陳其華從“腎虛血瘀”論治少弱精癥經驗*

劉德果，陳其華

1 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410000

2 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410008

據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）公布的流行病學最新數據顯示[1]，全球范圍內超過13.2%的育齡期配偶發生不孕不育，而男方因素超過51.3%，其中又以少弱精癥為導致男性不育的最主要病因[2-3]。少弱精癥科區分為少精子癥以及弱精子癥，根據WHO最新的第五版診治標準[4]，少精子癥為1mL精液里面正常精子數量少于15×106，或1次射精精子數量低于39×106；弱精子癥為A類精子小于25%或A+B類精子少于50%，在實際臨床中，少精子癥及弱精子癥往往伴隨發生，故合稱為少弱精癥[5]。少弱精癥是導致男性不育的最主要病因。本病應屬中醫學“精冷”“精薄”“精少”等疾病范疇，病位在腎所主之精竅[6]。近年來，中醫藥在少弱精癥診療方面積累了諸多經驗，特別是在改善西藥治療造成的臨床不良反應及遷延難愈方面，有效地提升了治愈率，讓眾多家庭收獲新生的喜悅[7]。

陳其華教授為全國名中醫、國家二級教授、博士研究生導師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院中醫外科學科帶頭人、湖南省中醫男科臨床醫學研究中心主任，從事中醫外科疾病的中西醫結合診療及基礎研究近40年，擅長中醫外科、男科疑難雜病的診療，是我國知名的男性疾病專家，年平均診治門診及住院患者逾數千人，療效顯著。現階段諸多醫家從“腎虛”或“血瘀”等方面治療少弱精癥，雖能夠獲得一定的療效，但對少弱精癥的認識尚不夠全面[8-9]。陳師從“腎虛血瘀”論治少弱精癥，每獲良效，現將其經驗總結如下。

病因病機

1 腎虛是少弱精癥的發病之因

陳師認為腎虛為少弱精癥發生的根本原因，腎中精氣虛衰，陽氣不足，難以溫煦諸臟[10]。《諸病源候論》中虛勞無子候論述：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候”；清代醫家汪昂在其著述中曰：“無子皆由腎冷精衰”，說明男子不育與陽虛精少密切相關。脾腎分屬先后天之本，在生理病理上存在密切聯系，脾腎不足與腎精虧虛互為因果，四肢皮毛諸竅以及腎中先天生殖之精均賴于腎陽氣化溫煦、脾之運化傳輸，脾腎陽虛，化生氣血異常，生殖之精失于溫煦滋養，導致精竅空虛，或精道瘀滯，精冷不育。加之多種因素影響男性心理健康，日久造成情緒抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰濁、血瘀等病理產物，難以滋養先天生殖之精；另一方面肝氣郁而化火，下傳之腎臟燒灼腎水，腎精失于滋養，久之則萎，精室阻滯，最終導致少弱精癥[11]。

2 情志飲食異常是少弱精癥的起病之源

陳師認為，少弱精癥的起病與情志飲食損傷臟腑密切相關，其中又以脾腎為重，與肝密切相關。明代醫家武之望在其所著述的《濟陰綱目》有云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰慎味”。各類精神壓力往往易造成男性肝氣失于條達，經氣不行，先天腎陽失于氣化溫煦，使諸如痰濁、水濕、血瘀等留滯經絡蓄于體內阻滯精竅；加之飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃濕濁痰瘀阻滯精室，從而發為本病。

3 血瘀阻滯精道是少弱精癥的致病之標

陳師認為，少弱精癥是多病理因素作用的結果，證屬本虛標實，正虛以脾腎不足，陰陽失調為主，標實以血瘀痰凝、精道阻滯多見，往往由虛致病，又由病致虛，反復循環，虛實夾雜，以虛為主。脾腎不足，腎精虧虛，清陽不升，濕濁不化，痰瘀阻滯，九竅不通，精道不行，從而誘發本病。

論治特點

1 以腎虛立論，從血瘀立法

陳師謹遵《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”之旨，審證求因，認為“腎虛血瘀”為少弱精癥的發病根源，提出“溫陽補腎，活血化瘀”為治療少弱精癥的治療總綱。“腎虛血瘀”理論是陳師據守少弱精癥病機提出的創新理論，根據此理論衍生的補腎活血法是現階段臨床單純應用補腎填精法治療本病而療效欠佳的有力補充。陳師認為，腎藏精主生殖，先天稟賦虛弱，或后天失于滋養，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可造成腎中精血不足，加之中焦脾土虛衰無力運化，精血不足則難以司生殖及精竅；氣血生化乏源則生精無力，多造成血瘀痰凝、精道阻滯，精室無精可泄；或腎陽不足，精無以化，命門火衰，失于溫煦，精氣清冷，臨床體現在精子活動力低下，瘀滯難出，“無子皆由腎冷精衰”[12-14]。本病病因紛繁復雜，陳師認為，基于本病病機，應強調從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補腎，活血化瘀，暢通精室精道，顧護其既藏又泄的正常生理機能。

