劉曉萍教授運用溫陽調氣法治療小兒咳嗽變異性哮喘的經驗*

邵 華，劉曉萍，張 娜

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，好發于學齡前期及學齡期兒童，以持續性咳嗽或反復發作性咳嗽（時間〉4周）為主要癥狀，常在夜間和清晨發作。其發病機制與哮喘相類似，同樣具有氣道高反應性、氣道重塑等特征，所以臨床上常稱其為哮喘前期狀態[1]。對于CVA的病名中醫古籍中沒有相關記載，但依據其發病的特點及以咳嗽為主癥的臨床特征，可以將其歸屬于“咳嗽”范疇[2]。在臨床治療上，西藥治療該病雖然可以在短期內顯著緩解患兒的臨床癥狀，但易反復發作，而且患兒需長期應用激素類藥物來控制病情，這會在一定程度上影響兒童的免疫力及生長發育[1]。近幾年隨著小兒CVA發病率逐年上升，許多中醫學者努力探索本病的病因病機及辨證論治。大多學者認為本病的病機主要為外邪引動伏痰，阻塞氣道，上逆為咳，對于本病的辨證論治，臨床上有分期論治、分型論治、分臟論治之分。在長期的兒科臨床工作中，劉曉萍教授對治療小兒CVA有豐富的臨床經驗和獨到的見解。本人有幸拜之門下，總結其經驗，述之如下，以供參學。

1 病因病機

1.1 形寒飲冷傷陽 小兒稚陽初萌，先天陽氣不足，易感寒而為病。劉曉萍教授認為久咳者，氣運失司也；氣者，與陽一體也；陽氣者，小兒立命之本也，其先天以陽為用，以陽為形，故將“陽損”作為誘發小兒慢性咳嗽的始因。當寒邪犯體，寒飲入胃，若衛陽充足，寒邪當表可解，但小兒先天肺臟嬌嫩，衛陽不充，是故寒邪不解于衛，直入于肺，而后與胃中寒飲相合傷肺陽。寒之于肺頗為親和，以肺屬金，體寒且畏寒，寒邪為陰邪，易傷肺陽，可謂同氣相求。《素問·咳論篇》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。”[3]肺者，后天陽之本，脾者，后天陰之本，脾與肺兩臟關系密切[4]。水谷入胃，運化于脾，而成氣血精微，脾氣升清，散精歸肺，充養肺陽。小兒脾胃之體成而未全，全而未壯，加之其喜食生冷而不知節制，生冷入胃，郁遏胃陽，中陽受戕，一則胃不游溢精氣，脾不散精歸肺，肺陽無精微可養，無養即虛，虛則外邪易犯小兒體，易傳其內；二則先天之陽不得后天之陽充養，真陽更虛。真陽虛無以潛藏陽氣以蘊化全身之陽，則脾陽、肺陽無先天資助而不足，寒邪更易感小兒表，易傳小兒內，以上相互影響，循環往復。

1.2 陽化氣不足，濕瘀乃成《素問·陰陽應象大論篇》言：“陽化氣，陰成形。”[5]小兒本有肺脾腎虛，加之形寒飲冷傷肺脾腎之陽，使本虛更虛，易出現“陽化氣”與“陰成形”之間的平衡障礙，而致“陽化氣”不足，“陰成形”太過。《諸病源候論·卷三》有“肺主氣，氣為陽”的論述。“肺陽”指肺的宣散作用[6]。肺陽化氣不足，肺之宣散功能失調，致升者不升，降者不降，津液失布，水不循道，停聚成濕，潛藏于肺。一身之血行于百脈而匯于肺，血液的運行賴于肺氣推動與調節，肺陽受損無以化氣助心行血而成瘀。脾陽化氣不足，致清者不升，濁者不降，水液不能正常敷布，停于四處，日久成濕，濕性黏著，易阻氣機，客于脈中，日久成瘀。脾主統血源于脾氣的固攝，中陽化氣受戕，脾統血之功也隨之減弱。廣義的脾統血包括生血、行血、止血、裹血4種生理與病理變化過程，其中行血為統血之道[7]。統血之功受損，其道亦不通，血滯而成瘀。腎陽為小兒純陽之體之本，故“陽化氣、陰成形”失衡的本源在于腎陽受損。腎陽損，一則無力化氣以主水而成濕，二則無以助脾陽、肺陽，而加重濕、瘀的形成。形寒飲冷首傷于肺，濕瘀初現；繼之于脾，濕瘀交結；末在于腎，濕瘀鼎盛。陽虛生濕瘀，濕瘀盛則傷陽，小兒為稚陽之軀，易損而為病。

