肝膽管結石合并膽管狹窄不同術式療效及預后分析

施文武，陳智敏，汪昱

（崇州市人民醫院肝膽外科，四川 崇州 611230）

肝膽管結石是肝膽外科的常見病和多發病，目前肝膽管結石在我國的發病率約為10%[1]。由于結石堵塞肝膽管導致膽汁淤積，肝膽管結石患者可以出現肝實質萎縮，部分患者合并膽管炎，膽管炎反復發病，易引起導管狹窄，可進一步引起肝硬化，甚至膽管癌[2]，臨床上有5%～13%肝膽管結石患者繼發為膽管癌[3]。目前，臨床上針對肝膽管結石合并膽管狹窄的患者以手術治療為主[4]，但由于膽管特殊的解剖位置，膽管狹窄加大了手術難度，術后易出現結石殘留，也更易復發，比較不同術式下肝膽管結石合并膽管狹窄的療效和復發率一直是肝膽外科研究的熱點[5]，基于此，本研究以崇州市人民醫院肝膽外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝膽管結石合并膽管狹窄患者為研究對象，分別采用肝葉切除術和非肝葉切除術進行治療，比較不同術式兩組患者的治療有效率、并發癥和術后復發率等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取崇州市人民醫院肝膽外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝膽管結石合并膽管狹窄患者為研究對象，其中男35 例，女51 例；年齡32～64 歲，平均（41.26±5.18）歲；左側結石60例，右側結石17例，雙側結石9 例。根據手術方式的不同分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中男15 例，女28 例；年齡33～64 歲，平均（40.19±5.03）歲；左側結石31 例，右側結石8 例，雙側結石4 例。對照組中男20 例，女23 例；年齡32～62 歲，平均（41.57±5.23）歲；左側結石29 例，右側結石9 例，雙側結石5 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情書，本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：①通過影像學檢查確診為肝膽結石合并膽管狹窄；②行手術治療，無手術禁忌證；③自愿參與本研究。排除標準：①合并其他嚴重疾病或手術禁忌證；②患者有精神障礙或病史；③對本研究存在異議，不愿意參與研究。

1.2 方法 觀察組采用肝葉切除術進行治療，充分顯露肝總管上緣和左右Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級膽管開口，辨明狹窄膽管，在直視下沿肝外膽管切口向病變膽管切開，直達狹窄部位以上，同時結合術中膽道鏡和B 超檢查，徹底清除肝內結石，狹窄膽管經切開整形擴大管腔，進行膽腸吻合術以建立通暢的膽汁引流。對照組中施行單純膽總管切開取石+T管引流術25例，膽總管肝總管切開取石＋膽腸吻合術18例。

1.3 觀察指標 ①近期療效：顯效，患者術后不適癥狀消失，可以正常工作、生活；有效，偶有膽道炎癥引起上腹不適感，但不影響日常工作和生活；無效，術后寒戰、發熱、腹痛反復發作，嚴重影響日常生活。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%；②肝功能情況：記錄兩組患者手術前后ALT、AST和ALP數值；③術后殘石情況和并發癥情況：比較兩組殘石率和膽外漏、感染、出血等并發癥情況；④遠期療效：術后隨訪患者2年，比較兩組患者復發率。

1.4 統計學方法 采用Epidate 3.02軟件對數據進行雙軌核查并錄入，采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后的同組間比較采用配對t檢驗；計數資料采用相對數表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較 觀察組治療總有效率為93.02%，其中顯效29例，有效11例，無效3例；對照組治療總有效率為76.74%，其中顯效18例，有效15例，無效10例。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.588，P=0.010）。

2.2 兩組患者治療前后肝功能變化情況比較 治療前，兩組肝功能指標比較差異無統計學意義；治療后，兩組ALT、AST、ALP 均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后肝功能指標比較（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

