高位膽道梗阻支架引流研究進展

趙 倩，楊 卓，賈 雯，洪丹丹

1.大連醫科大學，遼寧 大連 116044；2.北部戰區總醫院 內窺鏡科，遼寧 沈陽 110000；3.江西省腫瘤醫院 胃鏡室，江西 南昌 330000

高位膽道梗阻是由于膽管結石、術后膽管狹窄以及膽管、肝或胰腺的惡性腫瘤侵襲壓迫導致膽管阻塞，膽汁排泄受阻，繼而引起膽管炎、肝功能異常等，這類患者早期診斷困難，臨床確診一般為晚期，基本失去手術根治性切除的機會[1-2]。因此，姑息性治療是緩解梗阻性黃疸、改善患者生活質量的基礎。目前，已有多種對高位膽道梗阻患者的姑息性治療方法，如內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經內鏡引導下膽管腔內射頻消融術、內鏡下光動力治療、超聲內鏡引導膽管支架置入、經皮肝穿刺膽管引流術等。本文將對ERCP下置入不同膽管支架的效果做以綜述。

1 膽道梗阻類型

肝門部膽管癌按照Bismuth-Corlette分型標準分為四型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管；Ⅱ型，腫瘤延伸到左右肝管匯合部；Ⅲa型，腫瘤累及左右肝管匯合部及右肝管；Ⅲb型，腫瘤累及左右肝管匯合部及左肝管；Ⅳ型，腫瘤累及左右肝管匯合部并同時侵犯左、右肝管。

2 ERCP

術前常規行膽管造影準備，經口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭后經乳頭行膽管插管，插管成功后注入適量造影劑，明確狹窄部位、程度及長度。導絲穿過狹窄段，進入膽管擴張顯著、引流最廣泛的二級分支膽管內，沿導絲置入膽管內、外支架。再次注入造影劑，確定支架引流部位以及支架的擴張情況[4-5]。

2.1 引流方式 內鏡下膽管引流術主要分為內引流、外引流、內外聯合引流3種方式。外引流主要是鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)；內引流包括膽管塑料支架引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和膽管金屬支架引流術；內外聯合引流為ENBD+ERBD聯合內外引流。內鏡下支架引流是目前肝門部膽道梗阻患者的一線治療手段[6-7]。

2.1.1 ENBD ENBD是在行ERCP治療時，經十二指腸鏡活檢管道將鼻膽引流管留置在膽管內，體外端連接引流袋將膽汁引至體外，短期內起到減黃、緩解癥狀、改善肝功能的作用。ENBD通常用于術前短時間減壓引流，合并化膿性膽管炎，膽管引流區域十分有限或治療效果難以判斷、用以試驗性引流，以及治療方案尚未確定、可用作過渡性治療[8-9]。

2.1.2 膽管支架內引流術 通過ERCP在膽道梗阻處留置膽管內支架，引流膽汁至腸道內，是解除膽道梗阻的常用方法之一。與ENBD相比，膽管支架內引流術不會引起患者不適感，膽汁順利進入十二指腸，符合正常生理過程，對消化功能的影響較小[10-11]。

