老年甲狀腺結節的影像學研究進展

林楓，史育紅，余敏，羅文溢

(成都醫學院附屬第二醫院(核工業四一六醫院)核醫學科，成都 610051)

甲狀腺結節是一種臨床常見的內分泌疾病。據相關研究證實，甲狀腺結節病變患者中成年人的發病率約為67%，而老年患者的發病率約為50.20%[1]。老年甲狀腺結節患者主要以小結節以及多發性結節較為常見，隨著年齡的增長，大結節以及多發性結節的發病比例也顯著升高；老年性患者主要以實質性結節為主，其發病比例為79.81%；在老年性甲狀腺結節患者中，囊實性結節的發病率為18.43%，而囊性結節的發病率為1.82%，對患者的身體健康和生活質量均造成嚴重影響[2]。若臨床中未及時發現囊實性結節或未給予有效的治療，囊實性結節會隨著時間的推移及病程的進展逐步增大形成大的腺瘤樣病灶。雖然大部分腺瘤樣病灶為良性病變，但部分會發生惡變，形成乳頭狀癌或其他惡性腫瘤，進而對患者日常生活及生命健康造成嚴重威脅。因此，早診斷、早治療對老年甲狀腺結節患者尤為重要。在甲狀腺結節的臨床治療中對于良性結節需及時給予內科藥物治療及定期隨訪[3]，對于惡性腫瘤則以手術治療為主并結合放化療，以延長患者的生存周期[4]。了解并掌握甲狀腺結節的多普勒超聲、CT等影像學檢查特點，及時對患者的良、惡性結節進行早期診斷，可減少非必要的細針抽吸活組織檢查及手術治療，能夠有效減少患者醫療費用，降低醫療風險，且對甲狀腺結節患者的預后具有積極意義，同時對臨床甲狀腺結節的診療也具有重要價值[5]。現就老年甲狀腺結節的影像學研究進展予以綜述。

1 老年甲狀腺結節的超聲檢查

目前，超聲檢查在甲狀腺結節的影像學檢查方法中臨床應用最廣泛且依賴程度最高。2009年，美國甲狀腺學會對《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》進行了更新，推薦所有的甲狀腺結節患者均采用超聲檢查，并對惡性甲狀腺結節進行分層，評估惡性甲狀腺結節患者手術前后是否有頸部淋巴結轉移[6]。

1.1二維超聲檢查 對老年甲狀腺結節患者的診斷主要采用二維超聲檢查。超聲診斷主要通過對老年甲狀腺結節患者甲狀腺結節的位置、大小以及外部形態進行評價，同時針對患者甲狀腺結構與周邊組織的毗鄰關系，對周邊淋巴結組織轉移情況進行分析，通過患者甲狀腺結節實質回聲情況對結節的具體情況進行評估。在人體正常解剖學中，甲狀腺位于患者體表下1.0～1.5 cm，超聲檢查對甲狀腺的診斷具有一定價值[7]。在正常生理情況下，患者甲狀腺的超聲影像主要表現為蝴蝶狀或H狀，而患者的病變基礎主要取決于甲狀腺細胞的分化程度，觀察是否形成囊腔以及細胞、間質成分、間質中是否出現出血、鈣化、壞死等[8]。同時，隨著病變的不斷進展，在細胞或間質間形成纖維化或鈣化，甚至隨著甲狀腺結節患者病變程度的增加，甲狀腺細胞可能會發生壞死[9]。Kwak等[10]研究證實，微鈣化對甲狀腺乳頭狀癌的診斷特異度高達100%，其中5%～10%濾泡狀癌的主要結構為濾泡結構，而微鈣化并不常見；在良性甲狀腺乳頭狀癌中6%～14%出現鈣化，其中以粗大鈣化最為常見，微小鈣化少見。然而，隨著臨床研究的深入，發現并不是全部的弧形/環狀鈣化均見于良性結節，有50%的惡性腫瘤伴隨弧形/環狀鈣化結節，即甲狀腺結節內若出現弧形/環狀鈣化，其惡性病變的風險增加2～3倍[11]。因此，在臨床診斷時若老年甲狀腺結節患者合并鈣化，需單獨在超聲報告中提示。雖然二維超聲檢查使老年甲狀腺結節的檢出率有顯著提升，并可初步進行良、惡性鑒別，但二維超聲的檢查結果受儀器分辨率的影像較大，且與超聲診斷人員的經驗水平密切相關，因此在臨床使用時應注意加強對超聲診斷人員的培訓，以提高臨床檢出率[12]。

