載抗生素硫酸鈣介導的Masquelet技術在骨缺損中的臨床應用

徐建平，左楊斌，李妹霞，王懷云，林國兵

聯勤保障部隊九〇〇醫院莆田醫療區(原莆田九五醫院)骨科，福建莆田351100

隨著現代社會工業不斷發展、汽車等交通工具的日漸普及，使得嚴重創傷、開放傷病患數量逐步增加。對于嚴重開放性創傷導致的骨缺損，或是感染性骨缺損的治療越來越被人們重視。但因其感染控制難度大，巨大骨缺損愈合難等問題使得此類疾病變得更加棘手[1-3]。目前臨床上運用較多的是Masquelet技術、Ilizarov技術[4]或帶血管的腓骨移植技術[5]。Masquelet于1986年就首先提出了“誘導膜技術”，近年來逐漸在臨床上開始廣泛運用[6-9]，但仍存在感染率高、骨折愈合效率低、分期手術操作繁瑣、患者思想負擔大等問題。該院于2014年5月—2018年5月采用載抗生素硫酸鈣介導的Masquelet技術治療21例骨缺損患者臨床療效佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照脛骨缺損患者納入標準，共方便選取患者21例，其中男性11例，女性10例；年齡18～65歲，平均年齡41歲。其中16例為開放性外傷導致脛骨缺損，5例為開放性外傷導致感染，清創后出現骨缺損。其中傷口分泌物或術中標本送檢培養出致病菌共計11例（金黃色葡萄球菌7例，綠膿桿菌3例，腸球菌1例，MRSA1例），其余9例培養陰性或未檢出致病菌。21例感染初步控制后，均采用改良的誘導膜技術（即負載萬古霉素的硫酸鈣、磷酸鈣、自體骨的混合物）治療骨缺損。簽署知情同意書且經該院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

改良誘導膜技術治療骨缺損，分兩期進行，一期徹底進行感染處清創，然后使用抗生素（萬古霉素）及硫酸鈣、磷酸鈣混合物填充骨缺損區，使用髓內針或鋼板將骨折端堅強固定。術后持續給予敏感抗生素治療。大約術后6周，再次行二期手術，完整打開骨缺損區形成的誘導膜，取出骨缺損區殘留的硫酸鈣、磷酸鈣混合物，使用自體骨填充植骨，植骨量較大的人工骨混合填充，縫合切口。

1.3 術后處理及隨訪指標

術后積極傷口換藥，持續給予敏感抗生素治療，培養陰性的使用廣譜抗生素（頭孢曲松等）預防感染。患者出院后進行定期隨訪，統計21例患者骨折愈合時間，術后并發癥發生率，及末次隨訪時的Lowa膝關節評分、踝關節評分、健康狀況調查SF-36評分等。評價治療效果。

2 結果

21例患者，僅有1例出現感染，術后并發癥發生率為4.7%。此例感染患者清創后骨外露，感染控制后行帶血管皮瓣修復術后覆蓋創面。隨訪時間為11～35個月，平均(20.1±6.5)個月。21例骨缺損患者均愈合，愈合率為100.0%，平均骨折愈合時間為(20.16±4.11)周；與術前時點相比，末次隨訪時的Iowa膝關節評分、踝關節評分、健康狀況調查評分均明顯改善，見表1。

表1 21例患者術前及末次隨訪膝、踝關節Lowa評分及生活質量SF-36評分比較[(±s)，分]

表1 21例患者術前及末次隨訪膝、踝關節Lowa評分及生活質量SF-36評分比較[(±s)，分]

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使用改良的誘導膜技術（即負載萬古霉素的硫酸鈣、磷酸鈣、自體骨的混合物）治療脛骨大段骨缺損操作簡便，療效確切。

圖1 、圖2:硫酸鈣磷酸鈣混合物植骨填充材料；圖3:術前脛骨CT顯示脛骨下段大段骨缺損；圖4:采用改良誘導膜技術治療后，脛骨CT顯示缺損區填充良好；圖5、圖6:誘導膜技術二期術后3個月復查，脛骨缺損區植骨愈合良好

3 討論

3.1 誘導膜技術的優勢和不足之處

誘導膜技術的關鍵之處在于控制骨折端的感染以及促進骨折的修復愈合，其中二期后形成的誘導膜內具有大量的成骨因子，對骨折愈合有巨大幫助，骨折愈合率大幅提高[10-11]。

誘導膜技術中感染控制的關鍵包括幾個方面[12]，感染創面的徹底清創，擴創，局部抗生素的選擇與使用，局部抗生素載體的選擇，靜脈抗生素的結合使用、使用時間，后期傷口護理、傷口分泌物的細菌培養和敏感抗生素的選擇。首先是傷口創面感染的控制，骨感染區應充分擴創，清除壞死組織及死骨，清創徹底是感染控制的基礎和關鍵。局部抗生素的選擇，目前首選萬古霉素[13]，局部運用萬古霉素控制骨科感染療效佳，萬古霉素載體傳統方法是使用骨水泥，我們選擇硫酸鈣、磷酸鈣作為載體，能起到更好的抗生素釋放作用。研究表明硫酸鈣等能夠更好的穩定的釋放抗生素，控制局部感染效果更佳[14]。配合術后靜脈給藥，靜脈給藥一般根據傷口分泌物或感染組織培養結果，選用敏感抗生素，原則上保證足量，充分。

