，補腎固沖；知母、黃柏清虛熱，固腎陰；牡蠣、龍骨兩藥均煅制，利用其澀性以收斂止血。血余炭止血，妄行之血多致瘀，故用木香行氣以助血行，同時可防收澀藥所致離經之血不能暢下。全方腎、肝、脾、沖任同調，共奏滋陰清熱、健脾益氣、固沖止血之功。止血之后，遵循正本清源，固本善后的方法[10]，旨在幫助患者調整建立穩定的月經周期。

5 小 結

“經水出諸腎”是傅山重要調經思想，他認為經水出自腎中，腎精充足，腎氣旺盛，氣機調達，則經水行止有常，傅山在月經病的治療過程中“重腎調腎”“從腎論治”貫穿始終。同時他認識到經水的化生、疏泄與肝、脾、沖任的功能密切相關，重腎并不應獨治腎，還需兼顧肝、脾、沖任功能的調節，這一思想為后世醫家所推崇，亦為現代醫家所應用。