“大三焦”有形結構辨識

王永洲

（法國巴黎索邦大學醫學院中醫部，法國 巴黎 75013）

有形三焦是一個有爭議的歷史遺留問題，《黃帝內經》中就埋下分歧的伏筆，歷代醫家都對三焦概念有所補充發揮，直到明清，隨著西方解剖的傳入，各種三焦有形假說層出不窮，各執一端，直到近兩年國外醫學界把“腸系膜”及“間質”定義為解剖學的新器官，中醫界很快又和三焦結構聯系在一起，掀起新一輪的三焦熱。有形三焦的內容雖然越來越豐富，人們對三焦的整體印象反而越來越撲朔迷離。筆者曾經將《中藏經》中所描述的“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑，營衛經絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通，其于周身灌體，和調內外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也”稱之為“大三焦”[1]，以區別于《黃帝內經》十二官之一（水道之官）和六腑之一的三焦。究竟什么樣的結構才能與“大三焦”如此龐大的功能相匹配，是筆者近十幾年來反復思考的問題，通過大量地查詢理論文獻和臨床實證，將已知中醫概念間打通，有形三焦的結構初見端倪。

1 三焦與膏肓

中醫學有一個長期被誤讀的重要概念就是“膏肓”，《左傳·成公十年》：“公疾病，求醫于秦。秦伯使醫緩為之。未至，公夢疾為二豎子，曰：‘彼良醫也，懼傷我，焉逃之？’其一曰：‘居肓之上，膏之下，若我何！’醫至，曰：‘疾不可為也。在肓之上，膏之下，攻之不可，達之不所及，藥不至焉，不可為也。”從原文中可以看出，用“二豎子”（兩個小孩）來描述膏肓，首先可以推斷膏肓不是一個部位，而是兩個。

“膏肓”的定位眾說紛紜，著名針灸文獻專家李鼎，對膏肓解讀錯誤一事有獨到見解，他曾經專門著文談到膏肓的“膏”一直被歷史誤解[2]，“膏肓”二字之誤，先誤在《左傳》原文將“鬲”字寫成“膏”；再誤在賈逵、杜預的《左傳》注將“肓”字解釋作“鬲”，說成“心下為膏；肓，鬲也”。自《說文解字》以來，對“肓”的字義，一直沒有解說清楚，釋作“心上鬲下也”。意指“肓”的位置在“心”之下、“膈”之上。這訓釋是怎么來的？顯然與《左傳·成公十年》公元前581年晉侯求醫于秦的原始文獻有關。秦國醫緩認為，晉侯的病是在“肓之上、膏（鬲）之下”的部位，治療起來很難奏效。《說文解字》解說“肓”是在“鬲下”，此語與《左傳》的“膏之下”相對應，表明《左傳》的“膏”字原應寫作“鬲”，“膏”與“鬲”一字之差，疑誤了兩千余年。鬲，即后來的“膈”字，指膈肌；將胸腹腔之間的膈膜稱為“鬲”。隋代楊上善注《黃帝內經太素》中依然保存“鬲之原”的正確記錄，成為極為重要的歷史文獻依據，李鼎依此憑據對膏鬲糾錯。

對肓的正確理解，還是要回到《黃帝內經》，《靈樞·九針十二原》提出：“肓之原出于脖胦”。關于脖胦，脖是用來連通帶動上下的，如連接頭與軀干叫脖子。胦，通“秧”，如瓜秧，臍帶是母體連接胎兒之秧，嬰兒出生，正如瓜熟蒂落。《玉篇·肉部》解釋為：“脖胦，胅臍也。”《集韻·沒韻》也有相同的看法：“脖胦，齊也。”直接指出肓之原就是肚臍。《素問·腹中論篇》：“其氣溢于大腸而著于肓，肓之原在臍下，故環臍而痛也。”肓就是臍，這里所指的臍下應當是平臥時垂直向下，否則出現的癥狀就不會是以臍為中心的環臍而痛。《靈樞·四時氣》：“氣盛則厥逆，上沖腸胃，熏肝，散于肓，結于臍。故取之肓原以散之……”。此處“散于肓，結于臍”這句話也進一步說明散于腹腔成片的肓膜最后集結在肚臍，肓之原當為肚臍（神闕）。李時珍《本草綱目·人一·初生臍帶》中對此做了詳細說明：“臍者，人之命蒂也。以其當心腎之中，前直神闕，后直命門，故謂之臍。一點真元，屬之命門丹田。”明確指出所謂臍者，是齊（對齊）之意，前為神闕，后對命門，前后對齊，此臍之寓意。腎間動氣，指兩腎之間所藏的真氣，是命門之火的體現。《難經·八難》：“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。”十二原穴，10個在手足，分屬于五臟，兩個在軀干，上在鳩尾，下為脖胦，是三焦的兩個解剖分隔點，而脖胦為臍，后對命門，剛好在兩腎之間。《難經·六十六難》：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。”弄清楚肓與命門之火、腎間動氣的結構關聯，也讓“三焦行一身之元氣”終于在結構上有了合理的解釋。

