拔除上頜多生牙離斷與不離斷鼻腭神經的影響

彭旭霖，宋飛翔，王春笛，徐劍波，后軍

(1.安徽醫科大學附屬阜陽醫院口腔科，安徽 阜陽 2360003；2.安徽醫科大學第一附屬醫院口腔科，安徽 合肥 230022)

0 引言

多生牙(額外牙)較多發生于上頜前部，其中以腭側埋伏居多，在替牙期常因為恒牙遲萌或錯位而被發現，主要影響為：(1)造成錯頜畸形；(2)鄰牙牙根吸收；(3)影響正畸治療；(4)引發牙源性囊腫和腫瘤等[1]。針對上頜多生牙的拔除有唇側翻瓣入路，鼻底翻瓣入路和腭側翻瓣入路為主，結合CBCT 可選擇最佳的拔除多生牙的入路[2]。在腭側翻瓣拔除多生牙的過程中，經常因多生牙位置過高，離斷鼻腭神經。現選取45 例患者，離斷鼻腭神經的患者為實驗組，不離斷鼻腭神經的患者為對照組，用腭側黏膜的感覺異常來評估鼻腭神經的損傷問題，通過對術后的觀察隨訪得出初步的結論。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2020 年1 月，安徽醫科大學附屬阜陽醫院口腔頜面外科額外牙(多生牙)病例共計136 人，符合納入標準的45 人，其中小于6 歲的5 人，6 歲至12 歲37 人，大于12 歲3 人，男性33 例，女性12 例。離斷鼻腭神經22 例，其中立即19 例腭側黏膜感覺異常；三個月后10 例感覺異常；六個月后0 例感覺異常；不離斷鼻腭神經23 例，其中立即2 例腭側黏膜感覺異常；三個月后1 例感覺異常；六個月后0 例感覺異常。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

該研究的患者均身體條件健康，無系統疾病，上頜前牙區無頜骨病變，骨質缺如，所有患者均行口腔CBCT 檢查，腭側翻瓣入路，均為上頜前牙區多生牙，均全麻手術下拔除。總病人數136 人，其中腭側翻瓣入路118 人，離斷鼻腭神經22 例，不損傷鼻腭神經 96 例，為保證實驗組和對照組的可比較性，選取不損傷鼻腭神經23 例。

1.3 上頜多生牙臨床分類[3]

①部分骨埋伏型(I 型)：口腔內未見多生牙，黏膜表面有觸及或者部分黏膜表面暴露部分多生牙；

②全部骨埋伏低位型(II 型)：粘膜表面光整無明顯異常隆起，埋伏多生牙的最低位不超出上頜前牙的根尖；

③全部骨埋伏高位型(III 型)：粘膜表面光整無明顯異常隆起，埋伏多生牙的最低位超出上頜前牙根尖。

1.4 手術方法

患者仰臥位，行靜吸復合麻醉；全麻顯效后，墊肩，頭稍后仰；口外給予消毒鋪巾，口內消毒；根據術前CBCT，明確手術入路，腭側行齦緣切口，向上翻瓣至多生牙位置，注意保護鼻腭神經；必要時口腔科動力系統磨除多生牙周圍骨質，暴露多生牙；牙挺挺出多生牙，牙鉗拔除，注意保護上前牙，恒牙牙胚；沖洗拔牙創，未見明顯活動性出血后，給予3-0 可吸收縫線縫合創口；術后安返病房，給予抗炎消腫對癥處理。

表1 離斷鼻腭神經與不離斷鼻腭神經術后陽性癥狀對比

1.5 術后隨訪

1.6 統計學方法

運用SPSS 19.0 軟件對離斷與不離斷鼻腭神經術后立即，三個月，六個月陽性例數進行卡方檢驗，P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

