急性ST段抬高型心肌梗死尿激酶原溶栓后早期介入與直接介入臨床效果對比

鄭秀峰，王妍，趙石磊，劉彤梅

黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)心內(nèi)二科，黑龍江哈爾濱150001

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠狀動脈綜合征（ACS）的一種疾病類型，主要是根據(jù)患者在發(fā)病時的心電圖檢查出現(xiàn)ST段是否抬高進(jìn)行分類[1]。尿激酶原是尿激酶的前體,為特異性纖溶酶原激活劑,是新一代溶栓藥物,多項(xiàng)研究表明尿激酶原具有較高的血管再通率，可減少出血事件的發(fā)生。經(jīng)橈動脈行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的一種常用方法，具有較少的血管并發(fā)癥、較低的出血風(fēng)險以及操作相對簡單等優(yōu)勢，療效顯著[2]。目前，臨床對于溶栓后早期介入與直接PCI的相關(guān)研究較少，因此該研究通過對照觀察重組人尿激酶原溶栓后早期PCI與直接PCI治療STEMI患者的臨床效果，方便選取了該院2018年1月—2019年6月收治的70例STEMI患者進(jìn)行研究，旨在為臨床治療提供重要參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院就診的70例STEMI患者為研究對象，按照治療方法不同患者分為觀察組與對照組，各35例。觀察組男女比例為20∶15；年齡最大82歲，最小39歲，平均（61.18±8.52）歲；發(fā)病時間2～6 h，平均（4.56±0.82）h。對照組男女比例為19∶16；年齡最大83歲，最低小41歲，平均（60.94±8.94）歲；發(fā)病時間2～8 h，平均（4.51±0.88）h。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。該研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批和患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h內(nèi)就診，出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、胸悶等癥狀，持續(xù)時間為30 min以上，且在應(yīng)用硝酸甘油治療后癥狀仍無緩解[3]；②胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常嚴(yán)重者；②6個月內(nèi)接受過PCI治療者。

1.3 方法

早期PCI是在溶栓后3～24 min內(nèi)實(shí)施冠狀動脈造影，之后行PCI治療；急診PCI是在對癥處理后，于急診行PCI治療。

觀察組早期行PCI。溶栓前給予300 mg阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H51021475）和300 mg氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20123116），靜脈推注60 U/kg普通肝素。溶栓治療選擇重組尿激酶原[普佑克，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg(50萬U)/支]，采用20 mg普佑克加10 mL生理鹽水進(jìn)行溶解，在3 min內(nèi)推注完畢，接著使用30 mg普佑克加90 mL生理鹽水進(jìn)行溶解，在30 min內(nèi)靜注完畢。溶栓后靜脈注射12 U/kg普通肝素（最大量≤1 000 U/h），調(diào)整活化部分凝血活酶時間(APTT)為50～70 s，溶栓后90 min判斷溶栓是否成功。

對照組直接行PCI。首次口服氯吡格雷及阿司匹林各300 g，對癥處理后，急診行PCI治療,術(shù)后口服阿司匹林，100 mg/d，口服氯吡格雷，75 mg/次。

1.4 觀察指標(biāo)

到達(dá)導(dǎo)管室后，所有人員均實(shí)施冠狀動脈造影，分析TIMI血流級別（包括0級、1級、2級、3級），統(tǒng)計血管開通率（TIMI2、3級血流）和支架數(shù)量；觀察兩組患者住院期間的再梗、出血及急性左心衰竭等臨床事件。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影情況

觀察組術(shù)前的TIMI2、3級血流發(fā)生率分別為20.00%、68.57%，血管開通率為88.57%；對照組的TIMI2、3級血流發(fā)生率分別為8.57%、11.43%，血管開通率為20.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后的血管開通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組的支架數(shù)量（1.10±0.20）個顯著少于對照組（1.45±0.48）個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.982，P＜0.05）。

2.2 臨床事件

住院期間，兩組的臨床事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床事件對比[n（%）]

3 討論

在臨床上，STEMI是常見的一種心血管疾病，再灌注治療是其恢復(fù)心肌梗死的有效措施，目前臨床上再灌注治療的措施主要以直接PCI和靜脈溶栓為主。直接PCI雖然是目前STEMI患者的首選治療方案，但因各種原因延遲了發(fā)病至球囊擴(kuò)張（D2B）的時間，導(dǎo)致直接PCI的優(yōu)勢大大降低；而靜脈溶栓可以為患者爭取早期再灌注持續(xù)治療的時間[4-5]。但與直接PCI相比，靜脈溶栓存在較大的出血風(fēng)險，再通率較低，再次發(fā)生心肌梗死的可能性比較大。

表1 兩組的造影情況對比[n（%）]

近年來，有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)在合理的時間之內(nèi)接受溶栓后PCI治療不僅可以避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減少術(shù)后再次發(fā)生血管閉塞的風(fēng)險。針對高危STEMI患者在實(shí)施了溶栓治療后，于發(fā)病6 h之內(nèi)馬上轉(zhuǎn)院實(shí)施急診PCI治療可以取得更多效益。相比單一的保守治療，溶栓治療后的3～24 h內(nèi)實(shí)施PCI治療可以提高患者的生存率[8-9]。國內(nèi)研究[10]也指出，溶栓后早期介入與直接PCI的臨床事件比較，差異不大，有效性相當(dāng)。另外，PCI與藥物溶栓治療相結(jié)合不受患者就診時間和就診醫(yī)院的限制，能夠快速簡便地開通相關(guān)梗死血管，而早期PCI可以更穩(wěn)定、有效、持續(xù)的開通，提高血管開通率[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，溶栓后早期行PCI治療的患者臨床價值更高。該研究通過在尿激酶原溶栓治療后的3～24 h內(nèi)實(shí)施冠狀造影，并行PICC治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)前TIMI血流分級中3級發(fā)生率（68.57%）與對照組（11.43%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與王慶等學(xué)者[13]在《急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治療策略的療效研究》中得出“直接經(jīng)皮靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI(EPCI)組患者與冠狀動脈介入治療(PPCI)組術(shù)前心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)血流分級中Ⅲ級發(fā)生率（50.0% vs 16.2%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)”的研究結(jié)果比較類似。觀察組的支架數(shù)量少于對照組（P＜0.05）。住院期間，兩組的臨床事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。需要注意的是，該文樣本量有限，可能存在檢驗(yàn)效能不足，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，尿激酶原溶栓后早期PCI治療STEMI患者是再灌注治療可行的一種策略，可加強(qiáng)臨床研究。