高樹中[3]認識到膈與臍解剖結構有特殊的臨床意義，認為膈與臍有“關隘”之意，他稱之為“膈關”“臍關”，這個提法突顯了膈與臍在人體的特殊作用，也在其臨床中得到印證。其實早在《三國志·魏書·華佗傳》中就有華佗用鬲穴治療曹操頭風病的記載：“太祖聞而召佗，佗常在左右。太祖苦頭風，每發，心亂目眩，佗針鬲，隨手而差。”當今薄智云的腹針及齊永的臍針均以臍為中心衍生出兩個非常有影響的微針系統，臍之神奇可見一斑。針灸學里與鬲肓部位相關的俞穴，是兩個以“闕”命名的穴位，巨闕穴近膈，神闕穴為臍的穴位名，闕者為皇宮、天宮之大門，非同于一般的門戶，恰恰說明三焦是人體氣機的通道，膈與肓則是這個通道上的兩個最重要的門戶，穴位也為此提供了歷史佐證，說明古人穴位命名皆含深意，后人須悉心解讀才能體會前賢用心，巨闕、神闕二穴就是打開三焦之門戶鬲肓的金鑰匙。

2 三焦與膜原

中醫膜原概念始見于《黃帝內經》，又稱“募原”，《素問·瘧論篇》云：“邪氣內薄于五臟，橫連募原也。”《景岳全書》認為：“膜，猶幕也。凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。”膜原，即體腔內之系膜、包膜、膈膜、胸膜、腹膜、腦膜等，形成臟腑間之空隙，它們處于體表肌肉骨骼及臟腑、器官之間，呈縱橫交錯之狀。《黃帝內經太素·瘧解》楊上善注：“膜原，五臟皆有膜原。其邪氣內著五臟之中，橫連五臟膜原之輸。”率先提出“五臟皆有膜原”，并將五臟與膜原的關系及邪氣傳導作了明確表達，對后世溫病學派產生了深遠影響。《濕熱論》云：“膜原者，外近肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶。”人體內外相聯，四肢軀干、五臟六腑上下溝通的實質聯系便由三焦承擔。同時三焦也是病邪傳導之載體，《溫病條辨》言：“上焦不治即傳中焦脾胃，中焦不治，即傳下焦肝腎。”三焦通過膜原而行“元氣之別使”之功，保證人體氣機升降出入。除五臟皆有膜原，六腑及奇恒之腑也有膜原相系，各臟腑依靠膜原相連，病理上也緊密相關，膜原可作為臟腑之間聯系的樞紐，也可作為邪氣傳變的載體。

《醫學衷中參西錄》云：“三焦即是膜，發源于命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜。”張錫純認識到膜是三焦的基本結構，為臟腑之包膜及臟腑間之系膜、隔膜。清代周學海在《讀醫隨筆·卷四·證治類·伏邪皆在膜原》做了總結：“膜原者，夾縫之處也……腸胃之體皆夾層，夾層之中即原也，臟腑之系，形如脂膜……原者，平原廣闊之謂也。”膜原無處不有，無處不包，內系五臟六腑，外布皮肉脈筋骨，上至巔頂，遠至手足，隨處異形，所在皆是，為三焦在人體的廣泛性上提供了結構基礎。在三焦體系中，膈肓屬于膜原范疇之內，是三焦最大的門戶，行一身之元氣，聯通上、中、下焦。