離斷鼻腭神經22 例，其中立即19 例腭側黏膜感覺異常；三個月后10 例感覺異常；六個月后0 例感覺異常；不離斷鼻腭神經23 例，其中立即2 例腭側黏膜感覺異常；三個月后1 例感覺異常；六個月后0 例感覺異常。

立刻和三個月內離斷鼻腭神經術后不適反應人數較不離斷鼻腭神經人數多，具有統計學意義，六個月無統計學意義，兩者無差別。

3 討論

隨著經濟收入的增多和生活水平的提高，人們越來越關注自己及孩子的牙齒美觀問題，也愿意尋求口腔科檢查及治療。21 世紀，口腔錐形束 CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出現以及臨床上的應用，越來越多的多生牙被診斷發現。患者就診的主要原因為錯頜畸形，具體表現在上前牙異位，扭轉，擁擠，遲萌以及鄰牙間隙較大[5]。近年來的研究證明上頜多生牙以上頜前牙區腭側居多，具有明顯的性別傾向，男女比為2.29+-0.5:1[6]，最常見為一顆多生牙，其次為兩顆，三顆及以上的多生牙較為少見。本研究中，患者大多年齡較少，配合程度較差，為了治療的順利進行，主要選擇全麻下拔除。

臨床中結合口腔頜面部CBCT 確定唇側入路及腭側入路。其中，唇側入路對鼻腭神經幾乎沒有影響。腭側入路多以13 至23 腭側牙齦切口，向后翻瓣，充分游離，暴露骨面。但腭側入路術野較差，多生牙位置較深時，骨鑿去骨較為暴力，多用超聲骨刀或者動力系統，去除多生牙表面骨質，充分暴露多生牙。鼻腭神經的離斷多來源于：(1)多生牙位置較高，向上翻瓣過多暴露鼻腭神經，為能清晰看到多生牙，經常對鼻腭神經進行牽扯而離斷；(2)骨鑿，口腔動力系統在去骨過程中容易鑿斷，磨斷游離出來的鼻腭神經；(3)牙囊及多生牙神經與鼻腭神經有牽連，拔除過程中拉扯斷；(4)腭側血運豐富，時有無名血管，電刀止血過程中意外切斷；(5)暴力拔牙，翻瓣過高，視野不清等原因。

隨著時間的推移，鼻腭神經離斷所帶來的麻木不適緩慢消失，且年齡越小，恢復越快。這主要有以下幾方面原因：(1) 6 至12 歲本為青少年發育階段，鼻腭神經神經末梢都會緩慢恢復。相關研究發現外周神經的平均再生速度能達到0.71-2.84mm/d 速度[7-8]。(2)通常鼻腭神經支配范圍有限，主要集中于雙側上頜123 的腭側粘骨膜及牙齦，腭前神經支配雙側上頜34567 的腭側粘骨膜及牙齦，兩者之間多有交叉。隨著鼻腭神經的損傷，腭前神經再次發育，向前支配感覺[9]。(3)隨著時間的推移，腭側黏膜異常隨著咀嚼刺激造成角化層增厚感覺緩慢降低，進而習慣了不適感等等。

為了減少拔除多生牙的患兒造成腭側感覺異常，我們臨床醫生要多從術前，術中，術后三方面進行認真對待。術前拍攝CBCT，明確多生牙的位置和與鼻腭神經的關系，確定手術入路[10-11]。術中注意避免暴力拔牙，本著少去骨，多分牙的原則，去除阻力，保護鼻腭神經，多用楔，輪軸，杠桿的力量的組合性動作，以達到高效、低創傷的結果，過于使用單一的施力方式，特別是撬動的杠桿力，導致暴力的產生，引發鼻腭神經的損傷。術后盡早干預治療，目前主要方式有：a.藥物治療，甲鈷胺的服用，維生素B1，B12 的皮下注射等等；b.高壓氧治療；c.低強度激光，電刺激理療；d.針灸，中醫中藥治療；e.感覺再訓練[12]。加強回訪，避免吃過硬過燙，刺激較大的食物。