腰大池持續外引流聯合鞘內注射在治療術后顱內感染中的療效分析

李式浩，王少華，李仲森，李順利，陳寧，胡啟飛，楊金亮，李佳，楊鐵牛,張永亮

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經外科，安徽 阜陽 236000)

0 引言

神經外科術后并發癥中，顱內感染是其常見嚴重并發癥之一，常發生于術后3-7d，其菌群來源既有可能來自自身菌群，亦包含來自外部環境，甚至殘余在手術器械上的細菌[1]，因顱內存在血腦屏障等特殊解剖結構，顱內感染治療難度大，對術后患者生命健康存在較大威脅。本文回顧性分析了我院2017 年7月至2020 年1 月期間收治的64 例神經外科術后顱內感染患者的臨床資料，分為對照組30 例，觀察組34 例，對比兩種治療方式的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院神經外科2017 年7 月至2020 年1 月期間64 例術后顱內感染患者的臨床資料，對照組中男19 例，女11 例，平均(56.83±13.87)歲，自發性腦出血13 例，顱腦外傷7 例，顱腦腫瘤9 例，腦積水1 例；觀察組中男21 例，女13 例，平均(55.76±14.95)歲，自發性腦出血15 例，顱腦外傷6 例，顱腦腫瘤12 例，腦積水1 例。兩組患者年齡、性別差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者腦脊液細菌培養均為陰性。納入標準為：研究時間段內本科室收治的所有急慢診術后并發顱內感染患者；診斷標準：(1)腦脊液細菌培養陽性；(2)腦脊液培養陰性者，需滿足以下條件，①臨床表現為術后3d 間斷或持續高熱，體溫＞38℃；②腦脊液檢查中包含以下至少兩項，白細胞計數＞10*106/L，多核細胞比＞50%，葡萄糖＜2.25mmol/L，腦脊液與血葡萄糖比值＜0.33，蛋白質＞600mg/L。

1.2 治療方法

對照組予以美羅培南2g 每天三次+萬古霉素1g 每天兩次靜脈滴注，觀察組在上述治療同時予以腰大池置管持續外引流聯合萬古霉素20mg 鞘內注射，每天兩次，總療程7-14 天；腰大池置管持續外引流：患者取側臥位，取腰椎3-4 或4-5 間隙為局麻穿刺點，穿刺入蛛網膜下腔，測腦壓后，拔出腰穿針，改用腰大池穿刺針，后置入引流管，腦脊液引流量控制在150-300mL/d；治療過程中監測腦脊液常規、生化變化，及臨床癥狀改變。

1.3 判斷療效標準

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》以治愈、顯效、有效、無效4 個標準判定。治愈：經治療后，患者體征、臨床癥狀消失，腦脊液實驗室及病原學檢測正常；顯效：患者病情經治療后較前好轉，但以上4 項中有1 項未恢復正常；有效：經治療后，患者病情較前好轉，但不明顯，以上4 項中有2 項未恢復正常；無效：經治療后，患者病情無明顯好轉或加重。治愈、顯效、有效合計為總有效率。

表1 臨床療效對比表

表2 治療前后實驗室指標結果對比表

1.4 統計學分析

統計分析使用SPSS 16.0 軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

見表1，觀察組34 例患者在治療后，感染痊愈16 例，顯效11 例，進步6 例，無效1 例，總有效率97.05%。對照組30 例患者在治療后，感染痊愈10 例，顯效9 例，進步5 例，無效6 例，總有效率80%，經χ2檢驗，差異具有統計學意義(P＜0.05)，觀察組總有效率優于對照組(χ2=4.761，P=0.029)。

2.2 實驗室指標結果

見表2，兩組患者治療前白細胞計數、葡萄糖濃度、蛋白質濃度無差異性(P＞0.05)，兩組患者經治療后，觀察組較對照組腦脊液中白細胞計數、葡萄糖濃度升高、蛋白質濃度較前降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應

患者在應用美羅培南加萬古霉素抗炎治療，及予以腰大池持續外引流聯合萬古霉素鞘內注射后，未見明顯不良反應發生。

3 討論

神經外科手術因時間長，手術對血腦屏障破壞，術后患者免疫力下降等因素，易至術后顱內感染[2-3]，因術前預防應用抗生素的原因，術后顱內感染，腦脊液病原學培養及藥敏實驗大多呈陰性反應[4]，因此對于術后顱內感染患者，臨床治療通常應用廣譜抗菌藥物。而腦脊液可為各種病原體繁殖提供大量而豐富的營養，且腦組織表面有大量的溝回，在顱內各腦池及腦室與腦組織接壤的表面，細菌易附著形成死腔，若腦組織中無充足的血藥濃度，則增加了清除炎性腦脊液的難度[5-6]，惠軍等研究表明腦脊液置換在顱內感染中，可有效減少腦脊液中病原體數量及白細胞計數，對緩解患者病情有積極意義[7]。

研究表明[8-9]，在顱內感染中，主要病原菌為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性桿菌。萬古霉素為一種糖肽類抗生素，其經腎臟排出體外，吸收后迅速分布于各器官組織中，對大部分革蘭陽性菌有良好的抗菌活性，是治療革蘭陽性球菌感染中的一種重要藥物之一，目前臨床上多作為治療顱內感染的常用藥物[10-11]。美羅培南為半合成類碳青霉烯抗生素，其具有抗菌譜廣，對大部分需氧菌及厭氧菌均有良好的殺菌效果，對革蘭陰性菌敏感性較高的特點，且對血腦屏障有較好的通透性，國內外研究表明，其在顱內感染的治療中具有良好的有效性及安全性[12-14]。

腦脊液持續外引流在顱內感染中的優點在于：①對炎性腦脊液中的炎性因子及滲出物，可加速其清除程度；②在引流炎性腦脊液的同時，促使新腦脊液分泌，加速腦脊液循環；對防止炎性腦脊液引起的蛛網膜下腔及室管膜粘連，繼而引起腦積水，具有積極的作用；③可動態行腦脊液實驗室檢查，方便觀察治療中的腦脊液變化，且其成本低、安全性高、操作簡單；④持續外引流可，有效降低顱內壓，減少顱內逆行性感染的機會[15-16]。

本研究分析了2017 年7 月至2020 年1 月我科收治的64例開顱術后顱內感染患者，對照組30 例患者予以美羅培南+萬古霉素靜滴，結果顯示感染痊愈10 例，顯效9 例，進步5 例，無效6 例，總有效率80%；觀察組在對照組基礎上，予以腰大池置管外引流+萬古霉素鞘內注射，結果顯示感染痊愈16 例，顯效11 例，進步6 例，無效1 例，總有效率97.05%，觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者經治療后，觀察組較對照組腦脊液中白細胞計數、葡萄糖濃度升高、蛋白質濃度較前降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，美羅培南+萬古霉素聯合腰大池持續外引流及鞘內注射，可以為臨床治療顱內感染提供方法之一；可能是圍手術期預防應用抗生素影響腦脊液中菌群數量原因，本研究患者腦脊液培養均為陰性，對于顱內感染的治療，是否有更針對性、療效高的方法，仍有待于進一步研究；且本研究樣本例數較少，未觀察到不良反應，對于更精確的療效及安全性問題尚有待于更大樣本統計分析。