聯合手術治療急性閉角型青光眼伴白內障的療效觀察

張云，孫玉亮，王斌

（江蘇省連云港市市立東方醫院眼科，江蘇 連云港 222042）

急性閉角型青光眼指突發前房角關閉，造成眼壓短時間快速升高，目前病因尚未完全明確。患者多合并白內障疾病，屬于臨床常見病與多發病，對患者的生活、健康等均造成較大影響。據相關研究顯示，急性閉角型青光眼患病率占全部青光眼的50%以上[1]。如單純采取青光眼手術患者術后并發癥較多，且視力難以恢復，而單純采取白內障手術雖然能夠改善前房結構，但局限性較強。隨著醫療水平的提高，白內障超聲乳化術聯合小梁切除術在治療急性閉角型青光眼合并白內障方面效果顯著[2]。本研究旨在分析急性閉角型青光眼伴白內障患者采取聯合手術法治療的過程及臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月本院收治的急性閉角型青光眼伴白內障患者40 例，包括男21 例，女19例；年齡25～64歲，平均年齡（41.7±1.4）歲；病程1～8 d，平均病程（3.3±0.5）d；左眼患病13 例，右眼患病21 例，雙眼患病6 例。所有患者均自愿接受聯合手術治療，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 在手術開始前需對患者開展全身功能檢查，以確定其對于手術的耐受性，同時確認各類原發性疾病情況，重點為血壓指標和心臟功能。全身檢查后還需進行眼科專項檢查，分別選擇眼壓計、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡檢查、驗光儀等多種設備和檢驗方法，記錄患者患病眼部的基本指標，并使用眼科A/B超方式對人工晶狀體所需厚度進行測量，以方便后續手術治療的操作。

1.2.2 術前處理 在手術開始前需選擇保守治療法（即口服用藥方式）控制患者雙側眼壓，確保患者眼壓＜30 mmHg方可開展手術治療。并根據眼周局部皮膚或全身性炎癥反應情況，給予患者眼部降壓、抗炎癥等多種輔助治療方式，以更好地控制術前機體炎性反應[3]。在手術開始前3 d應為患者提供抗生素眼藥水滴注治療，雙側眼睛各滴2～3滴，每隔4 h滴注1 次。在手術開始前1 d 需停用含有毛果蕓香堿的滴眼液，手術正式開始前30 min時需為患者提供復方托吡卡胺進行散瞳處理，并以聚維酮碘試劑對結膜囊進行徹底的沖洗處理。

1.2.3 手術方法 患者取平臥仰臥位，常規對眼周皮膚進行消毒處理，并鋪設中央鏤空的無菌鋪巾。常規使用手術膜，將眼球固定裝置放入眼部，并使用愛爾卡因麻醉劑對眼球表面進行浸潤式麻醉處理。待麻醉生效后，從角膜邊緣處的12：00位置做切口，長度約為3 mm，形狀為弧形沿結膜邊緣入刀，并對眼球組織進行分離，在放大鏡下觀察后充分暴露鞏膜即可[4]。再沿距離角膜邊緣約1 mm處做板層鞏膜的切口，長度約3 mm，向下逐漸分離至透明角膜邊緣內側約1 mm處，在角膜9：00位置且同樣距離角膜邊緣1 mm位置做輔助切口。

從主切口位置向眼球前方注入少量卡米可林試劑，起到略微縮瞳的效果，使用連續撕裂法對球囊進行環形撕裂，并從主切口直接穿刺入前房位置，并利用水分離處理后采用超聲波對晶狀體及部分皮質進行乳化治療，利用相應設備將乳化后物質吸出前房，對后囊部分進行拋光。然后順著鞏膜邊緣切口方向，切除4 mm×3 mm角膜和50%鞏膜厚度的鞏膜瓣，同時切除1.5 mm×2 mm 面積的小梁組織，附帶虹膜周圍1/3組織[5]。切除完畢后使用可吸收縫合線對結膜瓣進行縫合，并將人工晶狀體置入前房，調整晶狀體具體位置后再從輔助切口向眼球前房內注入透明質酸鈉和0.9%氯化鈉溶液復方制劑，最后在結膜囊處涂抹地塞米松軟膏，以敷料對眼部進行覆蓋，結束手術。

