門靜脈壓監測對肝癌合并肝硬化患者術后腹水治療的影響

周亞東，陳先鋒，余 挺，周 勇，王仁龍，楊書恒

(重慶市涪陵中心醫院肝膽外科 408099)

肝癌是國內常見的惡性腫瘤，80%的肝癌患者具有肝硬化的背景[1]。肝切除術仍然是肝癌治療的重要手段[2]。由于肝癌患者合并肝硬化，部分患者伴有門靜脈高壓，導致肝功能受損,合成及儲備功能低下。受手術出血及麻醉等諸多因素影響，術后出現大量腹水為常見并發癥之一，這延長了住院時間。臨床上對于肝硬化處于代償期、肝功能正常的患者，術前不能預測術后腹水的發生。本研究通過術中監測門靜脈壓水平值，判斷代償期肝硬化的嚴重程度，并探討門靜脈壓對術后腹水治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月本院收治的90例肝癌合并肝硬化患者的臨床資料，術前均用瞬時彈性成像儀FibroScan檢測[3-4]，了解患者肝硬化程度。術中所有患者取肝組織送病理檢查及測量門靜脈壓，根據結果設立肝癌無門靜脈高壓組(A組，n=44)，其中男28例，女16例，年齡25～72歲；肝癌合并門靜脈高壓組(B組，n=46)，其中男30例，女16例，年齡22～71歲。A組標準：肝臟大小正常，質地稍硬，少量假小葉，術中切除肝癌前測得門靜脈壓小于18 mm Hg。B組標準：肝臟體積縮小，表面不規則，質地硬，大量假小葉，術中切除肝癌前測得門靜脈壓大于或等于18 mm Hg。A、B兩組術后腹水均采用“保肝+清蛋白(ALB)+利尿”治療。A、B兩組患者術前腫瘤相關因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者經病理檢查證實為肝細胞癌。研究方案經本院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

開腹后手術測壓，分別在肝癌切除前、后，經胃網膜右靜脈插入中心靜脈導管(中國深圳SCW醫療有限公司)，連接PT-01壓力傳感器(中國深圳Antmed公司)，在腋中線與第4肋間交界處同一水平測量門靜脈壓值。術前測量身高、體重，計算體表面積：體表面積(m2)=0.007 1×身高(cm)+0.013 3×體重(kg)-0.197 1[5]。肝體積測定：術前常規64排螺旋CT檢查，并通過計算機輔助測定全肝體積。切除肝體積測量方法：用大量杯裝半杯水，估計水的體積略大于肝體積，將切除的肝置于水中，完全沉沒于水平面以下，增加的水體積作為切除肝體積。殘余肝體積=全肝體積-切除肝體積，標準殘肝體積=殘余肝體積(mL)/體表面積(m2)。

1.3 評估指標

觀察并比較兩組患者肝癌切除時間、肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸血量、未輸血患者例數的差異。觀察并比較兩組術后第3、7天丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)變化。比較兩組術后腹水情況，了解平均每天腹水引流管引流量、平均引流管拔除時間、術后住院時間的差異。

1.4 統計學處理

表1 兩組患者肝切除術前腫瘤相關因素比較

2 結 果

2.1 兩組患者肝癌切除術中情況比較

手術在確保肝癌切除后殘余肝體積足夠的情況下切除肝癌，A組術中肝癌切除時間和肝門阻斷時間小于B組；A組術中出血量、術中輸血量小于B組；A組無輸血患者占比多于B組；A組切除肝體積大于B組，A組標準殘肝體積少于B組，而術前、術后門靜脈壓低于B組；上述項目比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 A、B兩組患者肝癌切除術中相關情況比較

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組術后平均每天腹水引流量、平均引流管拔除時間、術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3天A、B組患者ALT、ALB、TBIL、PT、腹水引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第7天A、B組患者僅ALB、腹水引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 A、B兩組患者肝癌切除術后情況比較

3 討 論

肝癌合并肝硬化患者肝臟儲備及代償能力差，部分患者合并門靜脈高壓，術后易產生大量腹水，甚至頑固性腹水?；颊唛L期大量腹水可致血漿蛋白丟失、電解質紊亂及繼發腹腔內感染，誘發肝功能衰竭。曾有學者將門靜脈內徑大于13 mm、脾靜脈內徑大于9 mm作為診斷肝硬化門靜脈高壓癥的標準[6]。但也有學者認為，肝硬化時門靜脈壓力在代償期是逐漸增高的，門靜脈直徑也會代償性增寬，當門靜脈壓力進入失代償期后，門靜脈壓才開始穩步上升，因此門靜脈及脾靜脈內徑不能準確表述門靜脈高壓的程度[7]。門靜脈壓大于18 mm Hg為門靜脈高壓癥(正常值9.8～18.0 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa)，因此可通過術中監測門靜脈壓評估肝硬化嚴重程度，了解其與術后腹水產生的相關性。

