呼吸道傳播性疾病院內防控體系的建立及效果初探

孫芳艷，王 愛，郭 勤，何紫棠，張國杰，張占杰，柴文昭

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1醫院感染管理處 2醫務處，北京 100730

在人類歷史上，曾有多次呼吸道傳播性疾病大流行導致大量人員死亡的記錄。2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)全球暴發、流行[1]，導致919人死亡，病死率近11%；此后，中東呼吸綜合征、人感染高致病性禽流感、季節性流行性感冒(簡稱“流感”)等全球流行性疾病相繼出現，均導致不同程度的人群死亡[2-3]。2019年末，新型冠狀病毒肺炎暴發，再次引起人們對呼吸道傳播性疾病的關注。每當呼吸道傳播性疾病疫情發生時，隨著院內就診人數的增多，醫院往往成為感染的高危區域。若缺乏相應的防控管理措施，可能對醫務人員和院內患者的健康造成嚴重威脅[4]。雖然自SARS流行后，醫院普遍建立了發熱門診，但從后續監測來看，仍有部分呼吸道傳播性疾病患者未被識別、以普通患者的形式收治入院，造成巨大的院內播散隱患。當前普遍的做法是在各種呼吸道傳播性疾病流行期間進行全員教育，個人根據自己的理解采取相應的防范措施，但不能形成合力。2019年5月南方醫科大學順德醫院新生兒感染事件中，患兒入院時未按照規范的篩查機制進行篩查是發生院內感染事件的重要原因之一。因此，建立以醫院為基礎的防控體系意義重大。

流感病毒具有較高的基因重配率，可產生大流行病毒株[5]。流感暴發呈季節性分布[6]。中國國家流感中心數據顯示，自2017年流感季開始，近幾年流感樣病例[7](腋溫≥38 ℃，伴咳嗽或咽痛，缺乏實驗室診斷為某種疾病的病例，如果上呼吸道標本甲、乙流抗原或核酸檢測等實驗室檢測陽性則診斷為流感)逐漸增多[8]。在此種趨勢下，每年的11月至次年的3月(流感季)，住院的流感病例也明顯增多，甚至造成病房內播散。預防控制非預期即未被識別的流感住院患者的出現及播散是感控的重要任務。本研究以季節性流感為研究主體，以流感患者為研究對象，嘗試建立以醫院為基礎的呼吸道傳播性疾病防控體系，主要觀察在防控體系下，突破防控防線、進入醫院并住院的流感患者比率是否明顯下降。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017—2018年、2018—2019年、2019—2020年3個流感季北京協和醫院上報的流感病例為研究對象，收集患者的性別、年齡、職業等臨床資料。

本研究已通過北京協和醫院倫理審查委員會審批(審批號：s-k1086)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以醫院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系

1.2.1.1 構筑“三門三史”，早篩查早識別，避免非計劃的呼吸道傳播性疾病患者進入院內

(1)“三門”理念(圖1)：①通過門診、急診和發熱門診共同構筑醫院整體防御體系的第一道防線即醫院大門，其主要作用是針對高風險患者進行篩查，避免在無防護下將呼吸道傳播性疾病患者直接收入病房。高風險患者的標準：“三史”陽性(14 d內與發熱患者接觸史、疫區旅游史、病/死動物接觸史)伴發熱(腋溫≥38 ℃)。②病房入室管理，復核入院患者的篩查結果，同時對患者家屬及陪護人員進行問詢、篩查和管理。③加強醫療機構內所有工作人員的管理，避免由于工作人員自身感染而導致院內呼吸道傳播性疾病的播散。

圖 1 以醫院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系示意圖

(2)“三史”篩查和識別方法：通過傳染病“三史”和體溫監測及早發現傳染源。本研究中的流感監測模式是基于流感樣病例的主動篩查。通過“三史”的詳細詢問可判斷當前患者所患疾病是否具有傳染性。此篩查和識別過程主要在發熱門診完成，門急診患者伴發熱時應首先對其是否具有傳染性進行初步篩查，若發現可能具有傳染性，即刻送發熱門診進一步排查(建立傳染性疾病的檢驗流程，對已知的流感病毒、呼吸道合胞病毒等制定檢驗方法，作為篩查的內容之一)。

1.2.1.2 規范醫務人員的防護

發熱門診作為第一道大門，工作人員應參照標準預防的原則做好防護。如需進一步檢查或接觸患者，應按照分級防護的要求做好自我保護，避免一線醫務人員在疾病未知情況下發生職業暴露。