3 三焦與腠理

腠理概念源自《呂氏春秋·先己》所言：“凡事之本，必先治身，嗇其大寶。用其新，棄其陳，腠理遂通。精氣日新，邪氣盡去，及其天年。此之謂真人。”用新棄陳，即指新陳代謝，腠理是人體的新陳代謝的重要場所，腠理的結構貫穿整個皮膚、肌肉與臟腑之間。《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣之所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。”《說文解字》：“理，治玉也。”“理”的本義是順著玉石的自然紋路加工玉器。作為名詞的“理”，就是指玉石的自然紋理，也就是裂隙所在。人體不是天衣無縫，人的肉眼所見的表皮上有汗毛孔和紋理。這些紋理就是細胞之間的間隙、接縫連接拼湊而成，紋理所在是組織間隙所在，也是腠理之所在。《醫宗金鑒》注解為：“腠者，一身空隙，血氣往來之處，三焦通會真元之道路也。理者，皮膚藏府內外井然不亂之條理也。”腠理是藏府（臟腑）元真及形氣內外轉注之處，是人體氣血出入開合的門戶。它既是體內真氣外散之處，也是外邪入侵之處。《靈樞·百病始生》說：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深。”腠是肉眼不可見的表皮及深層組織間隙，為氣血匯通之處，理是肉眼可見的表皮筋膜及臟腑包膜上的脈絡紋理，腠理是三焦結構不可缺少的組成之一。《靈樞·五癃津液別》云：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚。”三焦與腠理相通，其運行的元氣與津液向外流入腠理，濡潤肌膚，保持著人體與外界氣機的交流。腠理與肌理間的濁毒廢物，通過散發排出體外。腠理的開闔極大程度上調節著氣血津液代謝，五臟對氣血津液輸布的功能亦是通過影響腠理開闔而得以實現。人體元氣起源于腎間命門，借三焦之道布散，歷經五臟六腑，終達外在之肌肉皮腠毛竅，故三焦為溝通內外氣機的門戶與通道。三焦通過內部臟腑膜原及外表腠理緊密相連，是人體獨立之聯接支持系統，也是病邪表里、上下、內外的傳導系統。膜原、腠理本難區分，后世習慣將內臟、胸腹之膜系成為膜原，四肢軀干的皮下筋肉之膜謂之腠理。

《素問·痹論篇》云：“故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”《黃帝內經》這段文字，也基本將三焦的結構做了整體勾勒。膜原是臟腑筋膜的延展部分，腠理包括膜原上的經絡結構及組織間隙。腠理外聯肌肉皮膚，乃三焦與外界相通之門戶，膜原為三焦氣化之所，均為三焦的一部分，李士材在《醫宗必讀》中說：“肌膚之內，臟腑之外，為三焦也。”膜原、腠理系三焦元氣會通之處，與胸腔腹部內臟腑的包膜相連，形成連接身體內外、臟腑經絡皮膚毫毛的大三焦系統，也就是說四肢體表之腠理直接和包裹聯結臟腑的膜原連通，成為三焦的主要形態結構，如清代丁錦《古本難經闡注》所言：“三焦者，托于內而護于外之一大囊也。”

4 三焦與玄府

“玄府”之名首見于《黃帝內經》，原指汗孔。如《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也。”最早將三焦概念與玄府一起論述的是《素問·調經論篇》說：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”顯然這里的玄府是氣門、汗孔之義，故只和主心肺、體表的上焦有關。《靈樞·小針解》:“玄府者，汗孔也。”張景岳《類經》注釋:“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而出，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”

劉完素在《素問玄機原病式》中對“玄府”進行了創造性發揮：“玄府者，謂玄微府也。玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運行之道路門戶也。”這里，劉氏根據其豐富的臨床實踐將“玄府”一詞的含義拓展為在人體中無物不有的一種新結構，擴大了“玄府”的理論內涵。《素問玄機原病式》云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，則不能為用也！若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿，骨痹，齒腐，毛發脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也。各隨郁結微甚，而察病之輕重也。”玄府郁閉，不得宣通，可致全身上下內外千般病證，還包涵了意識精神性疾患。

至此，“玄府”便有了廣、狹兩層含義：狹義僅指汗孔，廣義玄府是一種人體所有器官組織深部的玄微結構。氣是構成和維持生命活動的物質基礎，氣的運動變化即氣化，實質上是精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉化，是精氣神三位一體的代謝與轉化過程，氣化才是生命活動的根本與核心。清代醫家周學海指出：“……舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也。”表明玄府可能為人體細微的孫絡轉換而來。張景岳《類經》言：“絡之別者為孫，孫者言其小也。凡人體細脈，皆肌腠之孫絡也。”玄府應屬于經絡系統中最細小的孫絡的進一步分化。經絡是人體氣血運行的通路，孫絡是經絡系統中的最小單位，相互聯系成網，將機體氣血布散至全身，玄府作為更小孫絡的延續，借其密布于孫絡上的極微結構直接將氣血灌滲于組織器官深層，并調節著血脈內外血液和津液的互化，發揮其灌滲氣血、濡養機體的功用。

