椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折有效性的Meta 分析

邱偉，葉偉權，黃勇，趙慶瑞，付小鵬

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001)

0 引言

在我國，隨著老齡人口比例的增加，骨質疏松癥的年發病率也在逐漸地上升。骨質疏松的類型也越來越復雜[1]，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年骨質疏松癥患者最嚴重的一種并發癥，它給老年患者帶來了巨大的痛苦及行動的不變，給社會帶來了沉重的負擔[2]。根據美國全國住院患者樣本的數據，骨質疏松性骨折的住院負擔和相關的住院費用要比心肌梗塞，中風或乳腺癌的住院負擔更大[3]，目前保守治療雖然有一定療效，但臥床時間長，疼痛持續時間久，并且增加了骨折后并發癥的風險。近年來，經皮穿刺椎體后凸成形術(PKP)作為一種新興術式廣泛地被應用于治療OVCF[4-6]。但術后骨水泥滲漏，臨近椎體再骨折，肺栓塞等并發癥卻讓選擇該術式的臨床骨科醫生對PKP 的療效及安全性產生了疑問[7-9]。本研究旨在通過Mata 分析方法，對現已發表的關于這兩種治療方法療效對比的文章進行系統評價，以期為進一步指導臨床，解決患者病痛。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除的標準

1.1.1 文獻研究的類型

國內外公開發表的隨機對照試驗(RCTs)或者臨床對照試驗(CCTs)，語種限定為中文或英文。

1.1.2 研究對象

確診為OVCF 的患者，其性別、年齡、病程均不限。

1.1.3 干預措施

治療組采用PKP 手術治療，對照組采用常規保守治療。

1.1.4 結局研究指標

(1) 視 覺 模 擬 疼 痛 評 分(Visual Analogue Score，VAS)；(2)Oswestry 功能障礙指數問卷表評分(Oswestry disability index，ODI)；(3)Cobb 角；(4)是否再發骨折。

1.1.5 排除標準

(1)研究對象未明確診斷OVCF 者；(2)研究類型為綜述或隨機交叉試驗、選擇性報告結果的文獻者；(3)重復發表的文獻；(4)除提及的術式外，加用其他治療方案影響結果判斷者；(5)無明顯療效評價標準者。

1.2 檢索策略

計 算 機 檢 索CNKI、PubMed、CBM、Medline、Cochrane 圖書館、EMbase、維普網和萬方數據數據庫。限定語種為中文或英文。英文檢索詞包括：“osteoporosis” 、“rarefaction of bone” 、“vertebral compression fracture” 、“percutaneous kyphoplasty” 、“PKP” 、“conservative treatment” 、“OVCF”等。中文檢索詞包括“骨質疏松”、“經皮穿刺椎體后凸成形術” 、“椎體壓縮性骨折”、“保守治療”等。同時通過查閱現有資料進行手工檢索。檢索時間段均限定自該數據庫建庫至2020 年2 月。

1.3 文獻的篩選與資料的提取

由其中一位研究者提前運用office 軟件制作資料采集表，同時進入各目標網站查找納入評價文獻的全文，接著由另外兩位接受過系統評價培訓的研究者按照規范統一的評價標準，逐篇閱讀文獻內容進行初步篩選，整理并填寫至資料采集表中，并交叉配對，出現分歧時，請第三方相關專業指導老師協助評定，提取的文獻信息包括該文獻發表的時間、篇名、第一作者、研究類型、樣本例數、干預措施、是否采用盲法、是否進行了隨訪、有無隨訪失訪、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane 系統評價手冊推薦的RCT 的偏倚風險評價方法，對以下幾個方面進行評價：(1)隨機分配是否合理；(2)是否有分配隱藏；(3)對于研究者及研究對象是否實施盲法；(4)結局指標的評估是否實施盲法；(5)文獻的結局數據是否完整；(6)結局指標是否被選擇性報告；(7)是否含有其他的偏倚可能；由兩位研究者根據以上項目對文獻進行評價，將相關偏倚風險等級分為“偏倚低風險”“偏倚風險未知”“偏倚高風險”3 個等級。將所納入的文獻的質量分為A、B 和C 共3 級：A 級文獻要求全部滿足“偏倚低風險”標準；B 級文獻要求至少滿足“偏倚風險未知”標準；如評價條目為“偏倚高風險”則評定為C 級。