1.2.4 手術后治療 手術結束后需為患者提供妥布霉素地塞米松軟膏對眼周進行涂抹，并包扎封閉手術側眼部。手術結束后第2天開始，使用同樣藥物的滴眼液對患側眼球進行滴注治療，每隔4 h滴注1次，聯合普拉洛芬滴注治療，每隔6 h進行1 次即可，可有效減輕術后患者眼球和眼周炎癥反應。如必要時可為患者提供復方托吡卡胺對瞳孔進行散瞳活動，每天散瞳1次即可。

1.3 觀察指標 ①評估患者手術治療效果。康復：視力基本恢復正常，未發生并發癥；良好：視力有明顯改善，出現輕度并發癥；較差：視力未發生較大改變，發生嚴重術后并發癥[6]。總有效率=（康復+良好）/總例數×100%。②檢測并記錄兩組患者手術前后臨床各項指標，包括：視力（以國際標準視力表進行檢測）、中央前房深度（以眼A超儀進行檢測）、房角寬度（以前房角鏡進行檢測）、眼壓（以眼壓測量儀進行檢測）、晶狀體厚度。③統計患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 聯合手術治療后，11例患者視力徹底恢復正常，占比27.50%，28例患者視力明顯提高，占比70.00%，僅1 例患者手術效果未達理想，視力仍存在較大問題，占比2.50%，治療總有效率為97.50%。

2.2 治療前后患者臨床相關指標 對患者進行為期6個月的隨訪，患者術后各項臨床指標均明顯優于術前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者臨床相關指標比較（±s）

表1 治療前后患者臨床相關指標比較（±s）

時間術前術后1個月術后6個月t值P值視力0.20±0.03 0.33±0.05 0.59±0.11 8.49＜0.05中央前房深度（mm）1.45±0.13 2.02±0.11 3.59±0.14 14.03＜0.05房角寬度（°）1.02±0.15 2.11±0.13 4.01±0.12 20.25＜0.05眼壓（mmHg）40.24±3.77 24.31±3.56 19.01±2.89 25.93＜0.05晶狀體厚度（mm）5.06±0.33 1.00±0.00 0.94±0.06 13.79＜0.05

2.3 術后并發癥發生情況 40 例患者經過聯合手術治療后，1 例出現角膜水腫，占比2.50%，2 例出現虹膜纖維樣滲出，占比5.00%，1 例出現結膜濾過泡滲漏，占比2.50%，并發癥總發生率為10.00%，經對癥處理后均恢復。

3 討論

急性閉角型青光眼屬于眼外科常見疾病之一，特征主要為眼壓異常且快速上升，并伴隨眼球前房結構異變。根據國際醫學界研究顯示，目前亞洲人急性閉角型青光眼的發病率高于其他地區，患者通常為50歲以上的中老年人群，且女性發病率明顯高于男性[7-8]。目前國際醫學界還未對急性閉角型青光眼的發病機制做出統一的解釋，情緒過度激化、暗室中用眼時間過長、連續閱讀時間過長、接受抗膽堿類藥物治療等因素均可能導致該病發病率升高。多數學者均認為眼球局部結構發生異常改變是患者發病的重要原因，而這種結構的異變則可能是由遺傳因素所引發的，如患者本身先天性眼軸過短、眼球前房深度過淺、房角過于狹窄、晶狀體體積和厚度較大、晶狀體位置過度靠前等情況。由于急性閉角型青光眼的發病人群普遍年齡過大，因此，在確診時往往會合并白內障，而年齡越大其眼球內晶狀體的體積也就越小，且會越來越松弛、厚度也越來越大，晶狀體增厚會使虹膜-晶狀體膈發生向前側偏移的情況，造成前房深度過淺的情況[9]。而當患者先天或后天導致房角過小時，會導致瞳孔組織和房角過度關閉的情況，進而出現青光眼等并發癥。出現合并白內障時，患者眼球內虹膜周邊結構會與小梁網結構發生過度接觸，造成房角關閉，從而導致后房水無法正常流出，也就是在眼球內形成房水循環的障礙，也是這個原因導致患者眼球內壓強快速升高，誘發疾病相關癥狀的出現[10]。

