超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響

祁占花，張建業(yè)，范衛(wèi)玲

(青海省交通醫(yī)院麻醉科，西寧 810000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用術(shù)式，適用于終末期髖關(guān)節(jié)疾病(如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折)，老年髖關(guān)節(jié)疾病患者常伴有糖尿病、高血壓等全身性慢性疾病，且神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能較弱，故行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。麻醉是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，選擇更利于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)順利進(jìn)行的麻醉方式已成為臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及其在麻醉中的不斷應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)定位較準(zhǔn)確，可將麻醉藥物直接注射到神經(jīng)叢，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，麻醉效果受到廣泛認(rèn)可[2-3]。目前臨床應(yīng)用的神經(jīng)阻滯方法種類繁多，主要包括腰骶叢神經(jīng)阻滯、髂筋膜神經(jīng)阻滯等，前者主要通過超聲定位阻滯支配髖部的大部分神經(jīng)，以利于減輕術(shù)后疼痛感，同時(shí)減少圍手術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。而后者操作簡(jiǎn)單，不僅可阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，也可對(duì)閉孔神經(jīng)起到一定阻滯作用，麻醉效果好[5]。目前，關(guān)于髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用的報(bào)道較少，聯(lián)合用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中相關(guān)研究更少。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響，以為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方案的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月在青海省交通醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的97例老年髖關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組(全身麻醉，62例)和觀察組(超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯，35例)。對(duì)照組男32例、女30例，年齡60～75歲，平均年齡(66.1±2.1)歲；體質(zhì)指數(shù)18.2～27.6 kg/m2，平均(24.1±1.2)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)27例；合并高血壓25例，合并糖尿病14例。觀察組男18例、女17例，年齡60～75歲，平均年齡(66.2±2.1)歲；體質(zhì)指數(shù)18.0～27.7 kg/m2，平均(24.0±1.3)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)15例；合并高血壓14例，合并糖尿病8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中關(guān)于髖部疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、X線、CT、病史等確診，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成功；②年齡≥60歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或免疫功能障礙者；④伴凝血功能障礙者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3方法 所有患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、血生化等常規(guī)檢查，術(shù)前禁食、禁飲6 h；入手術(shù)室后開放靜脈通道，所有患者均取仰臥位，術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度。

1.3.1對(duì)照組 靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20161202、20180621，規(guī)格：1 mL∶5 mg)0.03 mg/kg、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20161201、20181001，規(guī)格：100 mg)1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼注射劑(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：20161121、20181210，規(guī)格：1 mg/瓶)1 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(海南皇隆制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20160903、20181121，規(guī)格：5 mL∶10 mg)0.2～0.4 mg/kg，將上述藥物快速誘導(dǎo)入喉罩后，給予七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)，氧流量為1.0～1.5 L/min，使用丙泊酚、瑞芬太尼以及間斷苯磺順阿曲庫(kù)銨注入維持麻醉。術(shù)后予鎮(zhèn)痛治療，并將患者送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

1.3.2觀察組 使用便攜式超聲儀(美國(guó)Sono Site公司，型號(hào)：SonoSite Edge)進(jìn)行超聲引導(dǎo)，將探頭(頻率為5～10 MHz)置于腹股溝韌帶處，確定髂筋膜位置后，從外周神經(jīng)叢穿過髂筋膜，注入30 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因(英國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20161002、20180523，規(guī)格：10 mL∶50 mg)；于第4腰椎棘突處穿刺并注入20 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因；將超聲探頭置于髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線上距髂后上棘約6 cm處，將穿刺針引導(dǎo)至骶叢，注入0.5% 15 mL的鹽酸羅哌卡因。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄并比較兩組喉罩置入時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、假體置入時(shí)(T2)、縫合切口時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率、脈搏血氧飽和度(saturated pulse oxygen，SpO2)水平；②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇、血糖水平；③術(shù)后譫妄發(fā)生率：采用譫妄評(píng)定量表-98修訂版[7]評(píng)估患者術(shù)后6、12、24、48 h的譫妄發(fā)生率，包括診斷、嚴(yán)重程度兩方面，總分為46分，其中嚴(yán)重程度最高分39分，總分及嚴(yán)重程度分界值分別為18分、15分，嚴(yán)重程度超過14分或總分超過17分即可判定。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 各時(shí)點(diǎn)MAP、心率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間MAP、心率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAP、心率的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)的變化幅度不同。SpO2的時(shí)點(diǎn)間、組間的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間與時(shí)點(diǎn)間不存在交互作用(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年髖關(guān)節(jié)疾病患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后24 h血清皮質(zhì)醇、血糖水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間血清皮質(zhì)醇、血糖水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清皮質(zhì)醇、血糖水平的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，但兩組術(shù)前、術(shù)后24 h血清皮質(zhì)醇、血糖水平的變化幅度不同。見表2。