劉完素提出的玄府是人體各大臟腑系統之間及五官五體氣血溝通和交換的深層微觀結構，它存在于人體的各個組織器官當中，是氣血流通、津液輸布和氣機升降出入的玄微結構。玄府的概念極大地豐富了中醫對于微觀統一結構的認識，也為疑難病的解釋和臨床提供了新的思路。玄府理論擴大了對臨床應用范圍的指導，玄府不通直接產生氣失宣通、血行瘀阻、津液不布、神失所用的多重病機。玄府是三焦體系中最細微的膜絡結構組織，是氣機升降出入的終末玄微處所，氣血津液運行的終末結構。劉完素以其卓越的想象與洞察為玄府理論奠定了堅實基礎，也是對人體結構和功能認識的一次理論升華，對豐富三焦的有形結構有很大的啟迪與幫助[4]。

5 三焦與經絡

在中醫學中，經絡系統早已是一個獨立系統，《靈樞·經脈》：“經脈者，所以能決死生、處百病、調虛實，不可不通。”經絡學說有專門的分類：十二正經、奇經八脈、十二經別、十五絡脈、十二經筋、十二皮部、浮絡、孫絡等。《黃帝內經》里將“脈”當作腑一類的臟器的記錄，見《素問·五藏別論篇》：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者……名曰奇恒之府。”三焦不僅與臟腑關系密切，與經脈也息息相關。《難經·八難》：“五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。”《中藏經》談到三焦時進一步將其與經絡系統相聯：“上者，絡脈之系也；中者，經絡之系也；下者，水道之系也。”因此，三焦為十二經之原，經絡之根本。

《素問·調經論篇》說：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”人體表里上下，無處不有，大至五臟經隧，小至每一細胞，均由筋膜構成。五臟經隧是分別聯通各個臟的大經絡，《玉篇》：“隧，墓道也。”《左傳·隱元年》：“闕地及泉，隧而相見”。此乃隧之本意。因直達五臟之內，外不可見，故稱經隧，是其氣血津液精5類流動物質攝納、生化、輸運之路。《素問·皮部篇》說：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于府藏也。”所以經絡所至，即有膜腠相伴，乃是營衛之氣升降出入之所。正因為經絡之縫隙結構和氣化功能對人體生理及疾病的調控作用具有廣布性，它遍布于人體筋骨、皮肉、血脈、臟腑。三焦形態之膜原-腠理系統與經絡密切相關，經絡是中醫獨立的系統，為此可以將三焦腠理、膜原看作是經絡的支持承載護衛聯通部分，各自獨立，又密不可分，三焦氣化的整體功能也必須通過經絡方得以實現的。

6 三焦與包絡

漢代班固《白虎通義》云：“三焦者，包絡府也，水谷之道路，氣之所終始也。”猶如醍醐灌頂，給后人以極大的啟發，三焦定義為包絡腑，此包絡之意與楊上善的“五臟皆有膜原”所指相一致，具五臟六腑之包膜及膜上脈絡，而非僅指心之包絡。如果只是代心受邪的心包，也無法與一身之孤府三焦的眾多復雜功能相匹配。再者，《白虎通義》中的另外臟腑，每一個都有詳細說明，唯包絡未加以說明，直接用“包絡府”定義三焦，符合三焦為孤府的特征。畢竟五臟六腑是借用“天六地五十一常數”創建的理論體系，十二經絡的心包經只能看作是一個特例，它是由十一脈演化而來。元·王好古《此事難知》認為包絡就是三焦的同義語：“包絡亦有三焦之稱，為命門之火，游行于五臟之間。”《難經·三十九難》所述的“三焦亦是一府，然不屬于五藏”與此在邏輯上一脈相傳。三焦為一身之孤府，不與任何臟腑相附屬，而《外經微言》曰：“三焦之火附于臟腑，臟腑旺而三焦旺，臟腑衰而三焦衰，故助三焦在于助各臟腑也，瀉三焦火可置臟腑于不問乎，然則三焦盛衰全在臟腑也。”

