結締組織疾病相關性間質性肺病的病理特征分析:基于經支氣管冷凍肺活檢

敖 知,朱旭友,郭述良,李一詩,肖 洋,李 嫻,易祥華△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科 400016;2.同濟大學附屬同濟醫院病理科 200065;3.重慶醫科大學病理教研室 400016)

結締組織疾病相關間質性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease,CTD-ILD)是多種結締組織疾病，如系統性硬化癥(SSc)、多發性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、類風濕關節炎(RA)、干燥綜合征(SS)和系統性紅斑狼瘡(SLE)等引起的不同類型間質性肺病的總稱[1]。由于肺含有豐富的膠原、血管等結締組織，所以肺常常受結締組織疾病侵犯，可與全身疾病同時或先后出現。參照2015年美國胸科協會和歐洲呼吸學會的特發性間質性肺炎(IIPs)的分型標準，CTD-ILD包括非特異性間質性肺炎(NSIP)、普通型間質性肺炎(UIP)、機化性肺炎(OP)、淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)、脫屑性間質性肺炎(DIP)、彌漫性肺泡損傷(DAD)6種類型[2]。

CTD-ILD病情復雜，表現多樣，有賴于臨床-影像-病理(CRP)的綜合診斷模式[3]。過去間質性肺疾病(ILD)由于受肺活檢技術條件的限制，難以完成病理診斷。經支氣管鏡肺活檢一般不能獲取大小和質量合格的組織標本，因此難以提供足夠診斷ILD、尤其是IIPs的組織標本，對IIPs等疾病的診斷不適用。電視胸腔鏡(VATS)/小切口開胸肺活檢能提供足夠大而完整的組織標本進行IIPs等疑難肺疾病的病理診斷，但存在創傷大、并發癥多、費用高等缺陷，難以常規開展。支氣管鏡下經支氣管冷凍肺活檢(TBCB)是1項新近開展的肺活檢技術，目前逐漸應用于雙肺彌漫性病變的組織活檢，在ILD的研究越來越多[4-7]。針對具有結締組織疾病(CTD)背景的ILD，TBCB在組織取材、病理診斷中的應用價值尚不明確。本文納入了23例行TBCB，經CRP確診CTD-ILD的患者，收集了臨床、手術取材和病理資料，進行臨床特征、病理與疾病類型、病理與組織取材方面的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科于2016年1月至2019年5月收治的95例患者中(影像上表現為雙肺彌漫性病變，行經軟硬鏡結合下TBCB)，選取23例經CRP確診為CTD-ILD的患者作為研究對象。CTD診斷根據中華醫學會制訂的風濕病診療指南的標準。納入標準：(1)符合CTD、ILD的診斷標準；(2)高分辨CT(HRCT)顯示雙肺彌漫性磨玻璃影、大片或小片狀實變影、結節影、網格影等；(3)完善TBCB。排除標準：(1)合并其他呼吸系統疾病,如肺結核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部感染、肺血栓塞癥、肺部腫瘤等；(2)因感染、藥物、職業吸入史等其他確切因素導致的肺間質改變；(3)不明原因導致的ILD。

1.2 方法

對23 例CTD-ILD患者的人口學資料(包括性別、年齡、煙草暴露)、臨床表現、自身免疫檢查、手術取材和組織病理學等資料進行回顧性分析。TBCB由重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科完成，手術操作流程參照文獻[6]。TBCB肺組織病理診斷由重慶醫科大學病理教研室和同濟大學附屬同濟醫院病理科共同完成。顯微鏡下對每張切片的肺組織進行診斷能效等級劃分，共為3個等級：取到病變組織，能明確診斷為A級；取到部分病變組織，對診斷有幫助為B級；沒有取到病變組織，對診斷無幫助為C級。A、B級對診斷有價值，為有效組織，C級對診斷無幫助，為無效組織。對CTD疾病類型與ILD病理類型、TBCB取材的標本特征與病理診斷等方面進行分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料