急性閉角型青光眼分為3 種類型，包括單純性瞳孔阻滯、單純性非瞳孔阻滯以及復合型，超過90%的患者由瞳孔阻滯介導，而晶狀體病變又是瞳孔阻滯產生的重要誘因。有研究指出眼球前房變淺和瞳孔阻滯性病變共同參與該疾病的發生，其中晶狀體增厚因素占35%，晶狀體位置前移因素約占65%。大多數晶狀體厚度增加患者為單純前側增加，且年齡越大增厚量也就越大，速度約為0.039 mm/年[11]。

目前國內治療急性閉角型青光眼合并白內障的主要方法仍為外科手術，但在手術前需要利用藥物開展綜合性治療，使患者的眼球可以完全符合手術治療要求，通過降低眼壓的方式保護眼球，并適當縮小瞳孔、控制眼周各組織的炎癥反應，有效提升手術的基礎條件，減少手術過程中引發的各類并發癥。傳統治療青光眼的外科手術會根據患者房角的封閉情況選擇切除范圍，如果封閉或粘連情況相對較輕，則須選擇虹膜周切手術；如情況相對嚴重，則可利用濾過手術治療。其中虹膜周切手術的治療前提為封閉范圍低于180°，或房角小梁網狀結構功能未發生實質性損傷者，而經過手術后仍有超過55%的患者發生眼壓居高不下的情況，而這也是由于小梁結構損傷，或房角過度擁擠導致的[12]。因此，國際眼科相關疾病研究者認為，利用藥物治療和虹膜切除手術并不能從實質上控制急性閉角型青光眼，應選擇晶狀體摘除后移植人工晶狀體的方式，這樣的手術方式更符合眼球內的生理結構特性，有利于術后房水循環的恢復和重建。但如果過程中采取小梁切除手術，則由于手術本身操作和術后患者眼壓的波動，會使眼球內的代謝功能發生異常，導致術后合并白內障發生率大幅度提升，從而導致重復手術。

對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，可使用聯合小梁切除手術的方法，且治療白內障的方式以超聲乳化治療為主，將患者原有晶狀體乳化后吸出，并植入人工晶狀體。而聯合小梁切除手術目的在于完成白內障治療后對房水的外引流通道進行重建，當外科手術將鞏膜小梁的部分組織切除后會形成一個瘺管狀結構，房水可以經過這一瘺管被引入眼球結膜下的間隙中，從而在結膜和鞏膜之間形成具有濾過作用的濾過泡，但大多數房水會被周圍眼球組織所吸收，少數則透過節目和淚膜發生融合，或被手術切口周圍皮下組織中的毛細血管所吸收，從而有效降低患者術后眼壓升高的問題。也可使用房角分離手術的方式代替小梁切除手術，雖然這種手術可以有效改善房角狹窄的癥狀，從而緩解急性閉角型青光眼的癥狀，使房水循環得以重建，有效降低術后眼壓。但手術后患者房角開放的程度與手術過程中所使用的粘彈劑有直接關聯，如粘彈劑分離虹膜粘連的效果好，則房角結構的恢復程度也相對較好，而小梁切除手術則不需要考慮外在因素，且手術相對簡單。

本研究結果顯示，聯合手術治療總有效率為97.50%，且患者術后視力指標（0.59±0.11）、中央前房深度指標（3.59±0.14）mm、房角寬度指標（4.01±0.12）°均明顯高于術前，眼壓指標（19.01±2.89）mmHg、晶狀體厚度指標（0.94±0.06）mm低于術前（P＜0.05）。4例患者術后出現不同程度并發癥，并發癥總發生率為10.00%。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內障患者通過聯合手術方法治療效果顯著，能夠有效改善患者癥狀表現，提高視力，降低眼壓，且安全性高，值得推廣應用。