1.2彩色多普勒超聲檢查 近年來，隨著超聲技術的不斷發展，通過彩色多普勒超聲對甲狀腺結節患者甲狀腺腺體局部炎癥病變以及血流信號強度的改變進行檢查及評價，可鑒別及診斷甲狀腺結節的良惡性。有報道顯示，惡性甲狀腺結節患者甲狀腺病灶部位的新生血管較為豐富，同時新生血管的畸形率較高，呈現顯著的穿支樣改變；80%的惡性甲狀腺結節患者超聲表現為邊緣血流信號缺乏，另外20%表現為邊緣信號顯著，但內部的血流信號較少，當患者甲狀腺結節合并囊性改變時，結節內部可見乳頭狀突起，同時惡性甲狀腺結節患者的血流信號增強[13]。在惡性甲狀腺結節的病變過程中，患者的超聲信號較低，甲狀腺結節包膜的完整性較差，邊界不完整，甲狀腺的聲暈不規則[14]。有研究顯示，超聲對惡性甲狀腺結節診斷的準確度為75%，對良性甲狀腺結節診斷的準確度為80%[15]。張春陽和閆爽[16]通過采用彩色多普勒超聲對老年甲狀腺腫塊患者進行診斷，結果顯示，符合率高達87.5%，說明在老年甲狀腺腫塊患者中彩色多普勒超聲檢查具有重要的臨床價值。

1.3超聲彈性診斷 臨床常規可采用手觸診甲狀腺結節，但當甲狀腺結節較小或位置較深時則容易漏診。而超聲彈性成像能夠更全面、客觀、精準地評價甲狀腺結節，可顯著降低醫師在觸診過程中的漏診率。甲狀腺結節的彈性診斷分級：結節的性狀較軟，變形程度較高，整體圖像表現為綠色，為超聲彈性1級；患者的甲狀腺結節大部分軟硬度適中，部分結節的變形程度較低，在超聲圖像中通常表現為藍綠相見的馬賽克性狀，為超聲彈性2級；患者大部分的甲狀腺結節較硬，同時僅有部分變形，超聲圖像大多數為藍色，為超聲彈性3級；患者的甲狀腺結節表現為實質性硬度，且表現為顯著的不易變形性，超聲圖像表現為全部藍色，為超聲彈性4級；患者的甲狀腺結節以及周邊組織均表現為較高的硬度，變形性較差，且圖像均為顯著的藍色，則為超聲彈性5級[16-17]。在臨床病理治療中，當甲狀腺結節患者的超聲評價為4級及以上時，則甲狀腺結節的惡性程度可達96%以上[18]。但當患者的甲狀腺結節伴有顯著的鈣化及纖維化時，超聲則可在一定程度上對甲狀腺結節患者彈性分級的診斷造成影響[19]。烏蘭等[20]分別采用超聲彈性成像和常規超聲對甲狀腺良、惡性結節進行診斷，結果發現，超聲彈性成像的診斷率顯著高于常規超聲診斷，提示超聲彈性成像技術可更精準獲得結節內的病灶組織硬度信息，并充分地將硬度變化情況展現出來，可作為判斷甲狀腺良、惡性結節的依據。

1.4三維超聲診斷 三維超聲可根據甲狀腺結節的形態學，以血管的形態進行良、惡性結節的診斷。有研究證實，采用三維超聲對甲狀腺結節進行檢查能夠顯著提高良、惡性甲狀腺結節的診斷率，表明三維超聲能夠有效診斷良、惡性甲狀腺結節[21-23]。另有研究提示，采用實時三維超聲及導航系統對甲狀腺結節進行診斷及手術，可精準定位病灶，且可在手術中為醫師提供最佳的手術路徑，將病灶完整切除，同時實時觀察局部，徹底清除病灶，且術后頸部外觀可得到有效改善[24]。陳曉波和鄭倩[25]采用三維超聲檢查對老年甲狀腺結節進行診斷，結果顯示，三維超聲檢查可明確鑒別良、惡性腫瘤。以上研究均證實，三維超聲診斷老年甲狀腺結節不僅操作簡單，而且準確性較高，對臨床具有重要的指導價值。

1.5超聲造影診斷 超聲造影診斷主要是將含有微泡的造影劑通過肘靜脈注射入人體，根據人體軟組織間回聲特性的不同，區分臟器及病變部位。超聲造影微泡作為示蹤劑能夠快速進入血液，而且超聲造影微泡較小，能夠通過微循環，超聲造影微泡可實時分析甲狀腺結節動態灌注情況，同時可觀察到微動、靜脈的變化情況[26-27]。因此，超聲造影可更精準地比較患者的血供以及血管畸形情況。超聲造影檢查可分為增強型和無增強型，而根據超聲增強的程度增強型又可分為均勻性增強、不均勻性增強及環狀增強，其中不均勻性超聲增強常提示惡性甲狀腺結節[28]。張艷等[29]采用超聲造影周邊環狀增強鑒別甲狀腺良、惡性結節，結果顯示，超聲造影周邊環狀增強可有效提高甲狀腺良、惡性結節臨床診斷的準確性。周亮和吳乃安[30]研究發現，超聲造影可有效提高甲狀腺結節診斷的靈敏度和特異度。綜上可知，超聲造影對老年甲狀腺結節具有較高的診斷價值。