1.2.1.3 分級分層知曉不同情形下的應對流程

(1)基本防護：每位醫務人員必須遵守的基本措施。適用對象：診療工作中所有醫務人員(無論是否有傳染病流行)，配備醫用口罩、工作服、工作鞋、工作帽。

(2)加強防護：在基本防護的基礎上，根據感染暴露的風險加強防護措施。防護對象：可能接觸患者血液、體液、血液體液污染物品或環境的醫、藥、護、技、工勤等人員；進入傳染病區域、留觀室、病區的醫務人員(傳染病流行期)；轉運傳染病患者的醫務人員、實驗室的技術人員和其他輔助人員、工勤人員或司機等。配備：醫用手套、醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、防護面屏、防護服、隔離服、鞋套和靴套等。

(3)嚴密防護：由于感染風險特別嚴重，在加強防護的基礎上，額外增加更為嚴密的防護措施。防護對象：為甲類傳染病、新發/再發傳染病或原因不明的傳染病患者進行氣管切開、氣管插管、吸痰等有創操作時，為傳染病患者進行尸檢時。在加強防護基礎上，增加全面型防護器等有效防護用品。

1.2.1.4 資源優化配置

制作物資的分級分類使用要求及規劃。發熱門診等高風險區域診療壓力增大，應安排人員支援。當有患者住院期間感染流感時，及時隔離、統籌安排病房床位。

1.2.1.5 呼吸道傳播性疾病防控體系的貫徹和落實

(1)2018年10月至12月進行全員宣傳教育，2019年9月開始重復宣教，通過院周會政策宣講、各科室感染控質醫生/護士多次現場講座培訓，加強醫務人員對防控體系內容的知曉及理解。(2)開展培訓效果的檢查和執行效果的督查，并通過此過程再次進行強化。(3)通過每日“零報告”制度進行查缺補漏，在流感流行季開始后，為及早發現病房內出現的呼吸道傳播性疾病患者，要求各病房對患者進行每日體溫監測并“零報告”。一旦有呼吸道傳播性疾病患者入住，立即采取有效的呼吸道隔離及防控措施，必要時將患者轉至傳染病定點醫院或發熱門診收治，避免造成病房內播散，同時要求病房對發生原因進行分析并改進。

1.2.2 效果驗證

通過比較防控體系運行前(2017—2018年、2018—2019年)與運行后(2019—2020年)流感季住院流感病例(院內流感病例)與發熱門診就診的流感病例(院外流感病例)占醫院上報的流感病例(總確診流感病例)的比率變化來驗證防控體系的效果。

1.3 偏倚控制

選取2017-2018年、2018-2019年兩年的數據為對照，以減少偶然因素的影響。防護體系建立后，嚴格執行并貫徹各項措施的落實，以減少混雜因素的干擾。

1.4 統計學處理

采用Excel 2018整理數據，以“患者是否收入病房”將患者分為院內和院外流感病例。采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以頻數(百分數)表示，呼吸道傳播性疾病防控體系實施前后流感季院內流感病例比率的比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。防控體系建立前后防控效應的測量以相對危險度(relative risk，RR)及95% CI表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共5427例流感病例入選本研究。其中院內流感病例335例(6.17%)，院外流感病例5092例(93.83%)；男性2530例(46.62%)，女性2897例(53.38%)；年齡0～19歲患者2577例(47.48%)，20～39歲者1537例(28.32%)，40～59歲者646例(11.90%)，60～79歲者547例(10.08%)，≥80歲者120例(2.21%)；政府/國企/事業單位工作人員1039例(19.15%)，私企/自由職業工作人員451例(8.31%)，農民52例(0.96%)，失業/無業人員661例(12.18%)，退休人員593例(10.93%)，學生/兒童2619例(48.26%)，其他職業人員12例(0.22%)。2017—2018年流感病例1594例(29.37%)；2018—2019年流感病例2579例(47.52%)；2019—2020年流感病例1254例(23.11%)。

2.2 防控體系效果分析

不同流感季院內流感病例比率存在顯著性差異(P<0.001)。經Bonferroni法校正后兩兩比較結果顯示，2019—2020年院內流感病例比率顯著低于2017—2018年和2018—2019年(P<0.001)，2017—2018年與2018—2019年院內流感病例比率無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表 1 防控體系建立前后院內與院外流感季流感病例構成比較[n(%)]

相比2017—2018年、2018—2019年，2019—2020年發生院內流感病例的RR值為0.53(95% CI：0.39～0.74)和0.46(95% CI：0.33～0.65)。

2.3 不同性別、年齡段和職業的患者院內流感病例發生情況比較

不同年齡段和不同職業患者間院內流感病例占總確診流感病例比率差異存在統計學意義(P<0.001)，不同性別間比較差異無統計學意義(P>0.05)。經Bonferroni法校正后兩兩比較結果顯示，60～79歲患者院內流感病例比率最高(23.58%)，其次為≥80歲患者(23.33%)，0～19歲患者院內流感病例比率最低(0.93%)，其次為是20～39歲患者(4.49%)。職業為農民的患者院內流感病例比率最高(61.54%)，其次為退休人員(19.39%)，學生/兒童院內流感病例比率最低(0.84%)，其次是政府/國企/事業單位工作人員(3.85%)(表2)。