1.3 濕瘀成“痰”，肝肺不和 濕源于津，瘀本于血，津血同源，濕與瘀皆為氣化不利的結果，又同出一物，最易交結成“痰”而礙氣運。肝與肺一生一殺，一升一降，兩經交接于肺中，對全身臟腑氣機的升降運動起重要的調節作用，如“龍虎回環”之勢[8]。小兒肺常虛，易感六淫，六淫之中風為長，肝有余，易動肝風，內外風相引，最易擾“龍虎回環”。濕瘀交結成痰客于肺脈，每遇外風夾寒襲體，木風乘勢上行，兩風相合，痰則不安，隨風而行，致氣機升降失調，一身之氣運不順，肺之吐故納新有礙，上逆而為咳。

2 治療經驗

劉曉萍教授認為小兒CVA的發病主要責之于形寒飲冷傷小兒肺、脾、腎三臟之陽，此三臟之陽受損乃為寒邪傳變而逐漸發生，所以劉曉萍教授將小兒CVA的發病過程分為四期：外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結期）、肝肺不和期（久咳期）、真陽不足期（喘期）。以上四期雖咳嗽有輕重不同，病程有長短之分，病位有深淺之異，但相同之處在于陽虛與濕瘀并見。

2.1 首以舌象辨病期《臨證驗舌法》言：“婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗。”可見以舌辨病對小兒的重要性。咳嗽的發病與肺胃密切相關，且肺經起于中焦，還循胃口，胃氣熏蒸上承于舌面而成舌苔，肺系病證與舌苔密切相關，舌苔的變化對于肺系疾病的診斷與預后具有重要的意義[9]。在臨證中，劉曉萍教授重視以患兒的舌象來辨病期。外寒寒飲傷肺期，此期衛有風寒，胃有寒飲，兩寒相加攻之于肺，尚未及脾，故患兒舌苔薄白潤，舌偏紅，舌紅乃正邪相爭的一種外在表現，寒盛而陽虛不甚。肺脾兩傷期，此期兩寒傷脾，濕瘀交結，故患兒舌苔白潤稍厚膩，舌淡紫而濕潤。肝肺不和期，此期濕瘀成痰，舌苔為白厚膩，肝肺氣機升降不利，肝風有上擾之勢，加之此期患兒咳嗽劇烈且每次發作持續時間較長使舌體肌痙攣，故舌體活動不靈，舌淡紅中泛現青紫。真陽不足期，此期肺、脾、腎三陽皆虛，乃濕瘀最盛之期，故舌苔灰黑而潤，舌質紫黯，舌體胖嫩，舌邊齒痕明顯。治病先辨期，以患兒舌象來辨病期能更好地定法選方施治。