1.6介入超聲診斷 介入超聲是在超聲引導下對甲狀腺結節患者的病灶部位進行活檢，屬于有創性檢查。介入超聲費用較高，雖然可以對甲狀腺病變情況進行病理分析，但并不適用于所有甲狀腺結節患者，而且會增加患者的經濟負擔。由于甲狀腺結節患者病理樣本的含血量較多，且血中的細胞又出現廣泛性壞死或退變，會對病理分析結果造成影響，因此對醫護人員的要求較高，需要與病理科醫護人員做好溝通協作，提高甲狀腺結節患者陽性診斷的準確率。莫飛[31]采用超聲介入微創組織病理活檢技術對甲狀腺結節進行診斷，結果顯示，超聲介入微創組織病理活檢技術可有效提高成功穿刺率，且可提高病檢符合率。陳紹光[32]研究顯示，對甲狀腺可疑結節患者采用超聲介入下甲狀腺結節細針穿刺細胞學檢查，診斷的準確率較高，其中對良性結節診斷的準確度為94.7%，對惡性結節診斷的準確度為90.0%。綜上可知，對于診斷不明的老年甲狀腺結節患者，采用介入超聲診斷可有效判斷良、惡性腫瘤，且準確率較高，可在臨床推廣應用。

2 老年甲狀腺結節的CT及磁共振成像診斷

CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為輔助性診斷措施，對良、惡性甲狀腺結節的診斷效能并不優于超聲診斷，同時其診斷費用較高也不適用于甲狀腺結節患者的常規診斷。CT和MRI診斷在臨床中僅作為甲狀腺結節患者手術前的參考[33]。CT和MRI可對患者的甲狀腺及周邊組織(如胸骨后的病變、器官以及壓迫狀況)進行分析，甲狀腺腫瘤患者CT診斷中病灶部位主要表現為低密度且形態不規則的頸部淋巴結轉移[34]。而MRI可詳細分析甲狀腺結節的形態學特征，但對甲狀腺內部發生鈣化的診斷效能略低于CT。楊少民[35]分別采用CT和MRI對甲狀腺結節進行診斷，結果提示，MRI診斷的準確率顯著高于CT，但CT的檢出率則顯著高于MRI，可清楚顯示較小的結節。然而，由于CT和MRI在診斷甲狀腺良、惡性結節時并不優越，價格較高，且無超聲檢查方便，因此并不作為一線影像學檢查方法。

3 老年甲狀腺結節中的核素診斷

核素檢查主要包括放射性免疫學檢查和同位素掃描檢查。同位素掃描檢查在甲狀腺腫塊的鑒別診斷中占有重要地位[36]。相關研究提示，核素可明確鑒別甲狀腺癌，能夠有效鑒別甲狀腺良、惡性結節，且對分化型甲狀腺癌術后殘甲級頸部轉移灶等的診斷具有重要意義[37]。由于甲狀腺具有選擇性攝取、濃聚碘及其同族元素锝的特性，臨床可根據甲狀腺結節患者甲狀腺的病變情況以及甲狀腺結節顯像劑的分布對甲狀腺結節的功能狀態進行評估，將甲狀腺結節分為冷結節、涼結節、溫結節和熱結節4種類型。在流行病學檢查中，99%的熱結節和溫結節可診斷為良性甲狀腺結節，而5%～8%的冷結節、涼結節可診斷為惡性結節[38]。雖然通過對甲狀腺結節患者甲狀腺結節冷熱情況的分析可診斷結節的良、惡性，但目前核素檢查對甲狀腺結節的作用有限，因此不推薦作為一線影像學檢查方法。

4 小 結

隨著醫學技術的不斷進步，影像學檢查技術也在不斷更新與發展。超聲檢查可以對老年甲狀腺結節患者甲狀腺病變的形態、數量等進行分析和鑒別診斷，然而，由于受到超聲波低穿透性的影響，超聲不能有效觀察甲狀腺周圍組織的具體情況。而常規的MRI、CT也僅限于觀察甲狀腺斷層面。核素顯像則側重于研究甲狀腺功能，無法有效辨別甲狀腺的形態。因此，單一的影像學檢查對老年甲狀腺結節患者的診斷目前還存在一定局限性。在臨床操作過程中甲狀腺位于頸部，而頸部及周圍的解剖結構復雜多變，如何多方位、全面地在影像學空間構架中對甲狀腺進行觀察、評估是臨床研究的新方向。在臨床實踐中，應根據老年甲狀腺結節患者的臨床癥狀和病理學報告并結合影像學結果對患者的病情進行綜合評估，以提高診斷、治療的準確性，改善患者的預后。目前國內外學者正在研究更佳的老年甲狀腺結節影像學檢查方法，以及時發現甲狀腺結節的存在，為臨床老年甲狀腺結節患者的治療提供新方案，同時為判斷老年甲狀腺結節患者病情的轉歸提供可靠的依據。