腹腔鏡與開腹根治術對進展期胃癌患者機體炎癥反應、免疫功能及疼痛因子的影響

何小霞，李寶釧

（諸暨市人民醫院 麻醉科，浙江 諸暨311800）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病率呈不斷上升趨勢，嚴重威脅患者生命及影響患者生活質量[1]。大多數胃癌患者確診時已屬進展期，錯失了最佳治療時機[2-3]。目前，手術仍為遠端進展期胃癌患者的主要治療手段，開腹胃癌根治術是最常見的手術方法，但其創傷大、并發癥多、術后恢復慢，對應激反應、炎癥反應和免疫功能影響較大[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡微創手術的不斷發展，腹腔鏡胃癌根治術由于具有創傷小、并發癥少及術后恢復快等特點，越來越受到關注[6]。因此，本文旨在探討腹腔鏡與開腹根治術對進展期胃癌患者機體炎癥反應、免疫功能及疼痛因子影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年6月—2020年6月諸暨市人民醫院收治的進展期胃癌患者86例，按照手術方法不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組43 例。腹腔鏡組男性29 例，女性14 例；年齡43～78 歲，平均（61.38±6.52）歲；腫瘤直徑（4.53±0.87）cm；臨床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例；腫瘤部位：胃竇25 例，胃體16 例，胃底2 例。開腹組男性27 例，女性16 例；年齡42～75 歲，平均（60.31±4.78）歲；腫瘤直徑（4.36±0.98）cm；臨床分期：Ⅱ期18 例，Ⅲ期25 例；腫瘤部位：胃竇26 例，胃體14例，胃底3例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準①經臨床、電子胃鏡活檢及病理學證實；②術前行CT、超聲等證實無肺、肝等其他部位轉移；③手術耐受情況良好；④臨床分期Ⅱ、Ⅲ期。

1.2.2 排除標準①開腹后探查可見腹腔廣泛轉移者；②合并其他惡性腫瘤者；③對手術或麻醉禁忌者；④精神疾病者；⑤合并心肺、肝腎功能嚴重異常者；⑥腹腔鏡中轉開腹者。

1.3 手術方法

兩組患者術前禁食、禁水，常規電子胃鏡檢查明確病變部位及病理類型，做好術前準備。所有手術由同一組醫生完成，術中監測心電圖、心率和血壓等生命體征。腹腔鏡組：患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，維持壓力12～14 mmHg。采用常規5孔法實施手術，于患者臍下緣穿刺作為觀察孔，再于患者左側腋前線肋緣下12 mm穿刺作為主操作孔，同時于患者右側腋前線肋緣下及左、右鎖骨中線肋緣下平臍偏上穿刺作為輔操作孔。按照患者腫瘤部位決定切除方法，且按照日本胃癌學會《胃癌處理規約》[7]行D2淋巴結清掃，并行消化道重建。開腹組：患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，取患者上腹部正中偏左側切口，按照腫瘤特征確定術式，且進行D2 淋巴結清掃處理，吻合器輔助做胃腸道吻合，手術完成后常規引流。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標包括術中出血量、胃腸道恢復時間和手術時間，其中胃腸道恢復時間指手術結束后至胃腸道恢復正常的時間。

1.4.2 術后并發癥包括感染、腸梗阻、吻合口漏和胸腔積液。

1.4.3 炎癥反應觀察兩組患者術前1 d和術后3 d炎癥反應變化，采集患者5 ml外周靜脈血，以半徑15 cm，2 500 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。

1.4.4 免疫功能觀察兩組患者術前1 d 和術后3 d免疫功能變化，采集患者5 ml外周靜脈血，采用流式細胞術測定T淋巴細胞亞群變化。

1.4.5 疼痛因子觀察兩組患者術前1 d 和術后3 d疼痛因子變化，以半徑15 cm，2 500 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗測定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）、P 物質（substance P, SP）和去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）水平。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者術中出血量比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），開腹組多于腹腔鏡組。兩組胃腸道恢復時間、手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），開腹組長于腹腔鏡組。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 （n=43，±s）

表1 兩組患者手術指標比較 （n=43，±s）

組別術中出血量/ml 胃腸道恢復時間/d 手術時間/min腹腔鏡組開腹組t 值P 值121.32±27.48 219.93±43.25 12.619 0.000 4.08±0.98 5.64±1.21 6.570 0.000 280.31±43.21 335.42±32.15 6.710 0.000