2.1.3 ENBD+ERBD聯合內外引流 對于Bismuth Ⅳ型狹窄估計引流困難的患者，可暫時先行ENBD引流，待癥狀改善后改為ERBD。

2.2 膽道支架材料 目前，膽道支架根據材料的不同大體分三類，即塑料支架、金屬支架和新型支架。

2.2.1 膽道塑料支架 (1)不可降解塑料支架。目前常見的塑料支架材料為聚乙烯、聚氨酯和聚四氟乙烯，直徑5～12 Fr，長度5～20 cm。Wilcox等[12]研究發現，內鏡下置入塑料支架治療惡性膽管梗阻的67例患者的中位生存期為2.8個月。齊靜等[13]對分別使用單豬尾塑料支架與普通塑料支架的高位惡性膽道梗阻性疾病患者進行比較，發現單豬尾塑料膽道支架置入術后患者的肝功能恢復快，減黃效果更好，支架通暢時間更長；同時，反流發生率及梗阻率均低于普通塑料支架。(2)可降解支架。可降解高分子材料的塑料支架不僅具有一定的膽道支撐作用；而且，可以避免普通支架置入后引起的再狹窄、不易取出等不良反應；還可以作為載體，攜帶并釋放藥物。但是，目前生物可降解支架材料的主要問題是相對較快的降解時間是否足夠處理狹窄。在開始廣泛使用生物可降解支架之前，還需要更高質量的研究來進一步評估內鏡下生物可降解支架在膽道狹窄中的長期療效。

2.2.2 膽道金屬支架 膽道金屬支架的常用材料為不銹鋼、鎳鈦合金等，制成螺旋狀、網格狀、z型柱狀等形狀。金屬支架按作用特點可分為自膨式、被覆式、熱記憶式、球囊擴張式支架。熱記憶式支架能在設定的溫度下膨脹成形。球囊擴張式支架在球囊導管的氣囊外覆蓋一層不銹鋼絲編織成的管狀網眼支架，送至膽管狹窄部位后，球囊充氣后支架擴張附著膽管壁上[14]。自膨式金屬內支架可以依賴不銹鋼絲的彈性在釋放后恢復支架原形，自膨脹金屬支架(self-expanding metal support，SEMS)最大直徑可達30 Fr，主要用于惡性膽道梗阻，根據有無覆膜分為3種類型：完全覆蓋自膨脹金屬支架(fully covered self-expandable metallic stent，FcSEMS)、部分覆蓋自膨脹金屬支架(partially covered self-expandable metallic stent，PcSEMS)和未覆蓋自膨脹金屬支架(uncovered self-expandable metallic stent，USEMS)。USEMS和PcSEMS僅用于惡性狹窄，不應在無惡性腫瘤的情況下使用。FcSEMS用于惡性梗阻，但也越來越多地用于良性膽管狹窄，主要局限于肝外膽管，在FcSEMS中組織向內生長較少見。在放置SEMS前必須考慮對患者手術計劃和可切除性的影響[15]。李越等[16]將13篇關于內鏡下支架置入治療惡性膽道梗阻患者的研究納入一項Meta分析，臨床療效分析結果顯示，金屬支架具有較低的功能障礙和更高的通暢期。

覆膜支架理論上可以防止腫瘤向內部生長，提高通暢率，且可以攜帶化療藥物對惡性腫瘤進行局部化療和磁化靶向治療，與金屬裸支架比較，更容易拔除；但覆膜支架較容易移位。有研究報道，FcSEMS的遷移率明顯高于USEMS[17-18]。

2.2.3 膽道新型/改良支架 非擴口改良全覆膜金屬支架有圓形的末端，無張開的喇叭口，中間有一個鞍形的部分，具有一個較長的套索以方便取出。Lee等[19]比較了使用塑料支架與非擴口改良全覆膜金屬支架治療的膽道梗阻患者的療效，結果表明，非擴口改良全覆膜金屬支架組的不良事件發生率顯著低于塑料支架組。

有研究報道，十二指腸膽道返流可能是導致支架堵塞的主要因素，為了消除十二指腸的返流，研制了一種帶抗反流閥的全覆膜膽道金屬支架，但與常規塑料支架相比，其開放度明顯降低，不推薦使用；與覆膜金屬支架相比，并未更長的延長復發性膽道梗阻的時間，若想成為可切除膽道梗阻的一線治療方案，還需增加抗遷移系統[20]。