2.2 溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調氣是治病大法 劉曉萍教授將小兒CVA的發病概括為“陽虛”“濕瘀”“氣亂”六字。“陽虛”是“濕瘀”“氣亂”的始動因素，若要濕瘀化、氣亂調，必以補陽為先。補陽者，劉曉萍教授采用“苓甘五味姜辛湯”一方來溫陽，并未采用大補陽氣之品。其意有三：一為溫陽藥的辛溫之性可激發陽氣生長，如火爐一般，有之則暖，無之則寒，用之可助陽復、寒散；二為小兒臟氣清靈，隨撥隨應，以辛溫之品調動小兒機體自身陽氣的恢復；三為補陽之品大多滋膩有礙脾胃的運化，會進一步加重濕瘀的形成。“苓甘五味姜辛湯”來源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》篇第37條：“沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。”[10]方中配有干姜、細辛，兩者性溫，溫通表里陽氣以助肺脾之陽生。方中茯苓、甘草、干姜三味皆歸脾經，其拓展方中加半夏一味亦是調和脾胃之要藥，充分體現了培土生金、肺脾同治的理念。君以茯苓健脾滲濕，佐以五味子斂肺止咳，防干姜、細辛性溫太過而耗散肺氣，使以甘草制干姜、細辛溫發散太過，又不失辛溫、益氣之效。現代臨床研究[11]發現，苓甘五味姜辛湯可調節肺部水液代謝，調節氣道炎癥反應，抑制氣道重塑，使氣道黏蛋白分泌減少，保護黏膜清除功能。先天之腎陽有賴于后天之脾陽的充養，脾陽足則腎陽藏之有源，肺金為腎水之母，肺陽足則腎陽生之有源，故劉曉萍教授未用補腎陽之藥。“濕瘀”為津液代謝失常的產物，津液代謝失常乃陽化氣不足所致，故化濕瘀者，劉曉萍教授用“桂枝”一味。桂枝助陽化氣可化濕瘀，又可助苓甘五味姜辛湯中的茯苓利濕，還可解表寒，兩藥合用共奏散寒濕、化血瘀之效。劉渡舟稱以茯苓、桂枝為君藥的方劑為“苓桂劑”，“苓桂劑”作為水液代謝的調節劑，能夠治療水液代謝障礙諸證[12]。調氣亂，劉曉萍教授用“柴胡”一味。柴胡首見于《神農本草經》，其主治為“心腹腸胃中結氣”。小劑量（1～3 g）柴胡可升舉陽氣，中劑量（9～15 g）柴胡可疏理氣機，大劑量（25～30 g）柴胡可解肌清熱[13]。對于病處外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結期）、真陽不足期（喘期）的患兒，劉曉萍教授以小劑量柴胡升陽。病處肝肺不和期（久咳期）的患兒，劉曉萍教授以中劑量柴胡調理肝肺氣機。王好古言：“柴胡在經主氣，在臟主血。”指出柴胡有活血之力。血非氣不行，氣行則血行，調氣可行血[14]。劉曉萍教授將以上藥味定名為“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”，以此方作為治療CVA四期的基礎方。

2.3 基于子午流注理論定服藥時間是治病的關鍵 子午流注理論源于《黃帝內經》。子午指十二地支中的第一位與第七位數。子午流注指人體的氣血循環，從子時至午時或從午時至子時，陰陽各經氣血的盛衰開闔都是固定的。氣血盈時則至為盛，過時則去為衰，逢時為開，過時為闔[15]。劉曉萍教授根據子午流注中CVA相關臟腑氣血盛衰開闔的時間來規定患兒服藥時間，臨床療效甚佳。實證者，于相關臟腑經開之時給藥以瀉其邪。虛證者，于相關臟腑經開后1 h予補益劑[16]。外寒寒飲傷肺期，病位于肺衛，寒盛陽虛不甚，總屬實證，故服藥時間為肺經開時（寅時03：00：00—05：00：00），即03：00：00。肺脾兩傷期，位涉肺脾，陽虛寒盛不甚，總屬虛證，肺經開于寅時（03：00：00—05：00：00），脾經開于巳時（09：00：00—11：00：00）故取肺脾兩經開后1 h服藥，即04:00：00與10：00：00。肝肺不和期（久咳期），位涉肝肺，肝經開于丑時（01：00：00—03：00：00），肺經開于寅時（03：00：00—05：00：00）。肝經闔時，肺經開，取兩經氣血交接03：00：00服藥，可促進兩經在肺中交接，從而使“龍虎回環”之勢得穩，咳才得止。真陽不足期（喘期），病位在腎，酉時（17:00:00—19：00：00）經開，則服藥時間為18：00：00。根據現代時間生物學對人體生物節律的研究，中醫學所謂的“子午流注”類似于西醫學中的“生物鐘”。根據人體臟腑氣血按照子午流注時辰盛衰開闔的這種有規律的生理變化現象，因時施治，才能使藥達其所[16]。