《白虎通義》中的“三焦者，包絡府也”，“包”與“絡”這兩個詞匯對三焦結構的概括可謂提綱挈領、一語中的。包者，胞也，以五臟包膜為主體，六腑內外皆為膜系，膜原的概念可以很好的把“包”涵蓋其中。絡者，經絡也，前面已論述。三焦之功能：水谷之道絡，氣之所終始。金元四大家朱丹溪的《醫學發明》對三焦的認識也持相同觀點：“三焦，相火及包絡之脈，人之元氣也，周身何處無之，是名相火用事，主持陰陽之氣，神明之府也。”三焦功能上主相火元氣，結構為包絡之脈，遍布全身。東漢·劉熙《釋名》：“脈，幕也，幕絡一體也。脈即是幕，幕通膜，即膜原、膏膜、肓膜、膏肓之原。”膜絡一體，意味著絡脈與包膜是一個整體的結構，絡脈的分布必須依托于膜系支撐，且脈管本身也是膜。三焦之包絡為氣血流通、津液輸布、氣機升降之結構與場所，粗大可見者為經絡，分支為絡脈、孫脈。細微難辨深入臟腑組織者為玄府。四肢體表之膜為腠理，包裹臟腑，橫連胸腹腔隙者為膜原。后世《醫宗金鑒·痘疹心法要訣·痘主部位》也將三焦與包絡相提并論：“包絡之絡聯藏府，三焦之氣應無方。”注：“至于包絡，乃周身脂膜之絡，聯屬百骸藏府者也。”包系膜原、腠理，絡為血脈、經絡，包絡一體，為三焦結構之核心，故《白虎通義》一言以蔽之：“三焦者，包絡府也。”

7 小 結

三焦是中國傳統文化象思維體系派生的重要中醫命題，也是在中醫學發展歷史中被許多著名醫家逐漸豐富完善的概念，它是唯一沒有與西醫解剖學相互對譯的臟腑。對三焦無形論持否定者，歷代都不乏其人，清代薛雪在《醫經原旨》中說的尤為透徹：“三焦者曰中瀆之府，是孤之府，分明確有一腑，蓋即臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟一腔之大腑也，故有中瀆、是孤之名，而亦有大腑之形。《難經》謂其有名無形，誠一失也。是蓋譬之探囊以計物，而忘其囊之為物耳，遂致后世紛紛無所憑據。”《古本難經闡注》中進一步解釋為：“三焦者，托于內而護于外之一大囊也。”這樣包羅全身由內向外的復雜結構超出一般臟腑的描述，令古今許多醫者無所適從。

在當代中醫學研究中，用西方醫學科學體系的結構研究方法直接對異質的中醫學體系進行解讀難免會削足適履，把三焦與西方醫學解剖中的某一兩個器官做對等研究，肯定是行不通的，三焦概念本身的特殊性和中醫學長期發展過程中的擴容性都需要重新思考其研究方法。

三焦囊括了大到胸腔、腹腔、盆腔、顱腔的腔隙結構，小到各個組織細胞膜及細胞內的間隙結構（玄府）。故《金匱玉函要略輯義》言：“故得三焦之氣，統領氣血津液，充溢臟腑腠理，則邪不能入。”三焦在人體無處不有，無處不在，貫穿周身上下、表里內外，正氣內存，外邪不可侵入。上下之氣機莫不由三焦升降；表里之氣機莫不由三焦出入。只有充分認識到三焦的結構基礎，才能更準確地理解三焦的概念，從而進一步研究三焦的生理與病理。

《白虎通義》云：“三焦者，包絡府也。”可謂畫龍點睛之筆，突出了三焦的主體結構就是包膜與經絡的伴行體。以膜原為主干通過鬲肓、腠理、玄府對膜原系統進一步細分，對膜原的結構和功能有更深刻的認識，膜原為統，鬲肓為關，腠理外布，玄府微行，聯絡全身臟腑、五官九竅、皮肉筋脈、四肢百骸，同時也將雖已獨立卻又與三焦密不可分的經絡一并考慮，包絡一體，遂成三焦之形，如此才能將大三焦的諸多功能與之相匹配，讓千古之疑塵埃落定。以上這些概念雖然在《黃帝內經》以前都已形成，但不是同一時期的認識，加之后世醫家的發揮創新，許多概念有相互重合及各自都有傾向性解釋，這些概念的內涵與外延無法做到完全契合，前后一致，但這并不妨礙我們對其進行梳理和整合。“大三焦”理論的形成是借鑒歷代醫家臨床實踐的不斷突破及理論的自恰，最終成為一個與藏象學說相并列的理論體系，需要中醫思維的還原才能把這些珍珠串成一條中醫理論體系璀璨的項鏈，目的在于對臨床產生新的指導價值。這僅僅是一個初步嘗試，有待同道的批評指正，以期中醫三焦理論日益走向完善。