2 整體與局部辯證并用，辨明輕重主次

少弱精癥為“本虛標實”之癥，以脾腎不足，腎精虧虛為本，濕濁痰瘀、精道阻滯為標，虛、瘀、痰虛實夾雜[15]。故陳老強調臨證須知常達變，注重權衡疾病虛實主次，強調整體與局部辯證并用，借助整體與局部的準確辨證服務于本病的診療。鑒于少弱精癥的病機特點，陳老臨證時主張以扶正為主，祛邪為輔，溫補脾腎、鼓舞正氣以驅邪、抑邪、防邪，做到“養正積自除”；在用藥上力求除邪務盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復燃”之患。

3 主張“以通為用”，重視“通”法應用

陳師臨證時主張“以通為用”，重視“通”法應用。《黃帝內經》中“.....疏其血氣，令其調達，以至和平”提示五臟欲得平和，關鍵在于“通”[16]。“通”，即通暢條達，無所阻礙，如人體五臟經絡的經氣流通、氣血津液在體內運行、適時泄精、體內廢物代謝的通暢無阻，亦是指人體氣機升降出入的通暢條達；“通”是保證人體新陳代謝、各臟腑機能正常有序運行的基礎[17]。陳師亦注重“通”法的靈活使用，常根據患者辨證靈活選用，如溫通、清通、補通、消通、調通之法。臨證時應用較多有調通、清通及消通等，如“調通”側重理氣疏肝、“清通”側重清利濕熱，“消通”側重散瘀除痰，調、清、消環環相扣，針對本病病機，結合整體辨治，以平為期。

4 治病先“治神”，注重個性化辨治及身心同治

在男子不育癥的治療中，心理治療亦應具有較重要地位[18]。陳其華教授提出治療本病應“先治神”，“治神”即為心理疏導、心理治療，故在治療本病時還需強調“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳師常謂“參茸男寶，不及話療好；六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也”。

5 善用引經藥物直達病所

明代醫家何瑭有云：“引經即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導之藥，使藥與病遇始得有功”。引經藥為方劑之向導，引導諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”[19-20]。陳老認為，病有病所，藥有藥位，需善用引經藥物，可獲量小力專之效用。如在臨證治療脾腎陽虛型少弱精癥時常選用川芎、陽起石，此二藥善于興陽活血，引經入所，療效明顯。

典型病案

1 病案一

患者某，36歲，公司白領，2019年3月6日因婚后4年未育于湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂初診。患者訴因精液質量較差輾轉數家醫院就診，常年服用藥物治療但未見改善。同時患者訴其性欲及陰莖勃起程度有明顯減弱，插入陰道時間較短，但能夠正常射精。既往史及家族史無特別，在單位主要以辦公室處理文件為主，長時間使用電腦工作，平素工作緊張，較易勞累疲乏，納寐尚可，有時便溏，舌紫黯，苔薄，脈沉澀。查體：患者體型健壯，性器官形狀正常，無壓痛，睪丸及附睪未見明顯異常。男性彩超及性激素檢查未見明顯異常。理化檢查：精液常規，精液2.0mL，液化時間 30min，精子密度 5.27×106/mL，其中a級精子（PR）7.91%，總精子活力（PR+NP）16.34%；前列腺液常規未見明顯異常。

西醫診斷：少弱精癥-特發性弱精癥；

中醫診斷：精少病；

證型：腎虛血瘀；

治法：溫陽補腎、益精活血。

擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15g，山茱萸 15g，鹽菟絲子 15g，淮山藥 15g，牡丹皮15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白術 15g，附片 5g，酒蓯蓉 10g，郁金 10g，當歸 15g，黃芪 20g，柴胡 15g，桃仁10g，紅花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 30 劑，1劑 /d，分早晚飯后服。同時囑其加強身體鍛煉，規律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年4月5日二診，自訴性欲及陰莖勃起程度較前顯著好轉，但仍未滿意，其余未訴其他不適。查體：舌暗紅，苔薄，脈弦細。予減枸杞子、菟絲子，加西洋參10g，青皮10g，黑螞蟻6g，30 劑，共30劑，1劑 /d，分早晚飯后服，其余調護同前。