3 病案舉隅

患兒，男，8歲7個月，初診：2020年7月13日。主訴：間斷陣發性咳嗽2個月余，加重2周。現病史：患兒于2個月前因受涼后出現發熱，最高溫度38℃，咳嗽，以陣發性干咳為主，伴有鼻塞、流清涕，予布洛芬口服退熱，治療1 d后患兒體溫未正常，咳嗽癥狀加重，遂查血常規示：白細胞計數13.6×109/L，血沉：15 mm/h，胸片結果示：兩側肺紋理增粗，左肺下葉云霧狀陰影。血清MP-IgM陽性。診斷為支原體肺炎，給予阿奇霉素抗炎治療。出院后，患兒在活動后出現陣發性咳嗽，休息后可緩解。1個月前患兒因吹空調出現陣發性咳嗽，以干咳為主，飲熱水可稍緩解，家長自行給予患兒頭孢克肟干混懸劑、兒咳糖漿口服，服用2 d后咳嗽未減輕，遂至當地兒童醫院就診，查肺功能結果正常，FENOZ值為25 ppb，診斷為咳嗽變異性哮喘，給予地氯雷他定片聯合輔舒酮及孟魯司特鈉治療。近2周，患兒每遇冷空氣或天氣變化咳嗽便發作，且持續時間延長，癥狀加重。現癥見陣發性咳嗽，咳痰，納差，眠可，小便正常，大便較稀。患兒平素喜食冰淇淋，易感冒。既往史：蕁麻疹。查體：面色萎黃，形體偏瘦，舌苔白厚膩，舌體活動不靈，舌淡紅中泛現青紫，脈沉細。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽，肝肺不和期（久咳期）。治則：溫陽化瘀祛濕，降肺升肝調氣。擬方苓甘五味姜辛湯加柴桂方。處方：茯苓、干姜各8 g，桂枝6 g，柴胡12 g，五味子、甘草各4 g，細辛2 g。7劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。囑切勿食生冷。

2診：2020年7月20日。患兒用藥后癥狀較上診減輕，咳嗽發作次數減少，飯量較前增加。納食尚可，眠可，二便調，舌苔白厚膩，舌體活動較前靈活，舌淡紅中泛現青紫，脈沉細。證候同前，效不更方，14劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。

3診：2020年8月3日。患兒咳嗽癥狀消失，納食可，二便調，舌淡紅，苔白。以原方鞏固1周。后定期隨訪1個月，咳嗽無復發。

按語：患兒平素喜食冷飲，寒飲入胃，久之損傷脾陽。脾陽虛，一則無以充養肺陽，衛陽不足，見患兒平素易感冒；二則無以運化水谷，升清降濁，見大便質稀不成形。衛陽弱使寒邪在表不得解，再加失治誤治，寒邪傳里入肺傷肺陽，見患兒癥狀由發熱、咳嗽、流涕等癥狀轉為咳嗽癥狀加重。肺脾之陽損，陽虛生濕瘀，濕瘀相引，交結成痰客于肺脈，每遇外邪，引動肝風，擾“龍虎回環”，使肝肺交接不順，氣機升降失常，見久咳不愈。根據患兒的舌象，可辨患兒病處肝肺不和期（久咳期），治以溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調氣。方以苓甘五味姜辛湯加柴桂方，取中劑柴胡重在疏理氣機。每日03：00：00服藥重在調和肝肺氣運。

4 結 語

劉曉萍教授將陽虛、濕瘀、氣亂作為小兒咳嗽變異性哮喘的主要病機，將陽虛作為小兒CAV發病始動因素，陽虛生濕瘀，濕瘀擾氣運，氣亂成咳喘。治療上首重溫陽，后以化濕瘀，調氣亂。根據患兒舌象辨病期來指導處方用藥。《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應也。”劉曉平教授以“天人相應”的治病思想，基于子午流注理論來定患兒服藥時間，臨床療效甚佳。