23例患者中，男6例，平均年齡(59.0±8.54)歲；女17例，平均年齡(54.0±9.01)歲。吸煙者3例，全部為男性。有咳嗽癥狀的患者18例(78.3%)，氣促15例(65.2%)。所有患者均行血清自身免疫抗體檢查，抗核抗體(ANA)陽性20例(87.0%)；抗RO-52抗體陽性16例(69.6%)；SSA陽性9例(39.1 %)；類風濕因子(RF)陽性4例(17.4%)；SSB陽性2例(8.7%)；Jo-1陽性6例(26.1%)；抗環瓜氨酸肽抗體(CCP)陽性3例(13.0%)。

2.2 CTD疾病類型與ILD病理類型

CTD疾病類型：6例SS、5例PM/DM，3例抗Jo-1抗體綜合征、4例RA，1例SLE，3例SSc，1例混合性結締組織疾病(MCTD)。病理類型UIP見于RA、SS、PM/DM和SSc，組織學上表現病灶分布不均、纖維母細胞灶形成、膠原沉積和不同程度的淋巴單核細胞浸潤；NSIP見于RA、SLE、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，是CTD-ILD中最常見的病理類型(69.7%)，NSIP的病理特點是病變時相一致，肺泡壁明顯增寬并伴有不同程度淋巴細胞浸潤和纖維化；OP見于RA、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，占CTD-ILD的39.1%，多與NSIP和UIP伴隨出現，表現為肺泡腔內結構疏松、淡染的肉芽組織；LIP見于RA和SS(17.4%)，病理表現特征是肺泡間隔、氣道和血管周圍小而成熟的淋巴細胞浸潤，可見淋巴濾泡形成。1例DAD見于RA，表現為纖維素滲出、Ⅱ型肺泡上皮再生。另外SS表現淋巴管肌瘤病(淋巴管、血管彌漫畸形增生伴間質纖維化)和慢性肺泡出血(血管畸形、肺泡腔內含吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞聚集)各1例，PM/DM和MCTD各1例表現血管畸形，見圖1、2。

2.3 TBCB取材情況與病理診斷

23例患者中有17例經兩位病理科醫生評估后做出明確的CTD-ILD病理診斷，采用“符合結締組織肺損傷”的表述，作為病理確診組；另外6例CTD-ILD病理診斷不明確，采用的是“排除繼發性”“原發或繼發結合臨床”等表述，這6例經多學科綜合診斷(MDD)確診為CTD-ILD，作為病理不確定組。進一步比較分析兩組間平均標本數量、切片組織最大截面面積和有效組織塊百分比的差異。病理確診組的平均標本數為(4.47±0.70)塊，病理不確定組平均標本數(3.83±0.41)塊，兩組差異無統計學意義(P=0.104)。病理確診組的切片組織最大截面積為(12.21±3.54)mm2，病理不確定組(8.23±4.03)mm2，兩組差異無統計學意義(P=0.137)。病理確診組有效組織占83.23%，病理不確定組有效組織占48.62%，兩組間差異有統計學意義(P=0.001)，見圖3。

圖1 不同病理類型在不同類型CTD-ILD中的分布

A:患者女，55歲，診斷“PM”；于右上葉前、后基底段，右下葉前、外基底段行TBCB獲取4塊肺組織，光鏡下顯示有OP，部分區有NSIP樣表現，伴脈管畸形；免疫組織化學：CD34(血管+)，CD31(血管+)，D2-40(脈管+)，CKpan(上皮+)。B：患者女，50歲，診斷“SS”；于左下肺前、外、后基底段行TBCB，光鏡下示LIP，灶性小血管炎，軟骨外膜炎，局部血管畸形；偏光鏡檢：(-)；免疫組織化：CK(上皮+)，CD20(部分+)，CD3(局部+)，LCA(淋巴細胞+)，SMA(肌纖維+)。

