楊承芝運用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療癡呆的精神行為癥狀經驗

肖 狄，楊 帆，楊榮祿，王 鑫，朱愛華，趙曉東，楊承芝，劉 用

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029）

隨著社會人口老齡化的發展，癡呆在我國的患病率逐漸升高，我國已有1 000多萬阿爾茨海默患者。據流行病學調查，癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD）發病率可達76%～96%[1]。常見的BPSD有妄想、幻覺、激越、焦慮、情感高漲、情感淡漠、脫抑制、易激惹、異常的運動行為、異常夜間行為、食欲和進食障礙。精神行為癥狀多發生于癡呆中后期，給治療帶來了極大困難，不僅影響患者的生存質量，并且給照料者和家庭帶來沉重經濟與精神負擔。西醫對其發生機制沒有明確的認識，缺少完善的治療方案，目前可應用的藥物包括抗癡呆藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩定劑，但療效不穩定，副作用明顯，常用的抗精神病藥物喹硫平、利培酮可能進一步加重認知功能損害[2]。中醫藥治療BPSD可減少精神行為癥狀的發生頻次和癥狀，并且副作用較少。

楊承芝教授（以下尊稱楊師）師從全國第五批名老中醫田金洲，從事中醫藥防治神經退行性疾病近30年，擅長治療癡呆、帕金森病等疾病，經驗豐富。楊師認為精神行為癥狀的出現，提示病機轉變，對于現階段氣、瘀、痰、火所致實證，治療上要祛邪而不傷正。筆者跟師學習期間，發現楊師善用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療精神行為癥狀，顯著降低了精神行為癥狀的發生。現將楊師運用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療BPSD經驗總結分享如下。

1 BPSD的病因病機

癡呆屬于中醫“健忘”“善忘”“呆病”等范疇，病因病機較為復雜，隨病程進展而發生變化，王永炎將癡呆核心病機演變過程歸納為腎虛、痰瘀、釀毒、病絡4個階段[3]。癡呆早期主要表現為記憶力減退，可參見古籍中“健忘”“善忘”部分，其病因病機以虛為主，多見氣血虧虛、肝腎不足、髓減腦消等。進入中晚期，患者出現記憶、注意、計算、語言等多項認知功能減退，以及伴發多種精神行為癥狀，是病情進展的重要體現。此階段由虛轉變為虛實錯雜的復雜病機，其中實證表現更為突出而虛證不顯，呈現出氣滯、血瘀、痰結、熱（火）郁等導致的抑郁、淡漠、幻覺、妄想、激越、易激惹、夜間異常行為等癥狀。楊師認為，BPSD可以參照中醫“癲狂”論治。癲與狂屬于中醫神志失常類疾病，歷代醫家總結其發病與氣滯、痰結、血瘀、火熱等病理因素有關。清代醫家王清任在《醫林改錯·癲狂夢醒湯》[4]中更為明確地將癲狂病因概括為痰、瘀、氣：“癲狂一癥乃氣血凝滯，氣滯則血凝，氣行則血行，氣暢則痰消，氣結則痰生。”朱丹溪在《丹溪手鏡·卷之下·癲狂十四》[5]中提出癲狂的病機特點為：“癲多喜笑，尚知畏懼，證屬不足；狂多忿怒，人莫能制，證屬有余。此病多因驚憂，痰血塞于心竅所致。”指出了癲證屬不足，常由氣郁痰迷所致；狂證有余，常由痰、瘀、熱所致。病情發展到中晚期，一方面認知障礙程度加重，記憶、定向、計算與注意力、語言等均呈現不同程度的下降；另一方面伴發精神行為癥狀，又會進一步損害認知功能，使病情變得更為復雜。精神行為癥狀可分為陽性癥狀與陰性癥狀，若精神行為癥狀以淡漠少言、抑郁、靜默等陰性癥狀為主，類似癲證表現，病機主要責之于氣郁與痰濁；若以煩躁易怒、哭笑無常、妄想、激越、易激惹、打罵多動等陽性癥狀為主要表現，與狂證表現相似，病機主要責之于血瘀與痰熱。臨證中患者精神行為癥狀主要有易激惹、攻擊他人、妄想、幻覺、淡漠等，確與癲狂證表現相似。診察舌脈時可見舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡迂曲，提示有瘀血病機。《類證治裁·健忘論治》[6]載：“若血瘀于內，而喜忘如狂。”《醫林改錯·痹癥有瘀血說》[4]也記載：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態，乃氣血凝滯腦氣。”胡希恕指出：“喜忘”“其人如狂”“其人發狂”系屬于腦病，常與瘀血有關[7]。因此應重視瘀血在精神行為癥狀致病因素中的重要性。