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后并發癥發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.939，P=0.000），開腹組高于腹腔鏡組。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較 （n=43）

2.3 兩組患者手術前后炎癥反應的變化

兩組患者手術前后血清CRP、IL-6的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥反應指標的差值比較（n=43，±s）

表3 兩組患者手術前后炎癥反應指標的差值比較（n=43，±s）

組別CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）腹腔鏡組開腹組t 值P 值12.18±2.14 27.71±3.46 25.032 0.000 11.90±2.21 33.12±2.76 39.355 0.000

2.4 兩組患者手術前后免疫功能的變化

兩組患者手術前后血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表4。

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標的差值比較（n=43，±s）

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標的差值比較（n=43，±s）

組別CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+腹腔鏡組開腹組t 值P 值3.28±0.67 6.72±1.24 16.005 0.000 3.10±0.68 5.82±0.97 15.057 0.000 0.21±0.05 0.43±0.13 10.358 0.000

2.5 兩組患者手術前后疼痛因子的變化

兩組患者手術前后血清5-HT、SP 和NE 的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表5。

表5 兩組患者手術前后疼痛因子指標的差值比較（n=43，ng/ml，±s）

表5 兩組患者手術前后疼痛因子指標的差值比較（n=43，ng/ml，±s）

組別5-HT SP NE腹腔鏡組開腹組t 值P 值40.17±6.56 88.46±7.12 32.708 0.000 25.16±2.35 72.47±2.65 87.590 0.000 32.03±4.35 79.96±6.56 39.930 0.000

3 討論

胃癌是嚴重危害人類健康的一種惡性腫瘤，胃癌根治術是目前治療胃癌的主要方法[8-9]。傳統開腹胃癌根治術是胃癌患者最常見的治療方式，但其創傷大、并發癥多、出血量多，因此尋找安全有效的手術治療方法尤為重要[10-11]。隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，其逐漸應用于胃癌根治術的治療中。全腹腔鏡下胃癌根治術具有創傷小、并發癥少、出血量少等特點，且有利于術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，從而減輕患者經濟負擔[12-14]。本研究結果表明，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，胃腸道恢復時間、手術時間短于開腹組，說明全腹腔鏡胃癌根治術可減少出血量，促進患者胃腸功能恢復，縮短手術時間；腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組，說明腹腔鏡根治術可減少術后并發癥。

手術作為生理和心理刺激的一種應激源，可引起患者機體產生非特異性全身反應，使患者術后康復受到嚴重影響。手術操作導致的創傷可經多途徑影響機體，導致炎性介質的釋放，且患者創傷越大，其炎癥反應越強[15-16]。CRP升高可反映應激反應和手術創傷程度，是機體創傷后早期反應最敏感的一種急性時相蛋白。IL-6作為最重要的一種促炎因子，主要以自分泌或旁分泌方式發揮作用，不僅參與炎癥反應，而且參與細胞周期的調控及腫瘤的轉移。本研究結果表明，腹腔鏡組手術前后血清CRP和IL-6的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術對炎癥反應影響較小。有研究顯示，手術創傷與免疫抑制程度相關[17]。外周血T 淋巴細胞亞群是免疫系統中最重要的淋巴細胞，其在免疫應答調控中發揮關鍵作用，且能夠直接反映細胞免疫功能。CD4+/CD8+降低說明機體免疫功能低下[18]。本研究結果表明，腹腔鏡組手術前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術對免疫功能影響小。傷害性刺激可導致機體疼痛因子異常改變，是降低機體免疫能力及導致患者疼痛的重要因素。手術創傷作為一種傷害性刺激，促進機體大量分泌疼痛因子，造成劇烈疼痛。血清5-HT、SP、NE 是重要的疼痛因子，可反映患者疼痛程度。5-HT 具有鎮痛和致痛雙重作用，位于中樞具有鎮痛作用，而位于外周可致痛。SP參與疼痛傳遞，可增加神經支配區通透性，誘發神經源性炎癥反應，從而引發疼痛。NE 作用于其相關受體，降低疼痛閾值，造成疼痛。本研究結果表明，腹腔鏡組手術前后血清5-HT、SP、NE的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術患者疼痛程度較弱。

綜上所述，腹腔鏡根治術治療進展期胃癌患者術后并發癥少，胃腸功能恢復快，對機體炎癥反應、免疫功能和疼痛因子影響較小。