圖3 TBCB取材情況與病理診斷的相關性分析

3 討 論

CTD-ILD以中青年女性為主要患病人群，臨床癥狀除累及皮膚、肌肉、關節等肺外結締組織外，肺部癥狀與IIPs類似，以干咳、漸進性呼吸困難為主[3]。本研究中CTD-ILD以女性高發，平均年齡(54.0±9.01)歲。最常見的呼吸系統癥狀為咳嗽，干咳為主，其次為活動后氣促。由于自身抗體檢測對CTD的診斷、分型、預后、評價治療反應性等方面具有重要的臨床應用價值[8]。本文分析了CTD生物標記物的分布特點。其中顯示ANA抗體陽性所占比例最高，見于各種CTD類型，其次為RO-52抗體，多見于SS、PM/DM和SSc。SSA陽性主要分布于SS，對SS診斷有較高特異性。Jo-1陽性見于抗Jo-1抗體綜合征。RF和CCP陽性多見于RA。

CTD-ILD的基本病理特征為肺間質性炎癥和纖維化，ILD病理類型概括起來包括NSIP、UIP、OP、LIP、DIP、DAD 6種[9]。CTD還可以累及肺小血管、細支氣管、胸膜，表現為肺血管炎、彌漫性肺泡出血、閉塞性細支氣管炎等病理改變[10]。繼發于CTD的間質性肺炎與IIPs在病理形態上最顯著的不同是不同間質性肺炎的重疊性，即同一病灶中混合并存多種病理類型[11]，如硬皮病中可同時出現UIP和NSIP樣病變；或NSIP樣病變中出現OP[10]。目前這種重疊現象的發生機制尚不明確。本研究發現CTD-ILD中出現頻率最高的病理類型是NSIP，與文獻報道一致[3]。NSIP可見于RA、SLE、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，疾病分布范圍最廣。其次較常見的病理類型為OP，OP常常伴隨UIP、NSIP或LIP同時存在，是重疊現象的最主要的伴發類型。再者是UIP，UIP病灶分布不均、時相不一致，呈現不同程度的膠原沉積、纖維母細胞灶、慢性炎性細胞浸潤等病理改變。盡管鏡下未見到蜂窩肺改變，HRCT也相應缺乏蜂窩肺的影像表現，仍可以診斷UIP。另外小氣道病變廣泛出現于CTD-ILD中。

經TBCB利用探頭在冷凍過程中的黏附性，將探頭周圍的組織通過暴力撕裂的方式，獲取組織學標本，已被用于診斷ILD[12-13]。本研究采用TBCB通過多點、多次活檢的方式將獲取的肺組織標本進行病理學評估，分為病理確診組和病理不確定組。本研究發現能否獲得確切的病理診斷與TBCB獲取的標本總體數量多少、標本大小無明顯相關性，而與含有效組織的標本數占標本總數的比例密切相關。有效組織即具有ILD特征的病變組織，組織成分上包括肺泡、細支氣管、小葉間隔、血管、淋巴管等間質與實質。組織形態上，一方面是病變分布上的特征性，如在氣道、支氣管、血管、小葉間隔、肺泡壁、氣腔、胸膜等部位的分布特點，另一方面是病變成分上具有特征性，如細胞的數量和成分、淋巴濾泡、纖維母細胞灶、蜂窩肺、肉芽腫、囊性變、血管炎、細支氣管炎等表現。有效病變組織占比高的標本有利于病理診斷，因此合理取材顯得至關重要，這依賴于臨床手術醫師高質量的TBCB活檢技術，需做好以下5個方面：(1)TBCB術前常規完善胸部HRCT；(2)充分評估病灶分布的范圍和部位；(3)選擇病變集中且形態典型的靶部位；(4)由技術嫻熟的醫生完成活檢操作；(5)必要時可采用如超聲引導、電磁導航等技術實現精準定位。

CTD-ILD的臨床、影像及病理表現復雜多樣，需相互結合，綜合評估，其中病理診斷占至關重要的地位。TBCB能更便捷地實施取材，創傷相對較小，組織診斷能效較高，為明確病理診斷提供了很大幫助，在ILD的診斷中具有較高的應用價值[14-15]。為進一步提高病理診斷的確診率，需提高TBCB取材技術從而獲取高診斷能效的檢測標本。本文的不足之處是病例數較少，后期研究會進一步擴增標本量。