表1 兩組患者手術前后肝功能指標比較（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

組別觀察組對照組t值P值例數43 43 ALT治療前137.61±12.38 135.29±13.40 0.834 0.407治療后37.52±6.73 57.72±9.89 11.073＜0.001 AST治療前130.07±20.31 125.51±21.66 1.007 0.314治療后51.79±6.53 78.34±9.47 15.135＜0.001 ALP治療前111.32±10.28 115.66±12.37 1.857 0.067治療后42.30±7.68 56.47±9.72 7.694＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 兩組患者均無死亡病例。觀察組患者術后出現并發癥9 例，并發癥發生率為20.93%，其中膽汁外漏3 例，膽道出血2 例，上消化道出血1例，切口感染2例，肺部感染1例；對照組患者術后出現并發癥11 例，并發癥發生率為25.58%，其中膽汁外漏5 例，膽道出血1例，上消化道出血1例，切口感染3例，肺部感染1例。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.261，P=0.610）。

2.4 兩組患者殘石率和復發率比較 術后，經B超檢查，觀察組中有3例患者結石殘留，對照組有10例患者結石殘留，觀察組殘石率（6.98%）低于對照組（23.26%），差異有統計學意義（χ2=4.440，P=0.035）；經過2年隨訪，觀察組中有5例復發，結石復發率為11.63%，對照組中有13 例復發，結石復發率為30.23%，觀察組結石復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.497，P=0.037）。

3 討論

臨床上肝膽管結石是指結石位于肝管匯合部以上的結石，其病因復雜，發病隱匿，發病早期往往無癥狀，多由其他因素誘發而出現上腹部疼痛、寒戰、高熱、肝區疼痛等臨床表現[6]。目前已知其發病與性別、膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁引流不暢、病毒感染等因素有關。肝膽管結石出現后，膽汁引流不暢，易出現膽汁淤積導致肝膽管發生反復炎癥，引起膽管形成潰瘍、纖維化，進而導致瘢痕性狹窄。狹窄出現后，往往加重膽管堵塞，并進一步引發一系列嚴重并發癥[7]，短期內可以出現急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽源性敗血癥等，甚至出現感染性休克，危及患者生命；長期堵塞，也可以導致膽汁性肝硬變門靜脈高壓癥和出現膽管癌。

目前臨床上對肝膽管結石主要采取手術治療[8]，隨著手術經驗的不斷累計和技術的發展，手術治療由對癥治療已經逐漸發展為徹底性治療。但臨床上合并膽管狹窄的患者，往往病變廣泛、病情復雜，且常伴有其他并發癥，術后容易殘留結石和復發，如何有效治療并防止結石復發一直是肝膽外科的研究熱點。目前對于復雜肝內單管結石合并膽管狹窄患者，傳統開腹手術是臨床上治療肝膽管結石的常用術式，經皮肝穿刺硬質膽道鏡取石是一個正在興起的新方法；同時，隨著內鏡和腹腔鏡技術的發展和不斷成熟，微創技術也在肝膽管結石患者中得到了廣泛應用。雖然微創手術具有創傷小、出血量小、術后易恢復等特點，但也有研究結果顯示[9]，微創治療有更高的殘石率和復發率，目前尚缺乏系統證據支持某種術式。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為93.02%，高于對照組的76.74%。術后，觀察組殘石率（6.98%）低于對照組（23.26%）。說明，與單純取石比較，肝葉切除術可以更好地解決結石殘留問題，與劉政帥[10]的研究結果一致。治療后，兩組ALT、AST、ALP 均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這可能是肝葉切除術更好地解決了膽管炎癥的問題，也有利于建立滿意的膽腸吻合口，有利于通暢引流，這與羅耀兵等[11]的研究結果一致。同時，經2年隨訪，觀察組結石復發率低于對照組，這為臨床術式的選擇提供了參考，當然，由于本研究樣本量小，非多中心，該結論仍有待更多臨床證據的支持。

綜上所述，肝葉切除術有助于充分暴露手術視野，為建立滿意的膽腸吻合口提供保障，從而實現通暢引流，符合“解除梗阻、去除病灶、通暢引流、防治復發”的外科治療原則。對于肝膽管結石合并膽管狹窄患者，肝葉切除術療效優于非肝葉切除術。在近期療效上，可提高治療有效率并改善肝功能；在遠期療效上，可降低結石復發率。