膝骨關節(jié)炎的辨證分型和中草藥治療
——《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

馬 勇

(南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結合學院，江蘇 南京 210023)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴重影響中老年人生活質量的慢性退行性疾病。KOA是中醫(yī)骨傷科的優(yōu)勢病種，中醫(yī)藥在KOA的治療中發(fā)揮著重要作用。中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會于2015年組織國內(nèi)中、西醫(yī)骨科領域專家共同制定了《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[1](以下簡稱《共識》)，《共識》對于KOA的中醫(yī)診療起到了重要的指導作用。由于近年來KOA診療觀念、循證醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外相關指南不斷更新，中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會在《共識》的基礎上制定并發(fā)布了《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2](以下簡稱《指南》)。與《共識》相比，《指南》優(yōu)化了KOA的診斷、臨床分期和辨證分型，完善了KOA的治療方案。本文就《指南》中KOA的辨證分型和中草藥口服、外用的相關內(nèi)容進行解讀，以便《指南》更好地服務于臨床和科研工作。

1 KOA的辨證分型

《指南》指出，KOA是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范疇，其病因病機主要是肝腎不足、風寒濕邪氣外侵，證屬本虛標實、本痿標痹。1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》將骨痹的證候分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、痰瘀阻滯3類[3]，但目前臨床中對于KOA的辨證分型仍存在較大爭議。劉向前等[4]通過對湖南省12家醫(yī)療機構7年的KOA中醫(yī)住院病歷進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)KOA的常見證候為寒濕阻絡證、氣滯血瘀證、腎虛髓虧證、濕熱痹阻證。劉志豪等[5]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KOA的常見證候為肝腎陰虛證、陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、濕熱郁結證。李具寶等[6]通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，目前KOA的證候主要包括肝腎虧虛證、腎虛髓虧證、脾腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、濕熱壅盛證、筋脈瘀滯證、風濕痹阻證、陽虛寒凝證、氣虛濕阻證。黃姵慈[7]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、瘀血阻滯證是KOA的主要證候。

《共識》依據(jù)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[8]將KOA的證候分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證，但未能完全涵蓋KOA的常見證候類型。《指南》在此基礎上增加了濕熱痹阻證，使KOA的辨證分型更加完善。同時，為便于臨床醫(yī)生準確辨證，《指南》明確了KOA證候和臨床分期的常見對應關系：①氣滯血瘀證，多見于發(fā)作期、緩解期。寒濕或濕熱痹阻日久不愈，氣血運行不暢，日久則生瘀血。故以關節(jié)疼痛如刺或脹痛，休息疼痛不減，關節(jié)屈伸不利為主癥，兼見面色晦暗；舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。②濕熱痹阻證，多見于發(fā)作期、緩解期。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后從陽化熱，或因寒濕痹阻日久，邪留關節(jié)，郁而化熱，與濕邪相合，而致濕熱合邪為患。故以關節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，關節(jié)屈伸不利為主癥，可兼發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。③寒濕痹阻證，多見于發(fā)作期、緩解期。由于久居潮濕之地、氣候劇變等原因，寒濕之邪乘虛侵襲人體，注入經(jīng)絡，留于關節(jié)，氣血痹阻而為病。故以關節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關節(jié)屈伸不利為主癥，伴有腰身重痛；舌質淡，苔白膩，脈濡緩。④肝腎虧虛證，多見于緩解期、康復期。病初邪在經(jīng)絡，久則入里，傷及肝腎，病證由實轉虛。故以關節(jié)隱隱作痛為主癥，肝腎不足則兼見腰膝無力，酸軟不適，遇勞更甚；舌質紅，少苔，脈沉細無力。⑤氣血虛弱證，多見于緩解期、康復期。久病傷氣耗血，氣血兩虛，致筋肉失養(yǎng)、清陽不升。故以關節(jié)酸痛不適為主癥，兼見倦怠乏力，不耐久行，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華；舌淡，苔薄白，脈細弱。

2 KOA的中草藥口服、外用治療

目前，臨床上對于KOA的中草藥口服治療多從肝腎、風寒濕、痰瘀3個方面論治。在從肝腎論治方面，常用的方劑有獨活寄生湯[9]、補腎壯骨舒筋湯[10]、補腎除濕方[11]等；從風寒濕論治方面，常用的方劑有當歸四逆湯[12]、益骨湯等[13]；從痰瘀論治方面，常用的方劑有益氣健脾活血通絡方[14]、身痛逐瘀湯[15]等。

對于KOA的中草藥口服治療，《指南》建議：“可根據(jù)臨床分期、辨證分型選用傳統(tǒng)經(jīng)方及其化裁方以及名家驗方等中草藥對KOA患者進行個體化治療。”《指南》僅推薦傳統(tǒng)經(jīng)典古籍方劑：對于氣滯血瘀證，建議選擇血府逐瘀湯(出自《醫(yī)林改錯》)加減口服；對于濕熱痹阻證，建議選擇四妙丸(出自《成方便讀》)加減口服；對于寒濕痹阻證，建議選擇蠲痹湯(出自《醫(yī)學心悟》)加減口服；對于肝腎虧虛證，建議偏陰虛者選擇左歸丸(出自《景岳全書》)加減口服、偏陽虛者選擇右歸丸(出自《景岳全書》)加減口服；對于氣血虛弱證，建議選擇八珍湯(出自《丹溪心法》)加減口服。這些方劑療效確切，而且藥味少、配伍精當，可大大降低醫(yī)療成本。《指南》針對KOA各證候的演變給出了對應的方藥加減方案，基于古方而不拘泥于古方，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治特色。

《指南》延續(xù)了《共識》中的中草藥外用治療方案，繼續(xù)推薦中草藥貼敷、薰洗、薰蒸、熱熨和離子導入等中草藥外用療法，并且推薦KOA患者全病程選擇中草藥外用療法。中草藥外用療法主要利用藥物的滲透作用和熱效應，可起到溫經(jīng)散邪、活血通絡的作用；從現(xiàn)代藥理學角度來看，這些療法能夠改善局部血液循環(huán)、促進淋巴回流、加速炎癥反應消退。隨著科技的進步，中草藥外用療法的相關技術也在不斷進步，而且臨床上中草藥外用療法常與玻璃酸鈉關節(jié)腔注射、關節(jié)鏡手術等療法聯(lián)合應用以提高療效[16-20]。

3 小 結

在辨證論治的基礎上采用中草藥口服、外用治療KOA具有較為理想的治療效果和較高的安全性。但受到患者個體差異、臨床醫(yī)生診療水平等因素的影響，中醫(yī)藥治療KOA的作用不能完全有效發(fā)揮。《指南》所總結的較為完善的KOA辨證分型標準，以及證候與分期的對應關系，有利于臨床醫(yī)生準確辨證，在此基礎上應用相對固定的經(jīng)方或驗方進行治療，可以有效避免臨床醫(yī)生遣方用藥的差異對于療效的影響。

總之，《指南》對于KOA辨證分型標準的優(yōu)化，對于KOA中草藥口服、外用治療方案的完善，為今后KOA的規(guī)范化、個體化、階梯化、綜合化診療提供了參考。