2 治法方藥

2.1 辨證論治 癡呆需要辨病與辨證結合，以及分期治療。癡呆早期以腎虛、氣血虧虛、髓減腦消等病機為主，相應治療以補腎、益氣補血為主；癡呆中晚期以虛實錯雜、本虛標實為主要病機，當出現精神行為癥狀時，氣滯、痰結、血瘀、火熱內郁等標實之證更為突出，此時治療應以祛邪治標為先，祛邪即是扶正，待標實去除，再行扶正治本。根據癲狂的表現不同，精神行為癥狀可分為陽性癥狀（狂）與陰性癥狀（癲），現階段均以氣滯、血瘀、痰阻、熱郁為主要病機，結合舌脈，四診合參，以陽性癥狀為主的狂證辨證多為瘀熱較重，以陰性癥狀為主的癲證多為痰瘀更甚。因此治療用藥略有側重，瘀熱重者可用牡丹皮、赤芍、石膏等藥物清熱活血，痰瘀重者可用石菖蒲、遠志、茯苓等藥物化痰開竅，藥證相符，方能取得佳效。大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減乃胡希恕治療腦病的主要用藥之一。在胡希恕的醫案中，其治療腦病應用最多的是大柴胡湯合桂枝茯苓丸，其涉及病證很多，如頭痛、眩暈、昏迷、中風、癡呆、癇證、癲狂、郁證等，并有“腦病繁煩何其多，治療首推大柴胡”[8]之言。

通過臨床觀察有效患者的癥狀，楊師總結出大柴胡湯合桂枝茯苓丸在BPSD中的應用要點：（1）患者的精神行為癥狀以陽性癥狀（煩躁易怒、激越、睡眠障礙、妄想、多疑、幻覺、攻擊他人、夜間異常行為），可能伴有一定程度的陰性癥狀（主動性差、淡漠）；（2）大便干或大便多日一行、排便難（因患者認知能力下降，此應為患者照料者提供的病情）；（3）望診可見面色暗紅，唇暗，舌象可見舌質紅或暗紅、舌邊瘀斑瘀點、苔黃或白膩、舌下脈絡迂曲等；（4）綜合四診資料，患者體質尚壯實，進食正常或食欲尚可，辨證有氣滯、痰阻、血瘀、熱郁證者，方可應用。待精神行為癥狀逐漸減輕，宜標本兼治，或從本論治。若患者精神行為癥狀出現，但病機仍以虛為主，不可應用此方，務必動態觀察，謹守病機。

2.2 方藥分析

2.2.1 大柴胡湯 大柴胡湯是《傷寒論》所載方劑，在臨床中應用廣泛。《古今醫鑒·六經證》[9]載：“一治傷寒……老弱及氣血兩虛之人有下證者，亦用大柴胡湯下之，不傷元氣。如其年壯力盛者，不在此例，從病制宜。”對于老弱虛證之人，需下者，可用大柴胡湯，因此，適用于虛實夾雜的癡呆患者以祛實邪。陳明[10]在對大柴胡湯證的解讀中提出了大柴胡湯證為六經之郁證，認為大柴胡湯通調全身氣機之強，可用于治療抑郁癥、狂躁等精神情志類疾病而病情較重者。臨床中大柴胡湯治療情志疾病也有較好的效果[11-12]。陶方澤等[13]在對大柴胡湯方證證治規律的研究中，也證實臨床中有很多應用大柴胡湯治療神經精神類疾病的有效案例。現代藥理學研究發現大柴胡湯的主要作用有保肝、利膽、抗炎等，臨床研究中大柴胡湯主要用于治療膽囊炎、胰腺炎、胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病[14]。而現代醫學對腦腸肽的發現及“腦腸相關”理論的認同，揭示了腦和腸之間確實存在著密切的關系[15]。綜合以上兩種研究，柴胡劑對腦部疾病的治療作用可能是通過腦腸之間的聯系發揮作用。劉志剛等[16]研究表明大柴胡湯證的可能病因中，頻率出現最高的是與心理相關的詞匯，涉及的主要器官有腦和下丘腦。由此可見，對于腦部病癥及伴有的精神行為癥狀大柴胡湯確有較好的治療作用。