相關文獻提示，肝癌術后腹水的發生機制比較復雜，術后腹水與術中出血量、肝門阻斷時間、肝硬化程度、肝腫瘤大小、門靜脈癌栓、手術前后門靜脈壓程度、患者ALB水平、肝功能等均有關系[8-10]。多項研究表明，肝臟體積與其儲備功能有密切的關系，肝癌切除術后發生腹水、門靜脈壓增高，與術后殘余肝體積大小密切相關。王桂林等[11]觀察了80例肝切除患者，發現標準殘肝體積大小是術后肝衰竭發生的重要因素。標準殘肝體積小于250 mL/m2者術后肝衰竭發生率為38%，而大于250 mL/m2者肝衰竭發生率為0。陳熙等[12]在標準殘肝體積對肝功能儲備的評價研究中分析75例肝癌行肝癌切除術的患者(其中合并肝硬化發生率為78.7%)，認為標準殘肝體積小于416 mL/m2的患者，其術后發生肝功能中、重度不全的風險較大，手術方案需慎重考慮。本研究顯示，對于有代償期肝癌合并肝硬化的患者，在肝癌切除后，標準殘肝體積均大于463 mL/m2。切除肝癌前、后監測門靜脈壓及術后每天腹水引流量發現，肝癌合并門靜脈高壓患者在切除肝臟體積明顯比肝癌無門靜脈高壓患者少很多的情況下，術后門靜脈壓及術后每天腹水引流量卻高于肝癌無門靜脈高壓患者，這與國內劉俊等[13]研究結論相同。分析術后門靜脈壓升高的原因為：手術切除部分肝組織，導致肝臟結構的破壞，肝血竇減少；術中結扎了部分肝內血管及肝外側支血管，導致門靜脈血流入肝阻力增加，出肝血流通路減少；肝癌切除術后，壞死組織促使生物活性介質的釋放等，均可致門靜脈壓升高，出現大量腹水。門靜脈高壓可引起上消化道出血、腹水、肝性腦病，同時也增加肝癌合并肝硬化患者術中出血、肝衰竭的風險。本研究發現，肝癌合并門靜脈高壓患者肝硬化程度比肝癌無門靜脈高壓患者更加嚴重，在切除同等體積肝癌組織的前提下，門靜脈壓升高程度及術中出血量遠遠多于肝癌無門靜脈高壓患者，這與國內學者李四橋等[14]結論基本一致。兩組患者術后每天腹水均為術后第3天明顯增多，術后第7天逐漸減少，但在術后同等時間內，肝癌合并門靜脈高壓患者較肝癌無門靜脈高壓患者每天腹水增加量更多，消退卻更慢?？紤]切除部分肝癌組織，對肝癌合并門靜脈高壓組患者的肝內結構、肝功能、門靜脈壓影響更大所致[15]。腹水消退考慮肝癌切除術后，機體對壞死組織及生物活性介質的清除、重新開放的肝血管及肝血竇、側支血管血流增加等原因促使門靜脈壓減低，腹水消退。另外，隨著肝功能改善，血漿ALB經過補充后恢復，血漿膠體滲透壓恢復正常，也促使腹水逐漸消退。對于部分患者在術后第10天或更長時間內，仍有大量腹水的原因，考慮手術實際切肝量大于術前CT計算切肝量，導致殘肝體積接近安全臨界值，引起肝功能失代償，門靜脈壓遠遠高于術前，ALB在較低水平及TBIL異常，血漿膠體滲透壓持續低下所致。對于這部分患者，筆者在“保肝+ALB+利尿”基礎上，加用特利加壓素治療后，也能較好控制腹水。這與特利加壓素能減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力及腎血管阻力，增加腎小球濾過率及尿量，從而減少腹水量有關[16]。

綜上所述，肝癌合并肝硬化患者在肝癌切除術后產生的大量腹水會影響術后恢復，甚可引起感染、肝衰竭。門靜脈高壓、膠體滲透壓降低均是引起腹水的重要原因，故術前、術中減少引起門靜脈壓增加的因素，保留足夠的殘肝體積，術后糾正低蛋白血癥，維持正常的血漿膠體滲透壓，可以減少術后腹水、降低肝衰竭等并發癥的發生。