膽管放射性粒子支架是在特殊設計的膽管塑料支架上放置放射性125I粒子，原則上這種支架既可以引流膽道，也可以過放射性125I粒子的內照射，從而治療腫瘤。徐紅豆等[21]對50例(實驗組)置入裸支架聯合125I粒子條和92例(對照組)置入裸支架的惡性膽道梗阻患者進行比較，結果發現，實驗組的支架通暢期、中位生存期的中位數均優于對照組(P<0.05)。

藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架，金屬支架表面包被抗腫瘤藥物，通過降低腫瘤生長速度而延長支架通暢時間，以紫杉醇為代表藥物。Jang等[22]根據紫杉醇/聚己內酯(ε)的重量比，設計并制作了一種新型支架材料的藥物洗脫支架(PTX組)，用于姑息治療無法切除的惡性肝門膽道梗阻，選取韓國細胞系庫的人膽道癌(SNU-1196)細胞和BALB/c裸鼠(CanN)制備細胞系和動物模型，結果表明，含PTX組對膽管腫瘤的生長有明顯的抑制作用，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；含PTX組表現出控釋藥物的特征，其安全性和有效性通過了體內測試。

這些新型/改良膽管支架，不但可以延長引流膽汁時間、降低不良事件發生率，還有一定的抑制腫瘤生長的作用，為惡性高位膽道梗阻治療帶來了新思路，也是惡性高位膽道梗阻未來研究發展的新方向。

2.3 膽道支架數量 膽道引流的臨床目標是在不增加不良事件發生率的情況下，通過增加支架通暢時間來提高患者的生活質量、延長生存期。根據置入支架的數量可分為膽道單側支架(單支架)、膽道雙側支架(雙支架)和膽道多枚支架。

2.3.1 膽道單支架 對于Bisimuth Ⅰ型膽道梗阻通常采用單支架引流。單側引流對大多數高位惡性膽道梗阻患者是安全有效的。與雙側支架相比，單側支架技術的成功率更高。

2.3.2 膽道雙支架 對惡性膽道梗阻的姑息性治療的研究發現，引流多支肝內膽管患者的支架通暢時間及存活時間均長于引流1～2支肝內膽管的患者[23]。針對BisimuthⅡ的膽道梗阻患者通常采用雙支架引流。膽道雙側金屬支架引流常采用支架內引流(stent-in-stent，SIS)或并排支架引流(side-by-side，SBS)。

SBS技術是雙導絲法分別進入左右肝管，沿導絲分別于左右肝管內留置金屬支架。SIS技術通過第1個SEMS放置第二支架，形成雙側Y形結構[24]。Cassani 等[25]對199例肝門周圍膽管癌患者接受的504次ERCP進行了一項單中心回顧性分析，結果表明，與單側引流相比，雙側引流患者的臨床成功率更高，且兩組膽管炎的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Radwan等[26]評估在肝硬化患者中置入兩個塑料支架治療無法手術的惡性膽道狹窄的效果，結果表明，肝硬化惡性膽道梗阻患者行膽總管雙塑料支架置入術6個月后的隨訪效果良好。

2.3.3 膽道多枚支架 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的膽道梗阻患者，通常根據膽管狹窄的不同部位放置多根引流支架，可以是Y型或T型。大量研究報道，對于惡性狹窄，雙支和多支塑料支架治療遠端惡性膽道梗阻的療效更佳，中位通暢期為7個月[27-28]。2013版亞太共識意見[29]指出，無論采用單側、雙側或多支膽管引流，膽汁引流的區域至少為肝容積的50%。然而，如此大體積的引流一般需要兩個以上的支架，其可行性一般取決于個體的解剖。

3 結語

對于高位膽道梗阻，尤其是惡性腫瘤引起的惡性高位膽道梗阻，發現時患者常常出現難以緩解的、較重的臨床癥狀，ERCP支架引流術是緩解患者癥狀較快速的手段，而且對患者損傷小、恢復快，尤其適用于年齡較大、不能耐受長時間手術的患者。高位膽道梗阻內鏡下支架引流技術中，置入多枚塑料支架的使用率更高。