2.2.2 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸首載于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》[17]中，桂枝茯苓丸主要用于治療婦人腹部腫塊且漏下不止的痛證，功效為活血化瘀，后世已將其廣泛運用于婦科及內科中兼有瘀血的疾病。《黃帝內經》[18]載：“血并于上則亂而喜忘是也”；“血者,神氣也”；“上守神者,守人之血氣有余不足也”。氣血的狀態決定了神的狀態。根據中醫理論，瘀血不僅是一種病理產物，也是一種致病因素，可致精神狀態失常。清代王清任《醫林改錯·痹癥有瘀血說》[4]中運用癲狂夢醒湯治療癲、狂之證，就是從瘀血來治療精神癥狀。黃煌運用桂枝茯苓丸治療精神類疾病效果顯著，也是從瘀血因素出發[19]。王慶華等[20]運用活血化瘀療法治療64例精神類疾病，臨床效果甚好。朱文清等[21]總結出張仲景擅長用含有桂枝（包括肉桂）的方劑治療情志疾患。關于桂枝，徐慕鴿等[22]提出了桂枝的活血功效主要是通過調節機體的血、氣、水發揮作用，配合理氣、活血、養血藥可在臨床中治療各種瘀血阻滯之證。胡希恕認為腦系上的瘀血“非用桂枝不可”，因為“桂枝治氣上沖”。《素問·調經論篇》[18]云：“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒。血并于下，氣并于上，亂而喜忘。血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”；“血之與氣并走于上，則為大厥”。胡希恕所說腦系瘀血的產生應是氣血并于上所致，因此要用桂枝治氣上沖，氣為血之帥，氣行則血行，氣降則血降。綜上所述，桂枝茯苓丸適用于瘀血于腦所致的精神類疾病。

2.2.3 大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方 大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方，主要由柴胡、枳實、黃芩、半夏、茯苓、桂枝、芍藥、大黃、牡丹皮、桃仁、大棗、生姜組成。方中柴胡、枳實行氣解郁，黃芩清上焦熱，茯苓、半夏化痰散結，桂枝溫通血脈，下氣降逆，芍藥、桃仁、牡丹皮養血活血化瘀，大黃即可瀉熱又可祛瘀，姜棗顧護胃氣。全方具有行氣、活血、化痰、清熱之功，與癡呆伴發精神行為癥狀時的主要病機氣滯、郁熱、痰濁、瘀血一致。且這些藥物藥性平和，祛除這些病理因素的同時，不會傷正，這對于以本虛標實、標實突出為階段性病機的BPSD患者而言，甚為貼切。楊師在臨床運用時隨證加減變化，若患者大便干而不硬，用熟大黃或酒大黃，取其緩下又祛瘀的作用；若大便干硬、苔黃較厚，用生大黃，取其瀉熱通便，用量視體質強弱與病情而定，多在3～10 g；若熱甚，加石膏；若痰濁明顯，加石菖蒲、遠志等。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，女，64歲，2017年11月24日初診。家屬代訴：記憶力減退6年，伴夜間行為異常1周。患者6年前無明顯誘因出現記憶力減退，漸進性加重，2015年于本院就診，頭顱MRI示“海馬萎縮”，神經心理學測評提示“認知障礙”，診斷為“阿爾茨海默病”，予鹽酸多奈哌齊片（5mg/d）、鹽酸美金剛片（5mg/d）治療2年余，病情控制不佳，記憶力、定向力、執行能力、日常生活能力均明顯減退。近1周出現夜間異常行為，睡眠時間短，常醒后在屋內徘徊、哭泣、自語或收拾衣物等。刻診：中等身材，面色晦暗，表情淡漠，反應遲鈍，言語表達不清，多數時間淡漠寡言，時有煩躁，食欲可，進食少，生活不能完全自理，需他人協助，配合性差；伸舌配合較差，舌體稍胖，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉細。既往無高血壓、冠心病、糖尿病、貧血及甲狀腺功能異常。西醫診斷：阿爾茨海默病伴精神行為癥狀。中醫診斷：癡呆（髓海不足，瘀熱擾神證）。予繼續服用鹽酸多奈哌齊片，10 mg/d，停用鹽酸美金剛片。中藥治以行氣活血，清熱除煩，方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，麩炒枳實10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，酒大黃3 g，生石膏20 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2017年12月1日，患者家屬訴夜間哭泣及行為異常明顯減少，睡眠情況較前好轉，其他癥狀及舌脈同前。囑繼服上方1周，繼續服用鹽酸多奈哌齊片，10 mg/d。