表 2 不同性別、年齡段和職業的患者院內與院外流感病例構成比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，2019—2020年流感季院內流感病例比率顯著低于2017—2018年流感季和2018—2019年流感季，而2017—2018年流感季與2018—2019年流感季無顯著差異。相對2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季發生院內流感病例的RR值分別為0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)，提示防控體系建立和實施后院內流感病例發生的風險降低。進一步對不同性別、年齡段和職業的患者院內流感病例發生情況進行比較，可知60～79歲患者院內流感病例比率最高(23.58%)，其次為≥80歲患者(23.33%)，0～19歲患者院內流感病例比率最低(0.93%)；職業為農民的患者院內流感病例比率最高(61.54%)，其次為退休人員(19.39%)，學生/兒童院內流感病例比率最低(0.84%)。

醫院不僅是治療傳染性疾病的主要場所，也是疫情防控的重點區域。疫情的院內播散可嚴重影響正常的醫療秩序，甚至引起成傳染性疾病疫情的局部暴發，造成嚴重后果[8-9]。2003年的SARS和2019年末新型冠狀病毒肺炎疫情均造成局部地區一定數量的醫務人員感染，并影響整個醫療體系的正常運行。如北京協和醫院發現流感病例時，根據隔離要求，多人間病房按單人間使用，對病房的床位使用率造成影響；同時由于流感的發生，不僅消耗醫療資源、增加醫療費用，部分檢查可能延遲，影響患者治療及康復。若發生院內播散，甚至可干擾正常的醫療秩序，因此，建立以醫院為基礎的呼吸道傳播性疾病防控體系具有重要意義。本研究對北京協和醫院建立的呼吸道傳播性疾病防控體系效果進行分析，該防治體系主要包括：構筑“三門三史”、規范醫務人員的防護、優化資源配置以及貫徹和落實防控體系，其主要核心為三點：(1)通過早期篩查、早期識別和預警，以減少傳染源。(2)做好入院患者、家屬及探視陪伴人員和醫務人員的管理，切斷傳播途徑，以防院內傳播。(3)開展全院的教育、督導和查漏補缺，確保整個防控體系落實到位。本研究結果表明，防控體系建立后院內流感病例比率顯著低于防控體系建立前，相對2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季院內流感病例RR值分別為0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)。提示防控體系的建立可能有助于減少季節性流感院內傳播。

本研究對不同性別、年齡段及職業的流感患者分析表明，60～79歲患者以及職業為農民或退休人員的院內流感病例比率較高。老年人群免疫力降低，且多合并基礎疾病，是流感防控的重點。一項研究估算了1999年至2015年33個國家的全球流感相關呼吸系統疾病死亡率，結果顯示<65歲、65～74歲、≥75歲人群每年流感相關呼吸系統疾病超額死亡率分別為(0.1～6.4)/100 000、(2.9～44.0)/100 000、(17.9～223.5)/100 000[10]。對美國住院人群的調查中，與住院的其他10種常見原因相比，診斷為肺炎的65歲以上老年人住院期間死亡風險增加1.5倍[11]，且有共存疾病(如慢性心肺疾病或糖尿病)的老年人群患肺炎的風險增加[12-13]。因此，老年人群大多伴有基礎疾病，若院內感染流感，其死亡風險增加。退休人員年齡相對偏高，其亦為流感的好發人群；職業為農民者院內流感比率較高的原因有待進一步研究。因此，在流感流行季，應加強對此類人群的關注，如在收入院時將流感列為可能感染的疾病并進行鑒別診斷，以避免漏診。若病房內有流感患者出現時，優先對其進行排查，爭取做到早發現、早隔離、早治療。

本研究局限性：(1)本研究為防控體系建立前后的自身對照，無法排除其他原因如人群自我篩查意識提高等的影響。(2)對流感病例的人群特征分析，僅納入年齡、性別、職業，可能存在混雜因素；未進行多因素分析，無法排除其他干擾因素的影響。(3)本文核心符合衛生經濟學，后續可以進一步進行成本效果分析。

綜上，呼吸道傳播性疾病院內防控體系的建立可能對院內流感傳播的預防有一定價值，以此為基礎進一步分析以醫院為主體的呼吸道傳播性疾病防控體系的應用和成本效果具有重要意義。

作者貢獻：孫芳艷負責實施研究、文獻綜述及文章撰寫；柴文昭提出研究思路，制定整體研究目標；郭勤參與研究實施；何紫棠指導數據整理與統計分析；王愛、張國杰、張占杰負責數據收集。

利益沖突：無