1.5 統計學方法

本次研究采用ReMan 5.3 軟件進行數據的Meta 分析。二分類變量使用比值比(OR)表示，非二分類變量采用均數差(MD)表示，兩者可信區間估計采用(95%CI)。存在的異質性則通過 I2是否大于50% 進行判定，如異質性小于50%則采用固定模型，反之則采用隨機模型，P＜0.05 時可判為差異有統計學意義。如異質性較高則應 追溯其異質性產生的原因，或者進行采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

根據擬定檢索策略初步篩選2122 篇相關文獻，手工檢索到5 篇。剔除重復文獻567 篇，通篇閱讀文獻后，嚴格對照納入標準剔除不符合納入標準及時間久遠的文獻，最終有13 篇符合要求。其中英文文獻2 篇[10-11]、中文文獻11 篇[12-22]。文獻的篩選流程及結果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

本次研究共納入13 篇文獻[10-22]，共1178 例患者，其中治療組560 例患者，對照組618 例患者，納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻偏倚風險

本次研究所納入文獻均采用了隨機原則對干預對象進行分組，其中10 篇文獻[10-12，14-15，18-22]使用了隨機數字表法。文獻沒有提及分配隱藏，也沒有對相關的盲法、脫落等進行具體報道，本次研究所納入的文獻均為B 級文獻。詳見圖2-3。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 視覺模擬評分法(VAS)

有8 篇文獻[12,13,16-21]比較了PKP 與保守治療OVCF 的VAS評分。其中治療組361 例，對照組385 例。各研究間有統計學異質性(I2=98%)，由于各研究具有臨床同質性，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，治療組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，見圖4。

表1 納入文獻基本特征

2.4.2 Oswestry 功能障礙指數(ODI)

有3 篇文獻[13,14,16]比較了PKP 與保守治療OVCF 的ODI評分。其中治療組104 例，對照組104 例。各研究間有統計學異質性(I2=90%)，由于各研究具有臨床同質性，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，治療組ODI 評分低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，見圖5。

2.4.3 Cobb 角

有8 篇[14-22]文獻比較了PKP 與保守治療OVCF 的Cobb角。其中治療組307 例，對照組312 例。各研究間有統計學異質性(I2=96%)，由于各研究具有臨床同質性，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，治療組Cobb 角低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-4.82，95%CI(-6.50，-3.14)，P＜0.00001〕，見圖6。

2.4.4 再發骨折

有5 篇文獻[10-13,20]比較了PKP 與保守治療OVCF 的再發骨折情況。其中治療組253 例，對照組306 例。各研究間有統計學異質性(I2=96%)，由于各研究具有臨床同質性，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，治療組再發骨折例數低于對照組，差異無統計學意義〔MD=0.85，95%CI(0.53，1.37)，P=0.5〕，見圖7。

2.4.5 椎體前緣高度

有3 篇文獻[14-15,18]比較了PKP 與保守治療OVCF 的椎體前緣高度。其中治療組108 例，對照組108 例。各研究間無統計學異質性(I2=39%)，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，治療組椎體前緣高度高于對照組，差異有統計學意義〔MD=3.92，95%CI(3.20，4.64)，P＜0.00001〕，見圖8。

圖2 偏倚風險評估圖

圖3 偏倚風險評估總圖

圖4 治療組與對照組VAS 評分比較的森林圖

圖5 治療組與對照組ODI 評分比較的森林圖

2.5 敏感性分析與發表偏倚評估

應用逐一排除進行敏感性分析，分析本次研究所得結論無方向性改變，由此可認為本次mata 分析結果具有穩定性、可靠性。各項觀察指標中，報道合并OVCF 的研究個數多于10 項，對其中的VAS 評分指標進行發表偏倚評估，觀察漏斗圖發現兩側不對稱，提示可能存在著發表偏倚，詳見圖9。