3診：2017年12月8日，患者家屬訴夜間異常行為已完全消失，能獨立完成少量家務；舌暗，苔薄白，脈沉細。在原方基礎上去石膏、酒大黃，加黨參15 g，遠志10 g，石菖蒲15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者間斷中藥調理，持續服用鹽酸多奈哌齊片（10 mg/d）。隨訪半年余，患者精神行為癥狀偶有反復，但發作頻次和癥狀較前明顯減輕，認知癥狀相對穩定。

按語：該患者癡呆病程已6年，認知癥狀漸進發展，西藥治療效果欠佳。患者平時淡漠寡言，面色暗、舌暗紅，提示內有氣郁血瘀。氣郁化熱，瘀熱結合，阻滯腦絡，導致陽不入陰，神機受擾，故睡眠障礙、精神行為癥狀在夜間明顯。雖脈沉細提示有腎氣虧虛之本虛病機，但瘀熱標實癥狀突出，為本虛標實之證。應當以行氣活血、清熱除煩治其標，去除瘀熱標實也為后續扶正治本掃清障礙。藥用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏，方中柴胡、枳實行氣解郁，黃芩、石膏清熱，配合熟大黃瀉熱祛瘀，桂枝下氣降逆，配合牡丹皮、桃仁、赤芍祛腦部瘀血，半夏、茯苓化痰，炙甘草調和諸藥。全方共奏行氣活血、化痰清熱之功。藥證相符，精神行為癥狀改善明顯。3診時，熱象不顯，故去石膏、酒大黃，加黨參、遠志、石菖蒲，與茯苓合為開心散，補氣化痰，開竅益智。患者持續服用鹽酸多奈哌齊（10 mg/d），聯合中藥服用可延緩其認知功能下降。

3.2 驗案2患者，男，77歲，2018年2月2日初診。家屬代訴：記憶減退4年，漸進加重伴認知障礙、精神癥狀2年。4年前患者逐漸出現記憶力減退，于2015年9月17日在北京某三甲醫院進行神經心理學測評：簡易精神狀況檢查量表（MMSE）15分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）12分、臨床癡呆評定量表（CDR）2分；血常規、血生化、甲狀腺功能、免疫功能、葉酸及維生素B12均未見異常；頭顱MRI示雙側海馬萎縮、腦內多發腔隙性梗死灶及缺血灶、腦白質變性。診斷為“阿爾茨海默病，腔隙性腦梗死”。予鹽酸多奈哌齊片、重酒石酸卡巴拉汀膠囊治療，出現嚴重腹瀉及躁動，自行停藥。2016年3月17日于另一三甲醫院診斷為“癡呆，器質性精神病”，以富馬酸喹硫平片（50 mg/d）口服，癥狀無明顯改善。現因精神癥狀越來越突出，遂求治于中醫。刻診：記憶力、計算力、定向力等多項認知功能受損，表現為忘記東西放置位置，忘記服藥，不認識親屬，不理解電視內容，時常急躁易怒伴穢語，喜藏東西，主動性較差，日常生活完全需他人照料，食欲較好，進食量多，睡眠正常，二便調；舌體胖大，舌質暗紫，苔白滑，脈弦。西醫診斷：阿爾茨海默病伴精神行為癥狀。中醫診斷：癡呆（髓海不足，痰瘀內阻證）。予繼續服用鹽酸多奈哌齊片，10 mg/d，停用抗精神病藥物富馬酸喹硫平片。中藥治以行氣解郁，活血化痰，開竅醒神，方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏15 g，麥夫炒枳實10 g，白芍15 g，酒大黃5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，大棗6 g，生姜6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2018年2月9日，家屬訴其主動性增加，表現為言語較前增多，急躁易怒伴穢語情況無明顯變化，飲食、睡眠、二便均無明顯變化；舌質暗紅，苔黃稍膩，脈細弦。予上方加丹參15 g，赤芍15 g，生石膏30 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后患者抄方服用1個月。期間持續服用鹽酸多奈哌齊，10 mg/d。