2019年5月5日三診，患者自訴性欲及陰莖勃起程度已正常。查體：舌淡，苔薄，脈弦。理化檢查：精液常規，精液3.0mL，液化時間30分鐘，精子密度21.27×106/mL，其中 a級精子（PR）39.24%，總精子活力（PR+NP）49.71%，其余未見復查異常。陳師囑其繼續鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續予原方口服。半年后電話隨訪訴8月妻子已成功懷孕。

按：該患者應屬于少弱精癥中的特發性弱精癥。該診斷應為排除性診斷，其在剔除其他原因導致的不育癥之后，該診斷才能成立。特發性弱精癥是造成少弱精癥的重要原因之一，其臨床表現為男性精液質量顯著弱于正常精液數值，但至今仍未明確其發病機制。陳師根據該患者臨床表現及相關檢查，認為其應屬于中醫學中的精少病，辨證為腎虛血瘀。患者因工作原因長期久坐，加之工作壓力較大，損耗腎中精元，久虛致瘀，病機應為腎陽虧虛夾雜血瘀，予溫陽補腎湯加減溫陽補腎、益精活血。全方滋腎氣，補腎陽，其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能夠補腎益精，謝卓庭等[5]研究顯示上述藥物均可以增強精子超氧化物歧化酶的活性，維持精子細胞線粒體的正常代謝及頂體結構完整，提升其抗氧化活性；柴胡、郁金等藥物疏肝解郁，“肝為罷極之本”，可舒緩疲勞；桃仁、紅花、當歸等藥物生血活血，該患者長期久坐，最易血瘀。二診時其訴訴性欲及陰莖勃起程度較前顯著好轉，但仍未滿意，予減枸杞子、菟絲子，加西洋參，青皮，黑螞蟻以增強其疏肝活血助勃效用，諸藥合用，終得孕育。

2 病案二

患者某，30歲，2019年2月24日于湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂初診。患者自訴婚后5年，未采取任何避孕措施未育3年，曾于某醫院行輔助生殖未能成功。患者從事IT行業，工作性質需久坐辦公，時常自覺睪丸及腹股溝處腫脹疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸軟，不耐疲勞，性生活時間不甚滿意。查體：患者較肥胖，性器官形狀基本正常，可捫及精索結節，左側精索按壓疼痛，舌質黯淡，苔薄，脈弦細。男性彩超示：左側精索靜脈III度曲張。理化檢查：精液常規，精液2.5mL，60min不液化，精子密度9.88×106/mL，其中a級精子（PR）9.68%，總精子活力（PR+NP）14.17%；前列腺液常規未見明顯異常。

西醫診斷：①少弱精癥；②精索靜脈曲張；③精液不液化；

中醫診斷：精少病；

證型：腎虛血瘀；

治法：溫陽補腎、化瘀生精。

擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15g，山茱萸 15g，鹽菟絲子 15g，淮山藥 15g，澤瀉 15g，牡丹皮 15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白術 15g，附片 5g，酒蓯蓉10g，地龍2條，橘核10g，荔枝核10g，當歸15g，桃仁 10g，紅花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 21 劑，1劑/d，分早晚飯后服。同時囑其加強身體鍛煉，規律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年3月16日二診，患者自訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀顯著緩解，腰膝酸軟及畏寒肢冷癥狀基本消失，體力有所增加，余未訴其他不適。查體：舌淡紅，苔薄，脈弦細。予初診原方去附片，加川芎10g，共21劑，1劑/d，分早晚飯后服，其余調護同前。

2019年4月7日三診，患者訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀基本消失，體力明顯增加，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，予續服，方法同前。

2019年4月28四診，患者訴體力及性功能已回復正常，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查精液示：精液3.0mL，液化時間30分鐘，精子密度 20.88×106/mL，其中a級精子（PR）24.97%，總精子活力（PR+NP）41.63%；男性彩超示精索靜脈曲張基本消失。陳師囑其繼續鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續予原方口服。4個月后電話隨訪獲知其愛人已成功懷孕。

按：該患者應是精索靜脈曲張造成的少弱精癥。多數患有精索靜脈曲張的男性其精液質量均有不同程度的下降，同時畸形精子數量增多。在中醫學中，精索靜脈曲張多因腎虛血瘀，氣血不行，瘀滯陰絡而成。故治療該患者從其源頭考慮應以溫陽補腎，化瘀生精。其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能夠補腎益精；橘核、荔枝核疏理肝氣，行氣散結；地龍可通絡消除瘀滯，去瘀生新。二診時患者一般情況顯著改善，此時陽虛已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行氣開郁，《日華子本草》稱川芎：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調眾脈”，由此去除睪丸及腹股溝處腫脹疼痛之患。諸藥合用，溫陽補腎，化瘀生精，使滋而不膩，去瘀不損正氣，共奏溫陽補腎、生精助孕之功。