圖6 治療組與對照組Cobb 角比較的森林圖

圖7 治療組與對照組再發骨折比較的森林圖

圖8 治療組與對照組椎體前緣高度比較的森林圖

圖9 合并OVCF 的漏斗圖

3 討論

我國老齡人口比例逐年上升，更多老年人面臨著骨質疏松癥的風險[23]。OVCF 作為骨質疏松癥最嚴重的并發癥，不僅影響他們的日常活動，也給其家庭及國家帶來了負擔。2012 年我國的一項全國性調查顯示骨質疏松性髖和椎體骨折人群第一年死亡率高達10%-20%。幸存患者中有多數需要輔助才能步行，其中1/4 的患者需要陪人在家中長期護理[24-25]。在我國，針對OVCF 的診斷和治療仍遠遠不足[26]。目前臨床上治療OVCF的原則為減輕病患疼痛，維持和恢復脊柱的穩定及平衡，改善其日常活動能力，提升病患生存質量[27]。在以前我國醫療技術尚不發達時，常采用保守治療的方法來治療OVCF。急性期絕對臥床休息，并服用非甾體抗炎藥消炎止痛，緩解期聯合使用抗骨質疏松藥、羥化維生素D 及促進骨折愈合的中藥，結合腰背部肌肉功能鍛煉及佩戴腰圍輔助走路等[28]。保守治療優點是費用低廉，無手術風險，病人無需產生心理負擔，雖有一定療效，但缺點是臥床時間長，患者痛苦時間久，實際治療時患者醫從性差等。與此同時，長期臥床可導致全身骨質進一步流失，加速其骨質疏松的進程，更有甚者可引起墜積性肺炎及褥瘡等并發癥。同時塌陷的椎體，導致椎體后凸角度發生變化，無法維持脊柱的穩定性及力學平衡，從而使病椎臨近節段再骨折的風險大大增加[8-9]。微創PKP 手術憑借其手術過程短、療效優，術后并發癥少等優勢，獲得了臨床骨科醫生的青睞。

PKP 手術首先利用C 臂機進行骨折椎體定位，局麻后，將椎體成形工作套管從雙側椎弓根置入至塌陷椎體內部，將球囊置入最凹陷處，對病椎進行塑形，完成后將調制好的骨水泥推注至椎體內，由此達到治療壓縮性骨折的目的。PKP 的止痛機制：(1)由于骨水泥在椎體內固化的同時會產生大量熱量，加速該區域無菌性炎癥的吸收，同時高溫破壞了病變節段周圍的感覺神經末梢；(2)球囊的擴張可以使坍陷的椎體重新獲得塑形，維持脊柱的解剖學形態及力學平衡，術后活動時微小骨塊不再擠壓和刺激周圍末梢神經；(3)國外學者研究發現，骨水泥本身的化學毒性對疼痛的緩解也有一定影響[29]。PKP 手術操作時間短，手術切口較小，對肌肉組織傷害輕，因此大多數患者術后疼痛能得到明顯改善，術后當日即可下床活動，第二天疼痛基本消失，該術式更有利于在臨床治療過程中被患者接受。

PKP 手術在減輕疼痛、提高生存質量方面較保守治療具有明顯優勢，也存在一定的風險，如：骨髓泥滲漏、臨近椎體骨折、肺部并發癥等。一些研究發現，糖尿病和PKP 后Cobb 角的改變與術后鄰近椎體骨折的發生呈正相關，同時還表明在進行PKP 手術時，椎體壁的完整性和平均水泥注入量是水泥滲漏的可能危險因素[30]。有研究發現65 歲或以上老年患者行椎體成形術后引起肺部并發癥的重要危險因素是BMI，心血管疾病[31]，因此臨床治療OVCF 患者時，需合理選擇治療方式，明確把握手術禁忌癥及適應癥，避開危險因素，降低手術風險，努力提高患者療效。

筆者通過全面搜索PKP 治療OVCF 的相關文獻，結合上述Mata 分析結果顯示：治療組的VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角均低于對照組；治療組的椎體前緣高度優于對照組，而在再發骨折例數上，二者差異無統計學意義。

本研究存在以下不足：(1)所納入的文獻數據有限，且樣本量較小，尤其缺乏國外同行的文獻數據；(2)部分納入文獻的研究未提及或少提及分配隱藏方法，存在選擇性偏倚可能；(3)部分納入文獻的研究未提及盲法，存在實施偏倚可能；(4)病變椎體Cobb 角的測量可能存在偏倚。

綜上所述，PKP 手術治療OVCF 在改善疼痛，提高生活質量，改善椎體后凸角度上較保守治療有明顯優勢。在臨床使用時，我們要明確手術禁忌及適應癥，努力提高患者臨床療效，減輕病患疼痛。