3診：2018年3月23日，家屬訴患者較前主動講話增多，交流與執行能力較前轉好，急躁易怒伴穢語明顯減少；舌質暗紅，苔中后部薄黃膩，脈弦滑。囑其守方繼服，待精神行為癥狀平穩后，可停服；若無明顯副作用出現，可堅持服用鹽酸多奈哌齊。后未來診。

按語：患者明確診斷為阿爾茨海默病合并腦血管病，服用西藥后副作用明顯而停藥，在認知功能下降的過程中逐漸出現急躁易怒伴穢語、喜藏東西、淡漠、主動性差等精神行為癥狀。患者食欲好，納多，結合脈弦、舌質紫暗、苔白滑，當前病機主要為氣機郁滯，痰瘀內阻。氣機郁阻，神思呆滯，則出現主動性差；氣郁無以推動津液、血液運行，凝結成痰瘀，痰瘀互結，上擾清竅，出現急躁易怒伴穢語。患者雖以髓海不足，神明失用所致的多種認知功能受損表現為主，但現階段精神癥狀明顯，與病久引起的氣機郁滯，痰瘀內阻有關。予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，方中柴胡、白芍、枳實行氣解郁，桂枝下氣降逆，配合牡丹皮、桃仁行氣活血祛瘀，酒大黃緩下祛瘀，法半夏、茯苓化痰，石菖蒲、遠志開竅醒神，炙甘草調和諸藥，大棗顧護脾胃。全方共奏行氣解郁、活血化痰、開竅醒神之功。2診時，舌暗紅、苔黃膩，為痰瘀互結化熱，加丹參、赤芍、生石膏清熱活血除煩。3診時，患者精神行為癥狀明顯減少，認知功能也有一定改善，囑其守方繼服至精神行為癥狀平穩，可更方以延緩認知能力的下降，可繼續服用鹽酸多奈哌齊片（10 mg/d），配合中藥延緩癡呆的進展。

4 討 論

精神行為癥狀的發生多有瘀血為患，本有瘀血潛伏于體內，隨著年齡增長，腎衰髓減，誘使瘀血變化，與痰、瘀、熱相結，上犯于腦而發癡呆及精神行為癥狀。對于以瘀血為主因的腦部疾病，胡希恕選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯[8]。桂枝茯苓丸與桃核承氣湯均可活血祛瘀，桂枝茯苓丸中桂枝下氣降逆，與牡丹皮、桃仁組合可祛上部瘀血；桃核承氣湯中大黃、芒硝配合桃仁善行下部瘀血。大柴胡湯合桃核承氣湯證的主癥在大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證上又見腹脹滿、腹痛、大便難通等腹部癥狀。楊師認為老年癡呆患者以虛為本，桃核承氣湯力峻勢猛，對于無明顯腹實證患者，治療時較少應用，多選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸。若確有腹脹滿、腹痛、大便難通等腹部癥狀，用藥需把握時機，掌握病機變化，中病即止。

關于阿爾茨海默病，目前尚無可以逆轉病程的治療方法，而精神行為癥狀的發生，增加了癡呆的治療難度。中醫藥治療BPSD，不僅可以對其復雜的病因病機和突出癥狀進行針對性的辨證治療，而且副作用較小。楊師臨床工作多年，靈活運用經方為本病的治療提供了新的思路。