二期手術，傳統的誘導膜技術是使用骨水泥，經常遇到骨水泥在骨缺損區成形，和周圍骨質軟組織聯合，硬化的骨水泥增加了取出難度，常常是不得不使用咬骨鉗、骨鑿等工具，大大增加了手術操作難度，增加了破壞誘導膜的幾率，甚至是殘留骨水泥無法取凈，影響骨質愈合等。該院采用硫酸鈣等作為填充物，一期手術過程中采用體外成形后，分塊填充于骨缺損區，使得二期取出填充物較為容易，不易損傷誘導膜，同時硫酸鈣作為人工骨亦可以參與骨缺損區的骨重建和連接，無需完全取凈，免除了殘留骨水泥阻隔影響骨折愈合的顧慮。

3.2 改良誘導膜技術的優勢

該院采用改良誘導膜技術治療骨缺損，經臨床治療，優勢明顯，首先是能治療較大骨缺損，在以往的骨缺損治療中，我們經常會遇到因骨缺損量較大，無法完全使用自體骨替代的情況，我們使用硫酸鈣、磷酸鈣混合物在治療過程中補充完善了自體骨的不足，起到了很好的替代作用，一期使用硫酸鈣、磷酸鈣混合物代替骨水泥填充，一方面可以避免二期取出骨水泥的困難，另一方面一期填充過程中可以誘導部分骨長入。二期可以視情況，打開誘導膜，于部分吸收的缺損區再次填充自體骨，必要時添加部分硫酸鈣、磷酸鈣混合物，促進最終的骨愈合。這種方法使得我們治療骨缺損可以達到更大的長度。避免骨搬移給病人的帶來精神壓力，和漫長的療程。

金嘉誠[15]研究報告應用誘導膜技術治療69例創傷后骨缺損患者，82.6%的患者在植骨后平均26.6周獲得愈合。紀振鋼等[16]研究報告2012—2015年應用誘導膜技術治療21例槍彈傷后股骨、脛骨、跖骨骨缺損患者，17例(90%)在平均7.35個月獲得臨床和影像學愈合，2例后期進行了Ilizarov手術或截肢。本研究中，21例骨缺損患者均愈合，愈合率為100%，平均愈合時間為(20.16±4.11)周，愈合率明顯高于、愈合時間明顯低于上述文獻報告。

硫酸鈣、磷酸鈣混合物作為骨水泥的替代物進行一期的填充，新的載體使得抗生素的釋放更加直接、長久。能夠更好的控制感染。經研究，載抗生素硫酸鈣、磷酸鈣介導的誘導膜技術能更好的控制局部感染。優勢明顯。

傳統誘導膜技術，需要規范分期手術，如果骨折愈合情況不良，還需要二期、三期繼續使用骨水泥誘導，操作繁瑣、病程漫長，病人思想負擔大[17]。硫酸鈣介導的誘導膜技術，對骨誘導作用更加明顯，促進骨缺損區成骨方面優勢更大，療效確切。大大縮短了病人治療病程，減輕病人精神負擔，更快、更好的回到工作和生活中，對于骨科醫生來說，更加簡潔，可行性更強。劉楊等[18]應用傳統骨水泥骨誘導膜技術治療創傷后骨髓炎32例，其中6例因清創不徹底出現再發感染，需要二次清創，術后并發癥發生率為18.75%。而該院使用此種改良的誘導膜技術治療21例骨缺損患者，療效顯著！所有病例骨折均愈合，僅出現1例術后感染，術后并發癥發生率為4.7%，明顯低于常規骨誘導膜技術，療效確切，安全可靠。

綜上所述，誘導膜技術越來越被臨床骨科醫師所喜愛，在治療骨缺損方面發揮著越來越重要的作用，該院使用改良誘導膜技術，使用載抗生素硫酸鈣、磷酸鈣介導的方法，使得骨缺損長度更長，對自體髂骨需求量更少，骨折愈合率更高，感染控制率更佳，操作簡便，病情短，患者依從性好，具有臨床推廣應用價值。然而，在實際實施治療過程中，仍舊存在著可不斷改進的地方，比如研發新型具有骨再生、骨優導、骨傳導特性的生物可降解負載材料，同時深化干細胞移植等技術，或可為骨誘導膜技術提供新思路，從而為更多骨缺損患者創造更多獲益。但在治療過程中仍有需要改善的地方，相信今后隨著各種新型負載材料研發，移植干細胞等技術的進一步開展，必將給更多的骨缺損患者帶去巨大的福音。