微創與常規開胸食管切除術醫療質量的對比分析

廖品文，周睿姣

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

0 引言

食管癌是我國比較常見的惡性腫瘤，四川的作為食管癌的高發地，該疾病多發生于中老年人群，且男性發病率高于女性，目前食管癌的最佳治療方法仍以手術為主。傳統的開胸手術通過在胸部、上腹等處作切口，切除腫瘤并清掃胸腹腔淋巴結實現治療目的。但該手術方式創口較大，對患者機體產生較大影響，可能導致術后恢復慢。因此近來，微創的胸腔鏡下食管切除術應運而生，但目前何種手術方式醫療質量更優，尚不清楚。因此，本研究通過分析對比微創食管癌切除術與常規開胸食管切除術的相關指標，討論何種治療手段更具有價值。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本文通過收集整理四川省某省級三級甲等綜合醫院2014年至2019 年患有食管癌進行了食管切除術的患者，該醫院的胸外科已經常規開展了高齡、高位食管癌切除術、結腸代食管術、食管胃分層吻合術等手術，也熟練掌握了食管癌肺癌微創治療，因此具備本文資料收集的現實基礎。其資料收集主要根據ICD-9-CM-3 與ICD-10 的編碼規則，選擇手術名稱為胸腔鏡下食管部分切除術與食管部分切除術，手術編碼為42.41 的1454 名住院患者，在數據處理階段排除了聯合切口、三切口等食管切除術。其中進行部分食管切除術的患者1142 例，進行胸腔鏡下食管部分切除術312 例。在整理并發癥環節，主要提取了病案首頁中的前5 個出院診斷包含“吻合口瘺”的68 個病例。

1.2 資料比較

表1 不同手術方式在住院天數與次均費用的比較

通過表1 可以看出，針對進行了手術治療的食管癌患者，在住院時間與費用上有一定的差異。從平均住院日進行比較，采取微創“胸腔鏡下食管部分切除術”的患者住院時間較采取開腹食管切除術少1.78 天；從患者經濟負擔來看，采取傳統的開腹食管切除術較“胸腔鏡下食管部分切除術”費用要節約5871.21 元，因此單純住院時間與患者花費來講各有利弊。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件對食管癌患者術后并發吻合口瘺結果統計學分析，樣本量大于40，其符合卡方檢驗要求，故采取Pearson 卡方檢驗的方法評價兩者的有效率是否相同。

2 結果

2.1 卡方檢驗結果

表2 食管癌術后患者并發吻合口瘺的分布表

表3 卡方檢驗結果

通過表2 與表3，可以得出以下結論：胸腔鏡下食管切除術并發吻合口瘺的發生率為8.71%，要高于采用傳統的食管切除術的并發吻合口瘺發生率3.77%，且P=0.002，P＜0.05，具有統計學意義。

3 討論

綜合以上分析結果，醫患雙方在選擇食管切除術的方式上從不同的角度其優缺點不一樣，不能完全評價其兩者術式的醫療質量效果差異。從住院時間來看，選擇微創的方式更佳；從經濟負擔來講，傳統手術略低于微創手術；負性并發癥是臨床重要的關注點，吻合口瘺是食管癌手術后關注的重要并發癥，從本研究中術后并發吻合口瘺來看，與其他很多文獻結果存在差異，采用胸腔鏡進行食管切除并發吻合口瘺的發生率較高。

從解剖角度來看，食管是消化管道的一部分，上下連接咽與胃之間，其結構主要食管橫跨了頸、腹、胸三個區域，也可以按其行程分為三段，主要有內層的環節肌層與外層的縱行肌層構成。一旦對食管進行相關手術，一般來說創傷比較大，容易影響患者其他系統的功能性障礙或者不良反應，從常規醫療角度分析，食管癌患者的術后并發癥一方面是由應激反應引發的，另一方面是由于手術造成的，最常見的如吻合口瘺，吻合口瘺也是較為嚴重的并發癥，極有可能對患者帶來生命危險，增加醫療資源消耗。

近年來，我國醫療事業取得了較快的進步，尤其是外科學科發展，四川的作為食管癌的高發地，在食管癌的治療手段與效果上取得了較大的進步，其中比較有典型的就是食管癌術后并發吻合口瘺的發生率和死亡率都呈現下降的趨勢，在外科共識中，術后并發吻合口瘺與吻合口的血供、位置、技術等因素高度相關。從不同文獻記載，術后發展吻合口瘺分為了三個階段，第一階段一般出現在術后的3 天左右，其與手術高度相關，往往是由于吻合口局部張力、吻合口不嚴密，吻合器使用不當等；第二階段往往出現在兩周以內，其中3-7 天更易發生，引發吻合口的原因較為復雜，如吻合口的縫線發生感染、相關組織發生壞死、術后胸腔積液處理不當、強烈的咳嗽、胸部擴張等，這也是發生吻合口瘺概率最高的時間段；第三個階段一般發生在術后兩周，其因術后的吻合口因感染較為常見。根據資料顯示，切口的標準化、抗生素的沖洗等，可以降低污染發生的概率。

從臨床角度來講，一般選擇手術切除的方式是治療食管癌的首先方式，而開胸手術與微創手術切除食管各有特點，傳統開胸手術的視野相對大，但是清晰度較差，方便操作，切除病變組織較為方便，但是傳統開胸手術由于切口面較大，易造成患者其他臟器的不良影響，患者切口部位疼痛大，預后效果較差，患者住院時間相對較長。而后期發展的胸腔鏡作為食管切除術也有一定特點，第一，對心肺等其他系統影響小，由于這種微創手術在食管癌切除時，一般無需撐開肋骨，極大程度保留了胸壁的完整性，對患者的心肺影響較小，肺部的并發癥較少。第二，手術切口相對較小，一般在1-2 厘米，不像傳統開胸手術可能要10 多厘米。第三，由于胸腔鏡具有放大效應，在清掃淋巴結時暴露好，有利于徹底清掃。第四，從以上大量樣本來看，有可能患者的醫療資源消耗較大，醫療費用略有增加。第五，由于創傷小，患者的預后較快，如表1 所示，患者的住院時間明顯縮短。第六，用胸腔鏡作食管切除術需要較為熟練的技術，但如果淋巴結清掃不徹底，可能也有預后效果不好發生，并發癥發生率較高。