超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術治療急重癥膽囊炎的臨床療效分析

蘆雪嬌，李競，張立春，李甜甜，梅麗霞

齊齊哈爾市第一醫(yī)院超聲科，黑龍江省齊齊哈爾161000

急性膽囊炎是膽道系統(tǒng)疾病中的常見急癥，主要由于膽囊管梗阻和細菌感染引起[1]，大部分臨床表現(xiàn)為急腹癥，部分患者伴膽石癥，常會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，一旦延誤治療可發(fā)展為急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。危重患者多見于老年人，常常全身炎癥反應重，并常伴有心、腦、肺、腎等基礎疾病，此類患者常無法耐受手術，如不及時給予炎癥控制，并發(fā)膽囊穿孔可危及生命。對于急重癥膽囊炎患者當前最新的治療指南指出，行外科膽囊切除手術需待患者炎癥改善以后擇期實施，先期的保守治療效果不明顯時，需要早期、及時做膽囊穿刺引流術[2]。目前膽囊穿刺引流的方法較多，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gall-bladder drainage，PTGBD)已發(fā)展為快速治療急性膽囊炎的一種微創(chuàng)治療手段，該術式創(chuàng)傷較小，對患者病情緩解效果明顯，可有效減輕病人的臨床癥狀。該研究簡單隨機選取2017年4月—2019年4月該院收治的急性膽囊炎患者共120例，根據(jù)治療方法隨機分為研究組（行PTGBD術）和對照組（行腹腔鏡膽囊切除術），各60例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究樣本均為簡單隨機選取的患急性膽囊炎患者，其中研究組（行PTGBD術）60例患者，年齡58～90歲，平均71歲；男39例，女21例；對照組（行腹腔鏡膽囊切除術）60例患者，年齡54～82歲，平均68歲；男32例，女28例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)倫理委員會批準通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：按照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》[1]確診為重癥急性膽囊炎；右上腹劇烈疼痛和Murphy征呈“+”；超聲或CT提示急性膽囊炎、膽囊體積增大和膽囊壁＞3 mm；發(fā)熱（體溫＞37℃）。排除標準：患惡性腫瘤者；患嚴重心、腦血管疾病者；精神嚴重異常依從性較差患者。

1.3 儀器與設備

Mindray M9便攜彩超儀，應用C5-1MHz凸陣探頭及相對應型號的穿刺架；Meritrea一次性使用引流導管包（8.5F）。

1.4 術前準備

所有患者術前均行血常規(guī)、出凝血時間、傳染病、肝功能等相關實驗室檢查，有無相關抗凝藥物使用史。并使用超聲測量并記錄膽囊體積、大小、膽囊壁厚度和連續(xù)性，膽囊周圍積液情況。

1.5 方法

對照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術進行治療，而研究組患者則采取超聲引導PTGBD進行治療，具體操作為：患者左側臥位，超聲下?lián)顸c定位，以右肋間為穿刺點，探頭及術區(qū)行常規(guī)消毒，以8.5F一次性穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，使穿刺針在超聲實時引導下順利穿入膽囊腔內，引出膽囊內液體，置入引流管，確認引流通暢，固定引流管于皮膚，貼無菌輔料，連接引流袋。術后收集膽汁樣本送細菌培養(yǎng)和藥敏檢測。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者住院時間、住院費用、疾病治療總有效率和兩組術后并發(fā)癥的情況。

療效評價標準：顯效（臨床癥狀全部消失，病情基本恢復）、有效（臨床癥狀得到有效緩解，病情得到控制）、無效（臨床癥狀沒有變化，甚至病情加重），總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.7 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者住院時間和住院費用比較

研究組住院時間和住院費用均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間和住院費用比較（±s）

表1 兩組患者住院時間和住院費用比較（±s）

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2.2 兩組療效比較

研究組的治療效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.926,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.227,P＜0.05）。見表3。

3 討論

急重癥膽囊炎是外科比較常見的棘手病癥，根據(jù)流行學調查顯示其近年發(fā)病率一直呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，其中因膽囊結石致病者約80%，大概90%的患者伴有膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓[3]。還有研究表明[4]高濃度的膽汁酸鹽刺激膽囊黏膜或者細菌繁殖都會發(fā)生感染，使患者膽囊內壓力增高，進而膽腔體積增大，膽囊壁增厚。其臨床特異征象為陣發(fā)性右上腹絞痛，伴有明顯的腹肌強直和觸痛。急性膽囊炎的治療分為內科治療和外科切除手術，經(jīng)內科手段如果癥狀得不到有效控制，延誤了治療時機，后期將發(fā)展為急性化膿性膽囊炎或致膽囊穿孔，嚴重者威脅生命。臨床上腹腔鏡膽囊切除術依然是急性膽囊炎患者的首選微創(chuàng)治療方式[5]，臨床操作簡便，治愈率高，但急重癥急性膽囊患者全身麻醉風險較高，對于危重癥膽囊炎患者來說是較難實現(xiàn)的，因為此類患者常合并其他慢性病和臟器功能衰竭，患者耐受力差，術中易出現(xiàn)凝血功能異常或休克等情況，即使手術成功，也會在治愈疾病的同時并發(fā)疼痛、切口感染、腹膜炎等癥狀。因此，在很大程度上增加腹腔鏡手術的風險。有研究表明其術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高達20%～40%[3]，因此有效降低急重癥膽囊炎患者的病情惡化、降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率成為學者們的研究焦點。目前PTGBD現(xiàn)已經(jīng)成為高危急性膽囊炎患者的常規(guī)替代治療術[6]，通過對膽道減壓的方式取得預期療效。一般在局麻下進行操作，顯著降低了麻醉風險，與常規(guī)膽道造瘺術和腹腔鏡手術相較優(yōu)勢顯著：PTGBD是在實時超聲監(jiān)視下進行，可以術中實時掌控進針的方向和深度，同時可以避開肝內及膽囊床部位較粗的血管，從而減少術中出血量，不僅對危重患者的創(chuàng)傷度較低，而且可以在床旁進行操作，明顯降低了急救室和重癥監(jiān)護室患者的轉運風險。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

該研究表明，研究組病患的住院時間顯著短于對照組；其住院費用明顯少于對照組（P＜0.05），與張曉慧等[7]學者研究一致。在陳紅兵等學者[5]對106例急性膽囊患者治療情況的研究中表明，PTGBD在休克糾正時間、體溫恢復時間、白細胞恢復時間和凝血功能恢復時間上均優(yōu)于行腹腔鏡切除術組（P＜0.05），而該研究組的治療總有效率為96.67%顯著高于對照組（83.33%）（χ2=5.926,P＜0.05）。進一步佐證了陳紅兵學者的研究結果，這說明PTGBD對危重癥急性膽囊炎患者具有良好的臨床療效。PT-GBD在術中及術后引起相關并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～12%[5]。在殷保江[8]研究中表明腹腔鏡下膽囊切除術組并發(fā)癥發(fā)生率為16%，而超聲引導下PTGBD組并發(fā)癥發(fā)生率僅4%。該研究組中發(fā)生出血2例，膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。發(fā)生膽瘺主要原因在于患者一般置管時間較長，由于活動刺激促使膽汁沿竇道向腹壁外滲漏。對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，顯著高于研究組（P＜0.05）。這證實了與腹腔鏡膽囊切除術比較，PTGBD更能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而減少患者術后風險。

綜上所述，超聲引導下PTGBD可以迅速有效的減輕炎癥反應，從而緩解患者臨床癥狀，是高危急性膽囊炎病人的安全、有效的替代治療方案，值得在臨床上廣泛應用。