表2 兩組老年髖關(guān)節(jié)疾病患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后6、12、24、48 h譫妄發(fā)生率比較 兩組術(shù)后6、12、24、48 h的譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組老年髖關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)后6、12、24、48 h譫妄發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

由于老年患者身體功能退化，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的高應(yīng)激及炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，其中以譫妄最為常見，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。研究顯示，麻醉方式選擇不當(dāng)是導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄的重要原因，故行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的麻醉方式選擇至關(guān)重要，安全有效的麻醉對(duì)減少不良反應(yīng)發(fā)生、改善患者預(yù)后具有重要意義[10-11]。

椎管內(nèi)麻醉的效果較確切，但對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維有一定阻滯作用，可能引起下呼吸道感染，安全性相對(duì)較差[12]。此外，術(shù)中變換體位所致疼痛給老年患者麻醉帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。髂筋膜、腰骶叢神經(jīng)阻滯是常見神經(jīng)阻滯方式，操作較簡(jiǎn)單，具有一定安全性，常用于輔助全身麻醉，兩者均可對(duì)股神經(jīng)及股外側(cè)神經(jīng)等起到阻滯作用，被廣泛應(yīng)用于高齡或危重癥患者的麻醉[13-14]。其中髂筋膜間隙阻滯麻醉在患者仰臥位時(shí)操作，具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較好[15-16]。但髂筋膜間隙阻滯麻醉單獨(dú)應(yīng)用存在一定局限，如閉孔神經(jīng)常無(wú)法阻滯，導(dǎo)致麻醉效果不佳。而腰骶叢神經(jīng)解剖位置較深，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠作用于大部分支配髖部的神經(jīng)，有利于直接觀察麻醉情況，可在一定程度上減輕患者疼痛感。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉定位較準(zhǔn)確，可避免局部麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，提高麻醉阻滯效果，適用于老年患者，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床[17-18]。

MAP、心率、SpO2是血流動(dòng)力學(xué)重要指標(biāo)，其變化幅度可反映患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，也是評(píng)價(jià)患者圍手術(shù)期生命體征的關(guān)鍵指標(biāo)[19-20]。皮質(zhì)醇、血糖水平升高提示患者可能因創(chuàng)傷產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[21]，兩者均是重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。張炳勇和高濤[22]研究顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉效果較好，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減少應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜、腰骶叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，其原因可能是老年患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)大，易引起血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，腰骶叢神經(jīng)阻滯作用于單根神經(jīng)，與髂筋膜間隙阻滯麻醉聯(lián)用，可同時(shí)阻滯主要神經(jīng)，麻醉效果好，不會(huì)對(duì)患者流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。此外，超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯有利于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能與兩種麻醉方式聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果較好，能夠減輕患者認(rèn)知功能受損程度，繼而抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)[23]。

術(shù)后譫妄是一種間歇性譫妄，意識(shí)障礙是其基本特征，且患者常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者術(shù)后身體功能恢復(fù)及日常生活均有一定影響[24-25]。王玉玨和鄭思琳[26]研究報(bào)道，老年患者髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，兩組術(shù)后均有譫妄發(fā)生，但兩組各時(shí)點(diǎn)譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除老年患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病外，術(shù)前電解質(zhì)紊亂也可能增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。本研究存在樣本量有限等不足，可能是導(dǎo)致兩組譫妄發(fā)生率無(wú)明顯差異的原因，因此研究結(jié)果還需大樣本多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，可減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)后譫妄發(fā)生，對(duì)提高手術(shù)整體安全性具有重要意義。